2023年6月16-30日院感质量检查通报内容

2023年6月16-30日院感质量检查通报内容（2023-12）院感管理质量督查通报多重耐药菌多部门联合督查通报手卫生依从性专项调查通报院感病历质量督查通报行政（院感）查房问题通报院感专职人员走进科室感控信息院感办2023-06-30院感管理质量督查通报（一）重点部门质量督查通报督查时间：2023-06-2715:00-16:30督查人员：医用织物周转库房：清洁消毒：清洁消毒记录表提前签字（6月27日-30日）。各区域紫外线灯日常监测记录本无累计时间记录。使用分装的含氯消毒剂，不知浓度、效期；无浓度监测试纸，不知道使用的含氯消毒剂浓度。（二）病区院感质量督查通报督查时间：2023-06-2009:00-09:45督查人员：眼科：治疗准备间的管理：棉签无开启日期。病房管理：布巾使用未做到一床一巾（使用毛巾9条，在院病人22人），科室对一床一巾的使用无监管。组织管理：院感小组活动记录本手卫生质量考评汇总表5月份未记录。督查时间：2023-06-2709:00-11:00督查人员：产三科：医疗废物管理：护士站有一医疗废物垃圾袋未使用专用医废垃圾桶。手卫生管理：提问保洁员手卫生方法不熟悉。消毒隔离：保洁员84消毒液配置不规范（未配备量杯）。中医科：组织管理：院感小组活动记录本，第一季度评价表未评价。5月份医疗组院感培训未记录。未建立实习生培训资料。督查时间:2023-06-2715:00-16:30督查人员：神经内三科：监控小组活动记录本：院感安全生产月活动资料整理不及时。2023年第一季度科室自查总结未见。风险评估管理：上半年风险评估：缺少对风险事件的主要原因分析（德尔菲法）。（三）医疗废物质量督查通报督查时间：2023-06-2009:45-10:30督查人员：张苏影顾瑶李敏韦玲医废暂存点（南区）：紫外线记录本的灯管启用时间记录混乱，存在涂改现象。2023年1月1日更换紫外线灯管时未进行监测强度。医疗废物垃圾袋外未黏贴标识。二、多重耐药菌多部门联合督查通报督查时间：2023-06-2808:30-09:30督查人员：肾内科：医疗废物：使用中医疗垃圾袋无标识。消毒隔离：浸泡体温计的含氯消毒液配置时间为6月25日。病历书写：个案登记表填写不完整。管床医生未及时下达接触隔离医嘱。病程中无记录分析。保留导管的患者血培养应至少采集1套静脉外周血培养，同时尽快采集等量的1套导管血培养，该患者只采集1套导管血培养。提问床位医生多重耐药菌防控要点：回答不完整。要求：如确认MRSA引起的相关血流感染应首选万古霉素治疗。不能满足单间隔离者，床边隔离应选病室内侧床位。康复医学科：医疗废物：患者床旁生活垃圾桶外套医疗垃圾袋。消毒隔离：保洁员对多重耐药菌患者环境物表清洁顺序不了解。体温计未归纳放置，床头桌上治疗盘垫巾有血渍未及时更换。药剂：床位医生未及时复查尿常规及尿沉渣。病室各患者物品摆放均较凌乱，要求整理归纳。三、手卫生依从性专项调查通报（一）手卫生依从性专项调查：调查时间：2023-06-20眼科：（依从率71.4%；正确率80%）护士3人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确3次。实习生2人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确1次。调查时间：2023-06-27神内三科：（依从性91.7%，正确率90.9%）医生2人：手卫生指征4次，执行4次，操作正确4次。护士2人：手卫生指征5次，执行5次，操作正确4次；。实习生1人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确2次。小结：1.本次调查2个科室，调查总人数10人，手卫生指征19次，执行16次，操作正确14次，手卫生依从率为84.2%，正确率87.5%。2.具体人群依从率：医生2人，手卫生指征4次，执行4次，正确4次，依从率100%，正确率100%。护士5人，手卫生指征9次，执行8次，正确7次，依从率88.9%，正确率87.5%。实习生3人，手卫生指征6次，执行4次，操作正确3次，依从率66.7%，正确率75%。三、具体执行情况：接触患者前5次，执行5次，依从率为100%。接触患者后2次，执行2次，依从率为100%。接触患者周围环境后5次，执行2次，依从率为40%。暴露患者体液风险后4次，执行4次，依从率为100%。清洁、无菌操作前3次，执行3次，依从率为100%。四、院感病历质量督查通报抽查时间：2023-06-2714:30-16:00抽查人员：本次随机抽查6月15-25日时间段的病历，共47份。13份填写不完整，占比27%。具体内容如下：神外ICU：抽查7份在院病历，医院感染调查表2份填写不完整。张启红230902656月16日入院，6月17日医嘱应用头孢哌酮钠舒巴坦钠，6月26日医嘱应用布地奈德，使用抗菌药物未勾选；免疫抑制剂、激素未勾选。胡近国230928426月21日入院，既往高血压病史，6月21日医嘱留置胃管、导尿管留置、气管插管、呼吸机辅助呼吸、引流管护理，6月22日医嘱应用头孢哌酮钠舒巴坦钠，慢性疾病未勾选；内镜、胃管未勾选；泌尿道插管未勾选；气管插管未勾选；使用呼吸机未勾选；各种引流未勾选；使用抗菌药物未勾选。