感染病学（上海交通大学）阿米巴

阿米巴病〔Amebiasis〕引言阿米巴病病变部位临床表现溶组织阿米巴其他阿米巴肠阿米巴(阿米巴痢疾)肠外阿米巴(阿米巴肝脓肿)阿米巴痢疾概述由溶组织阿米巴引起近端结肠,盲肠是原发病变部位腹痛腹泻,果浆样便继发病变—肝,肺,脑等脏器的脓肿;阿米巴肝脓肿最常见病原学溶组织阿米巴三种形态包囊：有感染性大滋养体：有伪足、有侵袭力小滋养体：肠腔型，可转变为大滋养体病原学(生活史)

囊前

囊后

包囊大滋养体小滋养体吞噬红细胞和组织细胞,二分裂下移到横结肠,停止活动,缩成圆形,分泌囊壁小肠下段虫体自囊壁逸出回盲部肠粘膜皱襞,肠腺隐窝分裂繁殖侵入肠壁组织流行病学传染源 主要为无病症带虫者及病症极轻的病人,持续排出包囊,包囊对外界抵抗力强,污染水和食物,引起传播有明显病症的病人多排出滋养体，在外界环境中迅速死亡,不能成为主要传染源传播途径 主要通过包囊污染饮水、食物人群易感性普遍易感感染后能产生特异性抗体但无保护作用流行特征 世界各地，我国农村高于城市发病机制包囊小肠下端消化(胰蛋白酶消化)小滋养体(寄生于结肠肠腔)大滋养体烧瓶样溃疡烧瓶样溃疡出血、穿孔、局限脓肿或弥漫性腹膜炎免疫免疫力低下时侵入肠壁组织吞噬红细胞及组织细胞发病机制溶组织阿米巴对宿主的侵袭:回盲部触杀机制变形活动粘附(半乳糖特异性粘附素,乙酰氨基葡萄糖胺)酶溶解(蛋白水解酶)细胞毒(肠毒素样活性物质)胞噬发病机制慢性期阿米巴瘤滋养体进入门静脉肝脓肿肺、脑脓肿病理解剖病变在结肠,依此多见于盲肠,升结肠,直肠,乙状结肠,阑尾和回肠末端细小散在浅表孤立小脓肿边缘不整,口小底大的烧瓶样溃疡,基底为粘膜肌层,腔内充满棕黄色坏死物质,内含溶解的细胞碎片,粘液和滋养体,溃疡间粘膜正常溃疡深入,广泛破坏粘膜下层,使大片粘膜坏死脱落,累及肌层和浆膜层时,可并发肠出血和肠穿孔慢性病变,组织破坏与修复并存,肠壁肥厚可呈瘢痕性狭窄,肠息肉和肉芽肿等临床表现无病症型〔原虫携带状态〕 90%以上普通型 起病缓，全身病症轻，无发热腹痛、腹泻、粘液血便〔暗红色果酱样〕,每日10余次,有腥臭呈间歇性腹泻,间歇期大便稀糊或正常盲肠与升结肠部位有轻度压痛大便镜检发现滋养体临床表现爆发型多见于体弱及营养不良者起病急，中毒病症显著，高热、极度衰竭较长时间剧烈肠绞痛、腹泻、水样或血水样便、里急后重、腹部压痛明显、脱水及电解质紊乱易并发肠出血及肠穿孔临床表现慢性型常为普通型未彻底治疗的延续，病程数月甚至数年反复腹泻或与便秘交替出现久病常伴贫血、乏力、消瘦、肝肿大、神经衰弱,排便规律改变或肠道功能紊乱大便镜检发现滋养体或/和包囊烧瓶样溃疡并发症肠内：肠出血:肠粘膜溃疡侵袭肠壁血管肠穿孔:多见于溃疡深及浆膜或爆发型患者.穿孔以慢性经过多见,进行性腹胀,肠鸣音消失及局限性腹膜刺激征.穿孔部位多在盲肠,阑尾和升结肠,有肠粘连时形成局部脓肿或内瘘阑尾炎:与一般阑尾炎病症相似,易发生穿孔或形成脓肿结肠阿米巴瘤:由增生性病变引起,,形成阿米巴瘤,肉芽肿及纤维性狭窄,多见于盲肠,乙状结肠和直肠.并发症肠外：阿米巴滋养体经血液或淋巴至远处肠外器官阿米巴肝脓肿阿米巴肺脓肿阿米巴脑脓肿实验室检查粪便检查确诊依据暗红色果酱样大便,腥臭.粪汁多,含血及粘液镜检可见大量RBC及少量WBC滋养体夏-雷晶体包囊〔慢性病人〕酶靶试验〔高度特异性和敏感性〕检测溶组织素实验室检查血清学检查 抗体〔间接血凝、免疫荧光抗体、ELISA〕阳性率60~80%实验室检查结肠镜检查散在溃疡，边缘整齐,周围有一圈红晕,其间粘膜正常.溃疡边缘涂片及活检可见滋养体诊断要点病症起病缓慢中毒病症轻痢疾样腹泻次数少反复发作粪便中找到病原体结肠镜，血清学诊断性治疗鉴别诊断菌痢肠阿米巴病原体

