外科病人的营养代谢(大本)课件

第十二章外科病人的营养代谢

外科学教研室第十二章三、代谢性酸中毒病人主要临床表现是什么？四、代谢性酸中毒者如何治疗，用什么药纠正？复习思考题：一、人体血清钾的正常值是多少？什么是低血钾？什么是高血钾？二、低血钾病人静脉补钾的注意事项有哪些？三、代谢性酸中毒病人主要临床表现是什么？复习思考题：一、正常血清钾为3.5---5.5mmol/L

二、补钾原则及注意事项：轻者口服；重者静脉补钾静脉补钾时要作到四个不宜1、不宜过早：2、不宜过快：3、不宜过浓：4、不宜过量：一、正常血清钾为3.5---5.5mmol/L

二、补钾原则三、呼吸深而快，伴有酮味口唇颜面潮红神经肌肉表现：重者神志不清或昏迷伴有对称性肌张力减退，腱反射减弱消化系统表现：恶心、腹胀，肠鸣音减弱或消失，肠蠕动减慢

化验改变：PH值正常或；HCO-3PaCO2(代偿性)，尿呈酸性四、碳酸氢纳需要量(mmol)=(HCO3-正常值—HCO3-测得值)×体重(Kg)×0.45%碳酸氢钠每100ml中含HCO3-60mmol

如：测得值为14mmol，体重60Kg，酸中毒计算：(24－14)×60×0.4=240mmol240÷60=4(400ml)三、呼吸深而快，伴有酮味本次授课内容要点：第一节：人体的基本营养代谢一、营养物质的内容二、蛋白质及氨基酸代谢三、能量储备及需要第二节：营养不良原因、诊断、及病理一、外科病人营养不良的原因二、病人营养不良的估价(诊断)三、饥饿、创伤后的代谢变化第三节、外科病人的营养疗法一、胃肠外营养(PN)二、肠内营养法(EN)本次授课内容要点：关于外科病人的营养问题在外科疾病治疗过程中，其营养状况的好坏，直接关系到人体的抗病能力、对麻醉和手术的耐受性，以及术后的康复。外科病人中，有的不能进食或虽能进食，却消化吸收不良，有的呈高代谢或高分解状态。因此，合理补充营养，尤其是对危重病人的营养支持，己成为综合疗法的重要组成部分而包括全胃肠外营养与要素饮食在内的近代营养治疗，目前亦被列为二十世纪后半期临床医学上最重要的成就之一。关于外科病人的营养问题在外科疾病治疗过程中，其营养状况的好坏第一节：人体的基本营养代谢：机体代谢所涉及的方面很广，从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面第一节：人体的基本营养代谢：机体代谢所涉及的方面很广，一、营养物质的内容：(一)、广义的营养物质包括六大营养素：水蛋白质脂类无机盐糖维生素一、营养物质的内容：(一)、广义的营养物质水微量元素---铁、碘、铜、锌、铬等均应适当补充(二)营养物质的需求量：蛋白质---1g/kg/日热量---25kcal/kg或1800kcal(大卡)维生素---C：50—100mg；B1：2mg；B2：3mg；k：3mg/日无机盐：钾、钠、氯、钙、镁等微量元素---铁、碘、铜、锌、铬等均应适当补充(二)营养物二、蛋白质及氨基酸代谢：(一)氨基酸的作用：是蛋白质的基本单位，分为必需氨基酸(EAA)非必需氨基酸(NEAA)氨基酸可剌激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋白质的合成氨基酸是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源二、蛋白质及氨基酸代谢：(一)氨基酸的作用：是蛋白质的基本单(二)、蛋白质的合成：吸收的氨基酸主要用于合成蛋白质，约250g/日合成的蛋白质中主要有：肌肉蛋白：50g；血浆蛋白20g；血红蛋白8g；白细胞20g等。正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为1g/Kg/日相当于氮量0.15g/Kg/日应激状态、创伤时蛋白质需要量明显增加可达1.2—1.5g/Kg/日(约为氮0.2—0.25g/Kg/日)(二)、蛋白质的合成：吸收的氨基酸主要用于合成蛋白质，约25(三)、影响蛋白质代谢的因素：1、促进蛋白质合成的因素有：氨基酸输入的多少胰岛素的作用生长激素的作用2、影响蛋白质分解的因素：胰高糖素、皮质激素、肾上腺素白介素-1及6、肿瘤坏死因子等作用加强均可促进蛋白质的合成上述因素均可刺激蛋白质分解(三)、影响蛋白质代谢的因素：1、促进蛋白质合成的因素有：2三、能量储备及需要：机体的能量储备主要包括：糖原、蛋白质和脂肪糖原：供能仅约900Kcal，只占一日正常需要量的1/2左右蛋白质：体内无储备，均是各器官、组织的组成成分，如若作为能源来消耗(饥饿或应激状态下)必然会使器官功能受损，故不作能源考虑。脂肪：为体内最大的能源库，贮量约为15Kg，饥饿时则脂肪消耗供能三、能量储备及需要：机体的能量储备主要包括：糖原、蛋白质和脂机体能量需要消耗量的计算：基础能量消耗(BEE)(按HB公式计算)男性：BEE(Kcal)=66.5+13.7×W+5×H－6.8×A女性：BEE(Kcal)=655.1+9.56×W+1.85－4.68×AW---体重(Kg)，，H---身高(Cm)，A---年龄(年)举例：男性，40岁，体重为50Kg，身高170Cm，每日基础能量消耗是多少？BEE=66.5+13.7×50+5.0×170－6.8×40=66.5+685+850－272=1601.5(Kcal)机体能量需要消耗量的计算：基础能量消耗(BEE)(按HB公式静息能量消耗(REE)：(应用近代的代谢仪测定)REE值应是BEE的110%，在计算出BEE值后扣去10%，就是病人的实际REE值。简易估计热量需要的方法是：每公斤体重每日25Kcal静息能量消耗(REE)：(应用近代的代谢仪测定)REE值应四、外科病人营养不良的原因：1、禁食或消化吸收障碍2、损伤3、感染4、恶性肿瘤四、外科病人营养不良的原因：1、禁食或消化吸收障碍2、损伤3五、病人营养不良的估价(诊断)病人的营养是否缺乏，营养补充是否适当，要根据有关的人体测量，生化和免疫功能进行综合的判断，估价方法有以下几种：(一)体重下降：低于标准体重20%以下为轻度营养不良低于标准体重20--30%以下为中度营养不良低于标准体重30%以下为重度营养不良五、病人营养不良的估价(诊断)病人的营养是否缺乏，营养补充是正常：男性大于10mm；女性：大于13mm如减至：40—50%为轻度30—39%为中度小于30%为重度营养不良(二)、三头肌皮皱厚度：(为间接测定人体脂肪贮存的方法)正常：男性大于10mm；女性：大于13mm如减至：40—50(三)、内脏蛋白测定：血清转铁蛋白测定：正常为2—2.5g/L1.8—2g/L为轻度1.6—1.8g/L为中度低于1.6g/L为重度营养不良血清白蛋白测定：正常值>35g/L28—34g/L为轻度21—27g/L为中度低于21g/L为重度(三)、内脏蛋白测定：血清转铁蛋白测定：正常为2—2.5g/1000—2000/mm3为轻度900---1119/mm3

