强直性脊柱炎(大偻)诊疗方案

附件1： 专科诊疗方案强直性脊柱炎(大偻)诊疗方案一、定义强直性脊柱炎是一种主要侵犯的全身性慢性症性等多器官。发病年龄多在20-30岁，青年男性多见，男女比例约为5：1。16岁以前发病的强直性脊柱炎者称儿童强直性脊柱炎。强直性“竹节风、“尪痹“骨痹“肾痹”等。1997年中国国家标准《中医病症治法术语》将其归属于“脊痹，德教授将其成大偻。二、诊断（一）疾病诊断1.中关于痹症的型及《实用中医风湿病学》偻的证候特点。凡症见腰骶胯疼痛僵直不舒而沿脊柱由下而上渐及、颈椎(少数可见由上而下)不不为。2.西医诊断标准：参照1984年美国风湿病学会修订的纽约标准。（1）临床标准①腰痛、僵直3个月以上，活动改善，休息无改善。②腰椎额状面和矢状面活动受限。③胸廓活动度低于相应年龄、常人(<5cm)。（2）放射学标准双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3--4级。（3）分级①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准；②可能强直性脊柱炎符合3项临床标准符合放射学标准而不具备任何临床标除外其他原因所关节炎。（二）证候诊断1.肾虚督寒，风寒侵袭证屈行或腻，脉多沉迟或细弱。2.肾虚督热，湿瘀互结证腰骶、脊背、臀酸痛，沉重、，夜间尤甚，晨僵明显，或伴膝、踝等关热疼，脊柱强直变形。发热，口苦，小，大便干黄腻，脉沉滑、或涩。3.肾虚督空，肝肾不足证酸不温，尿频便溏，遗精阳痿。舌质红，苔白，脉沉细。三、检查（一）常规检查六项（经济条件差者可只查HbsAg，心电图，胸部正侧位相，腹部B超等。（二）免疫学检查血沉C反应蛋白补体C3C4免疫球蛋白IgGAMANA+ENA七项等。（三）专项检查HLA-B2往曾查HLA-B27为阴性时查HLA-AB分型但此为自费项目节CT节CT腰椎正侧位相。若腰椎＋股骨骨密度为骨密度低或骨质疏松，需进一步查血BALPCICPCTX，血清骨钙素、降钙素，血iPTH，尿Dpd，尿Ca、尿Cr等。四、中医治疗方案（一）分型治疗---辩证选择口服中药汤剂、中成（制剂）1.肾虚督寒，风寒侵袭证治法：益肾强督，祛寒除湿方药：益肾强督I号方加减狗脊25-40克地0片9-12霜9-12克、骨碎补15-20克、杜仲15-20克、桂枝9-15克、白芍9-15克、知母9-15克独活9-12克羌活9-15克续断15-20克防风9-12克、威灵仙9-15克、川牛膝9-15克、炙山甲6-15克加减寒甚痛重不移者加制川乌3乌3脾9-15克七厘散1/3管随汤药冲服畏寒重并伴脊背冷痛不舒者加炙麻黄3-9姜5-9克节沉痛熟米30-40子6或腰脊坚硬如石者可加透骨草10-15克伸筋草15-30兰0节藤15-30藤15-20藤0藤0克；节沟臀部深处疼痛，或干涩疼痛，邪及肝肺者，加香附9-12克、苏梗9-12克、姜黄9-12克、枳壳9-12克；大便溏稀者可去或减少川术9-12脂9-15关节肿痛兼有积动受限甚者可加茯苓15-30苓15-30克、兰10-15泻0克、车前子（包煎）10-15克。中成药（制剂。2．肾虚督热，湿瘀互结证治法：益肾强督、清热除湿、活血通络。