眼科：抽查20份在院病历，医院感染调查表6份填写不完整。谢贵实220299106月22日入院，既往糖尿病病史，糖尿病未勾选。沈静220771876月16日入院，既往糖尿病病史，糖尿病未勾选。常桂荣230945806月25日入院，64岁，既往高血压病史，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选。李敬军230944206月25日入院，73岁，≤3岁、≥60岁未勾选。张兆付230895086月15日入院，68岁，≤3岁、≥60岁未勾选。张陈氏230677116月15日入院，76岁，≤3岁、≥60岁未勾选。急诊医学科病区：抽查20份在院病历，医院感染调查表5份填写不完整。陈小芳230941056月24日入院，既往糖尿病病史，糖尿病未勾选。孙解放230939596月24日入院，6月25日医嘱应用磷霉素钠，使用抗菌药物未勾选。连栖颖230935206月23日入院，6月24日医嘱应用磷霉素钠，使用抗菌药物未勾选。柳桂荣230908486月17日入院，6月18日医嘱应用磷霉素钠，使用抗菌药物未勾选。韩杨氏230942036月24日入院，82岁，既往高血压病、冠心病、肺气肿史，6月25日医嘱应用布地奈德，≤3岁、≥60岁未勾选；慢性疾病未勾选；免疫抑制剂、激素未勾选。五、院感专职人员走进科室参加时间：2023-06-2610:00-11:00参加人员：心内二科：主题：院感安全生产月活动之：开展科室检出一例多重耐药菌患者何如处置的演练（科室检出多耐非常少，以练备战）亮点：科室设计详细演练流程，包括多重耐药菌患者定植与感染的鉴别、医生护士诊疗操作注意事项、个人防护、转科、终末消毒等环节。科主任、护士长、监控医生与护士全程参与处置流程演练，监控小组成员对科室院感工作关键点熟知，科室其他人员一并全程观摩演练。演练结束后针对存在问题，再次头脑风暴，制定适合科室实际的处置流程。指导建议：根据演练过程发现问题，进一步优化演练方案，形成符合实际工作的处置流程。针对演练，再培训多重耐药菌接触防护措施，有助于培训效果落实；牢记阻断多重耐药菌传播，主要在于切断传播途径。加强科室保洁人员日常监管，如病房日常清洁消毒、床单元终末处理、医废收集等环节。参加时间：2023-06-2708:00-09:30参加人员：产三科：主题：参加科内院感小组活动亮点：制定会议议程，按照议程逐项进行。科主任、护士长、监控医生、护士及不值班人员全员参与学习讨论。监控医生对多重耐药菌的防控知识进行解读，并引用科内具体案例分析，带领科内成员共同讨论学习，以便掌握更规范的防控措施。护士长与监控护士带领全员共同讨论如何提升手卫生依从性，并提出整改措施。科主任全程参与并对多重耐药菌的防控措施参与讨论、总结。建议与要求：“安全生产月”活动已近尾期，未按照活动计划开展。要求按照计划保质保量进行。监控小组成员加强对科内手卫生依从性及正确性的培训与监管。参加时间：2023-06-2708:00-09:00参加人员：牛克李梦君急救中心：主题：科室院感知识培训与第二季度院感自查工作汇报亮点：监控医生进行6月份多重耐药菌管理与环境清洁消毒。监控护士书面分享科室第二季度院感自查工作，自查内容结合科室实际与院感安全生产月活动。科主任、护士长全程参与，并对科室日常管理工作进行讲评。指导建议：培训课件内容结合科室实际工作进行授课，如救护车转接多重耐药菌患者怎么进行环境清洁消毒。科室自查工作汇报可以图文并茂PPT进行，更能让大家记忆深刻。参加时间:2023-06-2907:00-08:00参加人员：口腔科：主题：口腔科环境卫生学监测存在问题：操作人员对采样流程不熟悉。采样物品准备不齐全，如注射器、棉签、手套等数量配备不足；申请单未提前准备。物表采样方法错误。有规格板，但一次性收集面积不足100㎡即开始留样。采样棉签掰/剪断过程中存在污染风险。工作要求：操作人员再次学习GB15982-2012《医院消毒卫生标准》附件中采样方法。结合六月安全生产月院级专项培训《环境卫生学监测技术》，进一步细化科室空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、口腔用水等的采样流程，比如采样者、助手的具体操作步骤等。做好采样时间、采样项目、采样布点等计划，按需准备相应物资。操作者应全程严格遵循无菌操作规程，及时更换手套、注射器、棉签等。六、6月份行政（院感）查房问题通报神外二科：安全生产月:培训要素不齐全，缺少考核。实习生管理:提问一名实习生医废分类，回答不完整。抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名医生常见病原学送检，只回答出培养，回答不全。神外一科：安全生产月:培训资料整理不及时。实习生管理:提问一名实习生医废分类，不知晓。抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名护士血培养采集时机，不知晓；提问一名医生治疗性送检与医院感染送检，不知晓。肝胆外科：安全生产月:相关培训缺少考核。实习生管理:实习生培训未签到。抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名医生病原学送检率、常见检验项目医生知晓。