志贺氏菌

阿米巴流行特征散发或流行散发潜伏期

1-2天

1-2周临床表现起病急

高热中毒症状

腹痛里急后重

大便次数>10次/天

左下腹痛起病慢

较少升高极少

较轻

无

数次/天右下腹痛菌痢肠阿米巴大便

粘液脓血便果酱样

镜检

WBC+++

RBC+巨噬细胞WBC+RBC+++

C-L结晶，阿米巴培养志贺氏菌+阴性血象WBC,NE↑无殊结肠镜充血水肿，溃疡表浅溃疡深切，其间粘膜正常鉴别诊断细菌性痢疾细菌性食物中毒:急性,潜伏期短,致病菌培养阳性血吸虫病:疫水接触史,发热,尾蚴皮炎,肝肿大,腹痛腹泻.粪便稀薄,血白细胞总数与嗜酸性粒细胞增多,慢性者有肝脾肿大,血清特异性抗体阳性肠结核:低热,盗汗,有原发结核病灶存在结肠癌:有排便习惯改变,不规那么发热,大便隐血阳性,结肠镜检和钡灌有助于诊断慢性非特异性溃疡性结肠炎:病原体检查阴性治疗一般治疗隔离、休息、饮食、支持病原治疗组织内杀阿米巴药,对侵入组织的阿米巴滋养体有杀灭作用,如依米丁,氯奎肠内抗阿米巴药,对包囊有杀灭作用,如双碘喹啉,安痢平,二氯尼特硝基咪唑类如甲硝唑,替硝唑,氯硝唑,二甲硝咪唑,对肠内和组织内阿米巴滋养有杀灭作用治疗病原治疗普通型 ：原那么是应用组织内杀阿米巴药加肠内抗阿米巴药,疗程结束后定期粪检连续3个月甲硝唑或替硝唑〔+糠酯酰胺、双碘喹啉〕爆发型 ：甲硝唑静注+广谱抗生素慢性型：延长重复疗程甲硝唑或双碘喹啉无病症携带者：糠酯酰胺、双碘喹啉治疗并发症治疗肠出血肠穿孔:及时补液输血,肠穿孔者尽快手术治疗,抗阿米巴药根底上抗菌药物治疗阿米巴肝脓肿概论肠阿米巴最常见的并发症表现：发热、肝肿大、肝区疼痛半数病人1周~数年前有阿米巴痢疾史发病机制肝脏门静脉肠壁淋巴系统栓塞、溶组织、分裂作用寄生在肠壁的溶组织阿米巴滋养体局部液化性坏死多发性小脓肿相互融合单个大脓肿〔80%肝右叶〕繁殖发病机制脓肿中央:为坏死灶,含红细胞,白细胞,坏死肝组织和夏雷晶体,脓肿有薄壁,壁上附着阿米巴大滋养体.继发感染时脓液呈黄绿色,有臭味,脓肿以外肝组织正常.脓肿溃破引起腹膜炎临床表现病症不规那么发热、盗汗,缓慢起病肝区持续性钝痛：深呼吸、改变体位、夜间加重消化道病症:食欲减退,恶心呕吐,腹痛腹泻放射痛、反响性胸膜炎病症慢性病人表现为衰竭、贫血、消瘦等体征右上腹压痛、肌紧张，肝区叩痛肝肿大，边缘钝，质中，有充实感并发症脓肿穿破急性腹膜炎膈下脓肿右侧胸腔积脓实验室检查血象：白细胞轻度升高，贫血粪便：找病原体，包囊为主，阳性率不高肝功能：轻度受损X光：病侧膈肌抬高，局部隆起，运动受限；左肝脓肿压迫征象超声波：脓肿大小、部位、数量、定位脓肿穿刺：典型棕褐色脓液〔含滋养体〕免疫学：间接荧光抗