方药：益肾强督II号方加减狗脊20-30克苍术9-12克炒黄柏9-12克牛膝9-15克苡米20-40克忍冬藤20-30克桑枝20-30克络石藤15-30克、白蔻仁6-10克、藿香9-12克、防风9-12克、防己9-12克、萆薢9-12克、泽泻9-15克、桑寄生15-30克、炙山甲6-9克加减后潮热明显者，加青蒿9-12克、炙鳖甲15-30克、银柴胡9-12克、胡黄连6-9克、地骨皮9-12克；咽干、咽痛明显者，加元参9-15克、知母10-15克、板兰根9-15克；关节红肿疼痛、僵硬屈伸不利者加白僵蚕9-12克生石膏20芍10-15克、络石藤20-30克、知母10-15克、炒黄柏6-10克；膝、踝、足跟、足趾及上肢肩、肘等关节疼痛、肿胀，邪痹肢节者，加青风藤15-30克、秦艽15-20克、豨莶草10-15克。中成药（制剂。3．肾虚督空，肝肾不足证治法：滋补肝肾，填精壮督方药：益肾强督III号加减狗脊15-30克、鹿角霜15-25克、仙灵脾15-25克、牛膝25-30克、威灵仙15-20克、没药15-20克、土鳖虫15-20克、补骨脂15-20克、川断15-20克。加减：腰痛，夜间明显，舌质紫暗或有瘀斑者鸡血藤15克、三七10房10晕皮15蒿15皮12、参15克，以滋阴凉血、清热除蒸；遗精阳痿者，苁蓉15克、锁阳12香12仁12克，以行气止痛。中成药（制剂。（二）辨证选择静脉滴注中药液1.兼见瘀血证者可辨证使用注射用川穹血丹参注射液等。2.兼见颈项脊背不舒者，可辨证使用葛根素等。（三）刺灸通督理脊法外治法进行归纳合优化而成的一系列治疗强直性脊柱炎的序贯综合疗法,通过腧穴的作用，促使经络通畅、气血调和，从而达到祛除实际需要在床边分别实施。1．器械准备（1）针灸针：0.3×25毫升标准针灸针（2）火罐-5号通用玻璃火罐（3）医用脱脂棉球，95%酒精（4）火柴或打火机、中号搪瓷盆（5）药酒制备：血竭3克、归10克、红花10克、技10克、甘松15克、田七5克、元胡10克、七叶一枝花15克、苏木15克、鸡血藤30克、乌10克、土鳖虫10克，以50度以上白酒1000毫升浸泡2周以上，过滤后备用。2．治疗场所紫外线消毒的治疗室。3．患者的体位部便于医作为宜。4．选穴及消毒主要选取督脉循穴位及病变脊柱相对应的华佗夹脊穴以75%酒精常规皮肤消毒。（1）督脉循行部位穴位长强：尾骨端下，当尾骨端与肛门连线的中点处；腰阳关：后正中线上，第4腰椎棘突下凹陷中；命门：后正中线上，第2腰椎棘突下凹陷中；悬枢：后正中线上，第1腰椎棘突下凹陷中；脊中：后正中线上，第11胸椎棘突下凹陷中；中枢：后正中线上，第10胸椎棘突下凹陷中；筋缩：后正中线上，第9胸椎棘突下凹陷中；至阳：后正中线上，第7胸椎棘突下凹陷中；灵台：后正中线上，第6胸椎棘突下凹陷中；神道：后正中线上，第5胸椎棘突下凹陷中；身柱：后正中线上，第3胸椎棘突下凹陷中；陶道：后正中线上，第1胸椎棘突下凹陷中；大椎：后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中。（2）华佗夹脊穴：第一胸椎旁的夹脊穴到第五腰椎旁的夹脊穴，正中线旁开0.5寸，一侧17个穴，左右共34穴。5．治疗步骤第一天：推拿按摩牵引、拔罐；第二天：火灸；第三天：针刺。按照操作次序推拿按摩牵引→拔罐→火灸→针刺三天治疗结束后为1次。6．技术操作方法（1）针刺方法术者取长强、腰阳关、命门、中、中枢、筋缩、至阳、灵台、神道、身道、大椎穴及病变脊柱相对应的华佗夹。