胃肠外科·肛肠科：安全生产月:培训缺少考核，少医废培训。实习生管理:实习生未签到，一名实习生对医废分类不知晓。抗菌药物治疗前病原学送检:胃肠外科和肛肠科医生各一名，3个病原学送检率不知晓，送检项目：胃肠外科知晓；采血时机，肛肠科医生回答不全。甲乳外科：安全生产月:医废未培训（有现场演示）。实习生管理:提问一名实习生，手卫生知晓。抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名医生病原学送检率、常见检验项目医生知晓。神经内一科：多重耐药菌管理:进行科室检出一例多耐患者处置演练。安全生产月:进行了相关培训，但是培训资料未整理；对医护人员、保洁人员进行医疗废物收集现场示教。实习生管理:提问一名实习生手卫生五个时刻，回答不全。抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名医生病原学送检率、常见检验项目医生知晓。内分泌科一病区：安全生产月:医废培训资料整理不及时。环境清洁消毒培训少考核。实习生管理:提问一名实习生医废分类不知晓；职业暴露处置知晓。抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名医生病原学送检率、常见检验项目医生知晓。肾内风湿免疫科：安全生产月:培训资料个别缺签字。实习生管理:实习生对手卫生、医废、职业暴露知晓。抗菌药物治疗前病原学送检:肾内科医生对3个病原学送检率不知晓。护士对血培养采集时机知晓。消化内科：安全生产月:相关培训少签到与考核；保洁人员培训针对性不强。抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名医生病原学送检率、常见检验项目医生知晓。神内二：安全生产月:未将保洁质量纳入院感日常质量监管范围。实习生管理:有培训，回答不熟练。抗菌药物治疗前病原学送检:提问2名医生对3个病原学送检不知晓，常见项目及采血时机均回答不全；2名护士血标本采集时机，一名回答不全面。妇科：安全生产月：转运箱内一医疗废物未鹅颈式封扎。安全生产月资料未看到（在电脑内）。院级培训课件，科室二级培训资料不完整。保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：提问实习生手卫生、医废内容回答完整。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目回答不完整。提问一名护士血标本采血时机回答不完整。儿一科：多重耐药菌管理：提问一名护士多耐防控核心措施回答正确。安全生产月：安全生产月资料不完整。院级课件，科室未进行二级培训。保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：提问实习生手卫生、医废内容，回答不正确。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生病原学检验项目回答不完整。儿二科：安全生产月：保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：提问实习生七步洗手法步骤回答不完整。内分泌二病区：多重耐药菌管理：提问一名护士多耐防控核心措施回答不完整。安全生产月：保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：提问实习生手卫生、医废内容，回答不正确。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目回答不完整。老年科：安全生产月：保洁工作质量未纳入日常监管范围。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目回答不完整。产一科：安全生产月：保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：提问实习生手卫生、医废内容，回答不正确。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目回答不完整。提问一名护士血标本采血时机回答不完整。产二科：安全生产月：本月未对保洁进行培训。保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：实习生培训内容同护理组，建议制定符合实习生学习内容作为培训资料。产三科：多重耐药菌管理：提问一名护士多耐防控核心措施回答不完整。安全生产月：安全生产月资料不完整。保洁工作质量未纳入日常监管范围。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目回答不完整。产四科：安全生产月：安全生产月、保洁培训资料未看到（在电脑内）。实习生管理：实习生培训资料未看到（在电脑内），提问实习生医废分类不掌握。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名护士血标本采血时机不知晓。产房：多重耐药菌管理：提问一名护士多耐防控核心措施回答不完整。