为中度低于900/mm3

为重度(四)、周围血液中的淋巴细胞计数：正常为：2000/mm31000—2000/mm3为轻度900---1119/mm(五)、氮平衡试验：通过测定尿中尿素氮含量：出氮量：(精确收集24小时尿液并记量)+2—3g，入氮量：是静脉输入的氨基酸液的含氮量由此可测得病人是处于正氮或负氮平衡状态(五)、氮平衡试验：通过测定尿中尿素氮含量：六、饥饿、创伤后的代谢变化机体在饥饿或创伤的情况下，则受神经—内分泌的调控，可发生一系列病、生理变化，其中包括物质代谢及能量代谢的变化。在营养支持治疗时，则需要适应这些变化。六、饥饿、创伤后的代谢变化机体在饥饿或创伤的情况下，则受(一)、饥饿时的代谢变化：1、内分泌及代谢变化饥饿状态血糖下降胰岛素分泌胰高糖素生长激素儿茶酚胺蛋白分解肝糖异生增加糖生成增加供给机体能量脂肪分解(一)、饥饿时的代谢变化：1、内分泌及代谢变化饥饿状态血糖下2、饥饿时机体组成的改变饥饿状态水分丢失脂肪分解蛋白质分解组织器官重量减轻功能下降严重时可导致死亡2、饥饿时机体组成的改变饥饿状态水分丢失组织器官严重时可(二)、创伤、感染后的代谢变化1、神经—内分泌系统反应创伤因素刺激下丘脑通过神经、内分泌系统交感神经兴奋胰岛素分泌肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素(二)、创伤、感染后的代谢变化1、神经—内分泌系统反应创伤因2、机体代谢变化创伤、感染因素抗利尿激素醛固酮作用水、钠潴留保持血容量相对稳定水、电解质酸碱平衡失调交感神经致高代谢状态机体静息能量消耗增加蛋白质分解增加尿氮排出增多负氮平衡体重下降2、机体代谢变化创伤、感染因素抗利尿激素水、钠保持血容量第二节、外科病人的营养疗法营养支持疗法的一般原则安全有效：补给途径有胃、肠道(口服)胃、肠外(静脉)临床上按具体病情选择营养全面：原则是以热量为主，蛋白质为辅掌握补给时机不断进行调整第二节、外科病人的营养疗法营养支持疗法的一般原则安全有胃肠外营养：(PN)一、适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5—7天者。外科角度常用于：1、营养不良者的术前应用；2、消化道瘘；3、急性坏死性胰腺炎；4、短肠综合征；5、严重感染与脓毒症；6、大面积烧伤；7、肝、肾功能衰竭等胃肠外营养：(PN)一、适应症：外科角度常用于：(一)、葡萄糖液：葡萄糖：来源丰富，价格低，临床最常用，补充100g/24h有显著节省蛋白质的作用缺点是：25%---50%的高渗糖，不能经周围静脉输入机体利用葡萄糖的能力有限，5mg/Kg/min