穴位常规消毒后进针（斜刺针尖向上与骶骨平行刺入0.5～1寸）；腰阳关、命门、悬枢（直刺0.5～1寸）；脊中、中枢、筋缩、至阳、灵台、神道、身柱、陶道、大（斜刺0.5～1；华佗夹脊穴（直刺0.3～0.5命门、腰阳关用补法，华佗夹脊穴用泻法,其它诸穴用平补平泻法，留针20分钟，中间行针1次。（2）火灸方法患者俯卧于按摩床上，充分暴露背部。在背部正中部位湿敷一条消毒长毛巾术者将药酒30毫升左右置于搪瓷盆内点火使燃，一手持夹有消毒纱布止血钳蘸酒液迅速拍向所选定的穴区或阿是穴（多为疼痛麻木处），一触即离。当棉球离开皮肤的一瞬间，用另一手掌急速将闪出的火苗扑打在患面并微加按压，两手有节奏地配合，顺着一个方向移动，反复数遍，直到患部温热微烫手为止。操作时应轻重适宜，轻而不浮，重而不滞；术者蘸药酒即应迅速移动点灼，才不至火聚一处，免烧伤患者。每次每一部位可施灸10～15分钟。（3）通督理脊（推拿按摩牵引）方法患者俯卧于按摩床上充分暴露背部术者通过摩捏、间约30分钟。后施行理脊法：采用背颤抖法、腰部拔伸法等脊柱活动受限明显正脊椎畸形，增加腰椎活动度。同时对、髋关节活动受限的病人施以牵引达到疏通阻滞之松解粘连的软组织，使局部气血通畅，进而防止AS患者钙化与骨化的发生。①倒背颤抖法：患者的肘弯部屈膝弯腰挺臀反背起使其双足离地，做小幅度的上下抖动以使其完全放松然后做一突发的快速的伸膝屈髋挺臀抖动动作。此法可连续操作2～3次。②腰部拔伸法：让力。（4）拔火罐、留罐通督理脊法进行完后沿脊柱两侧旁开1.5寸脊排罐，排满为宜，留罐1015分钟。7.治疗时间及疗程所有操作方法隔2日进行1次10次为一疗程。一疗程结束后休息4天开始第二疗程治疗，每位患者治疗两个疗程。8.注意事项（1）一般注意事项①加强训练以提高临床操作技能如生人畏惧者不要轻易使火灸疗法；②治疗过程中医致观察患者皮肤及患者的反应出滞对方案及时处理；禁反复折腾；表情，以患者忍受为度，尽量使患者有舒服感；⑤术前注意针具的严格消毒做到一人一套针具尽免交叉感染；避免滞针或断针现象发生；（2）关键技术操作注意事项①拔罐：在拔火罐前，应该先将罐洗净擦干，再让病人舒适地躺好或坐好，露出要拔罐的部位，然后点火入罐。点火时一般用一只手持罐，另一只手拿已点着火的探子，操作要迅速，将着火的探子在罐中晃上几晃后撤出，将罐迅速放在要治疗的部位；火还在燃烧时就要将罐口捂紧在患处，不能等火熄，否则太松，不利于吸出毒气，要有罐口紧紧吸在身上的感觉才好。一般拔10～15分钟就可将罐取下取时不要强行扯罐不要硬拉和转动动作要领是一手将罐向一面倾斜另一手按压皮肤，使空气经缝隙进入罐内，罐子自然就会与皮肤脱开。②火灸：术者将药酒30毫升左右置于搪瓷盆内，点火使燃，一手持夹有消毒纱布止血钳蘸酒液迅速拍向所选定的穴区或阿是穴（多为疼痛麻木处），一触即离。当棉球离开皮肤的一瞬间，用另一手掌急速将闪出的火苗扑打在患面并微加按压，两手有节奏地配合，顺着一个方向移动，反复数遍，直到患部温热微烫手为止，如此反复进行。操作时应轻重适宜，轻而不浮，重而不滞，尽量避免医源性损伤；术者蘸药酒即应迅速移动点灼，才不至火聚一处，免烧伤患者。③通督理脊：按摩手法宜由轻到重、由上到下，以患者忍受为度；使用倒背颤抖法、腰部拔伸法等手法时尽量一次完成，中的即止，严禁反复折腾，同时应注意控制力度，不可过大，频率不宜过快。（四）电子微创针镜疗法1．理论基础强直性脊柱炎属祖国医学痹证范畴临床表现为关节肌筋的疼痛肿胀、功能受限等，其病因、病机归结于中医学的经筋功能异常。