安全生产月：保洁工作质量未纳入日常质量管理记录。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名护士血标本采血时机回答不完整。新生儿：安全生产月：本月未对保洁进行培训。保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：科内对实习生未进行培训。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生病原学送检率回答不完整。中医科：安全生产月：安全生产月活动资料未看到（在电脑内）。保洁无培训内容。实习生管理：科内对实习生未进行培训。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生病原学送检率回答不完整。提问一名护士血标本采血时机回答不完整。感染科：多重耐药菌管理：提问一名护士多耐种类不知晓。安全生产月：安全生产月活动资料未看到（在电脑内）。本月未对保洁进行培训。保洁工作质量未纳入日常监管范围。骨关节：安全生产月：培训要素齐全。安全生产月活动未做到全员知晓。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目回答完整。骨脊柱：安全生产月：医疗废物桶周边的地面有散落的针头。实习生管理：提醒：实习生新转科，加强对手卫生知识的培训，操作过程中注意手卫生的执行情况。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生病原学送检率回答不完整。骨手外·烧伤整形科：多重耐药菌管理：亮点：将多重耐药菌作为晨交班的重点项目。安全生产月：安全生产月的培训资料要素不齐全。保洁工作质量未纳入日常监管范围。鹅颈式捆扎不规范。医废周转箱不清洁。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名护士血培养标本采血时机回答完整。全科医学科：安全生产月：安全生产月的培训资料要素不齐全。实习生管理：提问一名实习生手卫生知识回答完整。提醒:加强对实习生的转科交接环节衔接的管理。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目回答完整。泌尿外科：安全生产月：有针对护工、保洁员专项培训，无效果评价。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目回答较完整。神内三：安全生产月：亮点：建立院感管理安全活动月专项活动提问记录本。有针对保洁员、护工专项培训资料，但提问护工对培训内容不知晓。实习生管理：提问实习生医疗废物分类回答不完整。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名护士血培养标本采血时机回答完整。呼内一：安全生产月：未见保洁员专项培训资料。实习生管理：建议：1.将实习生培训提前至入科时培训。2.可适当增加培训课题。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名护士血培养标本采血时机回答完整。呼内二：安全生产月：医废管理：周转箱内医疗废物垃圾袋鹅颈式捆扎不规范。提问保洁员对培训内容了解不全。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目回答完整。心内一：安全生产月：培训要素不齐全。鹅颈式捆扎规范。抗菌药物治疗前病原学送检：提问2名医生病原学送检率、常见检验项目，其中一名医生回答不完整。心内二：安全生产月：亮点：有针对保洁员制定的评价标准，联合多部门绘制视屏。治疗室内正在使用中的锐器盒无医废标签。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名护士血培养标本采血时机回答完整。耳鼻咽喉科：安全生产月:效果评价单是否考核栏勾选为未考核，考核结果勾选合格。实习生管理：提问一实习生医疗废物分类，仅回答2种。ICU：安全生产月:资料未及时整理。实习生管理：提问一实习生医疗废物分类，不知晓。实习生培训资料未及时整理。口腔科·眼科·疼痛科：安全生产月:未见系列培训资料；无保洁员专项培训。实习生管理：提问2名实习生手卫生、医疗废物分类，不知晓。实习生培训资料未留相关资料。肿瘤放疗科：安全生产月:保洁人员培训要素不齐全，未进行考核。抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名医生三个病原学送检率，回答不完整。实习生管理：未见实习生培训记录。提问一实习生手卫生、医废分类，均未掌握（新入科）。康复科：安全生产月:未见系列培训资料。抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名医生三个病原学送检率，回答不完整。提问一名护士血标本采集时机，回答不完整。血液·肿瘤内科二病区：安全生产月:培训要素不齐全，缺成绩单和效果总结。保洁人员有专项培训，未留相关资料。心胸外科：安全生产月:培训要素不齐全，缺成绩单和效果总结。保洁员、实习生培训资料建议单独整理存放。实习生管