过量、过快输入时则可引起高血糖，糖尿临床上很少单独使用作为能源供应二、常用的静脉营养液：(肠外营养制剂)(一)、葡萄糖液：葡萄糖：来源丰富，价格低，临床最常用，缺点(二)、脂肪乳剂：脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为：长链甘油三酯(LCT)中链甘油三酯(MCT)10%溶液为等渗液，含热量1Kcal/1ml，可经周围静脉输入单独输注时速度应慢，开始时1ml/min500ml输入需时5---6h(二)、脂肪乳剂：脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为：(三)、复方氨基酸溶液：复方氨基酸有两种剂型：平衡型：溶液含EAA8种，NEAA8—12种，符合正常代谢需要，适用于大多数病人特殊型：溶液含EAA8种，仅含少数非必需氨基酸，适用于特殊的病人，(肾病、危重病人、严重创伤者)(三)、复方氨基酸溶液：复方氨基酸有两种剂型：(四)、无机盐：需补充的电解质有：钾：10%氯化钾钠：10%氯化钠钙：10%葡萄糖酸钙镁：25%硫酸镁(四)、无机盐：需补充的电解质有：(五)、微量元素：(六)、维生素：复方注射液：每支含锌、铜、锰、铁、铬、碘等多种微量元素每支含正常人一日需要量复方制剂：每支含正常人一日各种维生素的需要量(五)、微量元素：(六)、维生素：复方注射液：复方制剂：三、全营养混合液的基本组成全量配方：25%葡萄糖10004180(1000)20%脂肪乳剂2502090(500)10%葡萄糖500836(200)5%糖盐水500418(100)复方氨基酸10009.432507524(1800)9.4部分量配方：25%葡萄糖5002090(500)20%脂肪乳剂2502090(500)5%糖盐水1000836(200)复方氨基酸5004.722505016(1200)4.7mlKJ(Kcal)N(g)三、全营养混合液的基本组成全量配方：25%葡萄糖四、肠外营养的补给途径：(一)、经外周静脉的肠外营养途径：(PPN)适宜于用量小，PN支持不超过二周者(二)、经中心静脉的肠外营养途径：(CPN)

采用上腔静脉插管(经外周静脉至中心静脉的肠外营养途径可经颈内静脉、头静脉、锁骨下静脉插管)适用于长期的肠外营养者四、肠外营养的补给途径：(一)、经外周静脉的肠外营养途径：(五、应用肠外营养的注意事项：1、应用无菌条件下“全合一”混合袋输液2、定期(一般1—2日)测离子、血糖及肝肾功能3、输液速度应恒定，不应突然换用无糖溶液，以防体内胰岛素过多造成低血糖4、深静脉插管只用于输营养液，不能给药、输血、及抽血等5、每日或隔日检查导管和消毒插管处，更换无菌敷料五、应用肠外营养的注意事项：1、应用无菌条件下“全合一”混合六、肠外营养的监测：全身情况：有无脱水、水肿，发热、黄疸等血清电解质、血糖及血气分析：肝功能测定：营养指标测定：体重、淋巴细胞、血清白蛋白、转铁蛋白等六、肠外营养的监测：全身情况：有无脱水、水肿，发热、黄疸等七、肠外营养的并发症：(一)、技术性并发症：1、穿刺性肺损伤，产生气胸；2、穿刺性血管损伤，产生血肿；3、穿刺性神经及胸导管等损伤；4、空气栓塞：可在穿刺置管过程中，液体走空，导管接头脱开时发生；最为严重，可致死亡七、肠外营养的并发症：(一)、技术性并发症：(二)、代谢性并发症：1、补充不足：电解质紊乱；微量元素不足；脂肪酸缺乏；2、糖代谢异常：低或高血糖；肝功能损害3、肠外营养本身：胆结石形成；胆汁瘀积；肠屏障功能下降(二)、代谢性并发症：3、肠外营养本身：(三)、感染性并发症：导管性脓毒症：病因：与置管技术、导管使用及导管护理有关表现：寒战、高热；感染性休克等处理：作液体细菌培养及血培养；去除输液袋及管，更换新液体；观察病情若发热仍不退，应拔除导管并作导管头培养，必要时应用抗菌素。(三)、感染性并发症：导管性脓毒症：肠内营养法：(EN)凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时均应选肠内营养法进行肠内营养法：(EN)凡胃肠道功能正常，或存在部一、肠内营养的适应症：1、胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者2、胃肠道功能不良者(如消化道瘘、短肠综合征等)3、胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者(糖尿病、肝、肾衰