《灵枢·刺节真邪》曰“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。明确提出了“横络”和“解结”的概念。“解结”即是解除“横络”等节点对经脉、关节的痹阻和卡压，是“经筋理论”治疗痹证的重要治则；《灵枢·九针十二原》提到“长针者，锋利身薄，可以取深邪远痹大针者尖如梃其锋微员以泻机关之水也”。“微创针镜”正是基于中医的“横络解结法”治疗风湿病理论并结合内窥镜技术产生的，实现了经筋理论的临床应用“针镜”实现了对关节内“横络”的“解结”，是现代技术条件下的“大针解结”疗法。2.技术优点（1）微创操作，操作通道及镜头直径小，最小可至1mm，便于小关节内进行操作；开口少：≤2个，可在一个切口内完成通常三个切口的操作切口小＜0.5cm术中损伤小剥离疏导、灌洗；术后功能恢复快：＜48h。（2）可视操作与小针刀或毫针的盲法治疗不同微创针镜诊疗技术利用影像设备将复杂危险的盲式疗法变为简单安全可视操作，治疗靶点更加精确；其治疗部位深入，剥离和疏通彻底也是小针刀和毫针治疗无法比拟的。（3）简便易行微创针镜治疗技术对手术室环境要求相对较低可以在门诊手术室或住院部区内手术室开展。采取局部浸润麻醉，不需配专门麻醉师，减少工作流程，1-2人即可完成；专利通道设计，在一个通道内可以做检查、灌洗、注射、置入、消融等多项操作，将复杂操作简单化；操作程式化、简单化。3.适应症电子针镜技术有两大用途一是检查诊断作用通过检查明确诊断了解关节病损范围和功能状况以便进一步确定治疗方案；二是微创治疗作用。该技术的具体适应症为：（1）诊断明确---符合强直性脊柱炎的中西医疾病诊断标准；（2）年龄12-60岁；（3）病程6个月以上；（4）髋关节出现关节纤维性强直，常规药物治疗疗效不佳。4.禁忌证（1）局部感染：电子针镜入路有可能导致感染波及关节；（2）关节活动明显受限：严重的关节骨性僵直，关节腔狭窄，无法进行检查；（3）凝血机制异常、严重高血压和心脏病患者。5.技术操作步骤（1）操作要点①首先是进行微创扩张松解术通过微型刀械剥离松解局部粘连及挛缩结缔组织；②第二是进行微创针镜治疗持续药物灌洗直视条件下的松解和剥离、各类缓释剂的置入。（2）髋关节腔清理术操作步骤①患者体位：患者取平卧位或侧卧位，暴露手术部位；②消毒麻醉：常规碘伏消毒局部皮肤、铺无菌洞巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉；③治疗步骤取髂前上棘和耻骨联合连线的中点外侧和远端的1cm处为手术第一入路，用手术刀切开定点处皮肤，用直刀开通通路，进入电子针镜，连接液体管，灌注生理盐水60～100ml；然后取股骨大转子外侧上方为手术第二入路，切一小口，插入拨针进入关节腔，进行充分剥离增生纤维；如有滑膜增生，插入刨削器，将滑膜切除，排尽冲洗液；取出关节镜及拨针，缝合切口，无菌纱布加压包扎。④术后处理：抗生素静点3天，预防感染。术后即可进行主、被动活动，同时进行3-5天髋关节皮牵引，每次牵引20分钟。术后7天拆线。（五）护理1．常规护理（1）情志调护：①言语开导法：针对患者的病情及其心理状态、情感障碍等，采取言语交谈方式进行说理疏导以消除心理障碍纠正其不良情感和悲观情绪语言交谈不仅是沟通人与人之间情感的主要媒介了解和掌者心理情感活动及其病变情况的基本途径更是应用言疾病发展的后果与危害性劝说病人纠正不良生活习惯消除其疑虑恐惧悲观等有碍康复的情绪同时指导患者合理选择有前边于康复的心身调摄方法使之心悦诚服才有为满意的心理治疗效应。②意示疗法：也称“暗示疗法，主要由医护工作者进行心理诱导或借助于周围情景如背景音乐病房内的合理化布置等给予病人某种暗示并由此产生积极的治疗作用同时护理人员应以坚定的神态和充满自信的口吻鼓励患者积极配合治疗通过对其病情的分析或请已经的病人来现身说法或将一些精心设计的对话情景让病人无意之中看到和听到，以其治疗信心等。（2）生活调护：肾虚督寒患者嘱注意保暖，并尽量选择向阳的居室居住，保持室内干燥、温暖、空气新鲜，温水洗手、洗脚，避免衣物潮湿，戒烟酒。对于有髋关节病变患者，在无负重的情况下进行肢体活动，病变严重者应进行腋拐行走。对于病情较重的卧床患者，应由护理人员协助患者床上进食、床上浴，床上大小便，并保持患者身体清洁、经常帮助患者翻身，防止褥疮及坠积性肺炎的发生。（3）饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，冬天还可多进些温补性的食物，如牛羊肉、骨头汤等。此外本病易造成骨量丢失导致骨质疏松，应多进含钙质高的食物，如虾皮、酥鱼，奶制品等。2.辨证施护（1）肾虚督寒，风寒侵袭证①一般护理：治疗与护理均宜祛风、散寒、除湿。汤药宜趁热服用，可加少许黄酒以温通经络。病房要保暖、向阳。适时增减衣被，注意防寒保暖，避免着凉。②饮食护理：饮食宜用温热之品，汤菜中可加姜、胡椒等以温通经络、助热散寒止痛。忌食生冷瓜果。③特色治疗护理：局部用温热疗法：炙法、蒸法、热敷、拔火罐、坎离砂热慰及理疗。针刺肾俞、大肠俞、腰阳关及局部穴位。脉冲电针疗法取风府穴太溪等电针强度要以患者中等耐受量，20.30分钟/次，隔日治疗!1次，10天为一个疗程，每次疗程间歇休息7天。（2）肾虚督热，湿瘀互结证①一般护理：此证宜以清热为主，服清热解毒、利温活络药。中草药汤剂宜偏凉服，注意服药后反应。②饮食护理：饮食宜高营养、高维生素、清淡可口，易于消化。忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物。发热重者，可给半流质，采取舒适卧位，以减轻疼痛。③特色治疗护理针刺可取大椎曲池加局部穴位以清热通络。（3）肾虚督空，肝肾不足证①一般护理：治疗与护理均宜补益肝肾、通经活络。让患者住在温暖、通风、向阳的干燥房间，衣被要经常曝晒，阴雨天要提高室温，鼓励患者加强功能锻炼。保持生理姿势，站立时尽量挺身，收腹或两手叉腰、避免伛偻驼背姿势。坐时尽量挺直腰板，卧硬板床，忌用高枕。②饮食护理：饮食宜用补气、养血通络之品：黑木耳炖鸡、黄精炖鸡、韭菜炒肉丝、猪腰煮杜仲等，忌食厚味、辛辣刺激性食物。③特色治疗护理：局部热敷可减轻症状，配合针灸、局部薰蒸治疗可提高疗效。3.康复指导（1）功法锻炼功法1：仰卧双脚并扰，脚尖向上，双手自然放在身体两侧，调抱着呼吸约3分钟，然后先吸气，用意念将气送入下丹田，同时腰部、臀部向上拱起，将劲力集中在腰和肩背部，呼气时腰、臀部落下，如此反复数息10次；功法2：双腿并步站立（脚尖脚跟内侧并齐），双手叉腰，以腰为运动点向左、向后、向右，向前转动50次，再反向转动50次；功法3：双手叉腰，向后退走10分钟以上功法，动作比较和缓，活动度不大。加大活动量的功法可选择易盘经、五禽戏、鹤翔桩或太极拳等。（2）常姿势训练站立：头保持中位，下凳微收，肓下耸不垂自然放松