环境及理化因素损伤-淹溺

第十一章环境及理化因素损伤急诊与灾难医学环境及理化因素损伤人类在自然环境、生活环境和生产环境中，可能接触到许多对人体有害的因素，包括物理、化学和生物的致损伤因素。环境及理化因素损伤是急诊临床的常见病、多发病。环境及理化因素损伤所涉及的病谱较广，所致疾病的病情危急，且可能为多因素、群体伤害。因此要求施救者必须熟练掌握相关的急救知识，对病情作出快速反应、准确判断和有效救治。本章简要介绍临床上常见环境及理化因素损伤。主要教学内容

临床特点1

生命评估2

急救处理3

第一节淹溺

第十一章环境及理化因素损伤淹溺（drowning）常称为溺水，是一种淹没或沉浸在液性介质中并导致呼吸损伤的过程。由于罹难者淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息、缺氧、二氧化碳潴留，并处于临床死亡状态，进而导致死亡。从水中救起后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者，称为近淹溺（neardrowning）。全球每年发生淹溺超过50万例，淹溺是引起儿童与青少年心脏骤停的主要原因。在我国淹溺是人群意外伤害致死的第3位死因，0~14岁年龄组为第1位死因。通常将因淹溺而死亡称为溺死（drowned），用以下两种术语来对比描述淹溺导致窒息的机制：液体吸入肺所致称为湿性淹溺（wetdrowning），占淹溺患者的90%；因喉痉挛所致无（或很少）液体吸入肺，称为干性淹溺（drydrowning），占淹溺患者的10%。发生淹溺的液性介质以海水（saltwater）和淡水（freshwater）最常见。淡水属低渗液，海水属高渗液。一、临床表现（一）一般表现患者的许多症状和体征只发生在淹溺现场。临床表现的严重程度根据淹溺时间和淹溺后送院时间的不同而临床表现各异。缺氧是淹溺患者共同的和最重要的表现。当人淹没于粪坑、污水池和化学物贮存池等液体时，除淹溺的窒息外，还会伴有相应的皮肤、黏膜损伤和全身中毒。在淹溺过程中罹难者有可能得到救援，但如果无有效的复苏，由于组织缺氧将导致心跳呼吸骤停和多器官功能障碍。一、临床表现淹溺的病理生理主要表现为缺氧窒息所致的心搏、呼吸骤停，严重缺氧引起脑、心、肺等重要脏器损害及复苏后的再灌注损伤；多伴有酶谱升高及脏器损害表现。如为淡水淹溺，低渗水可从肺泡渗入血管中引起血液稀释，血容量增加和溶血，血钾增高，使钠、氮化物及血浆蛋白下降，可使心脏骤停。如为海水淹溺则高渗海水可通过肺泡将水吸出，引起血液浓缩及血容量减少，电解质扩散到肺毛细血管内导致血钾及钠增高，肺水肿。一、临床表现淹溺引起全身缺氧可导致脑水肿，肺部进入污水可发生肺部感染。在病程演变过程中可发生呼吸急速，低氧血症、播散性血管内凝血、急性肾功能衰竭等合并症。此外还有化学物引起的中毒作用。患者常表现窒息、昏迷及意识不清，呼吸、心跳微弱或停止。一般表现有颜面、指端发绀，面部肿胀，双眼结膜充血，口鼻充满泡沫或杂质，肺部听诊可闻及干性及细湿啰音，四肢冰冷，腹部鼓胀，寒战。溺入海水者有口渴感，可伴有头、颈部损伤。常表现为不同程度的低体温。一、临床表现（二）、各系统表现1．神经系统

：头痛、烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷、肌张力增加、视觉障碍、牙关紧闭。2．循环系统：脉搏细弱或不能触及，心音微弱或消失，血压不稳、心律失常、心室颤动或心室静止。3．

呼吸系统：剧烈呛咳、胸痛、血性泡沫状痰，两肺可闻及干湿啰音，偶有喘鸣音，呼吸困难，呼吸表浅、急促或静止。4．消化系统

：吞入大量水呈胃扩张，复苏时及复苏后有呕吐。5．泌尿系统

：尿液可呈桔红色，可出现少尿和无尿。淡水溺水者复苏后的短期内还可出现迟发型肺水肿及凝血障碍。一、临床表现（三）、实验室及特殊检查可有白细胞总数和中性粒细胞增高，尿蛋白阳性。吸入淡水较多时，可出现低钠、低氯、低蛋白血症及溶血。吸入海水较多时，可出现短暂性血液浓缩，高钠血症或高氯血症。淹溺肺的首次X、CT表现呈多种征象并存，其中肺纹理增粗很常见，典型表现有局限性分布的斑片状影，广泛分布的棉絮状影，主要分布于两肺下叶，肺水肿及肺不张可同时存在。住院12~24小时吸收好转或发展恶化。约有20%病例胸片无异常发现。疑有颈椎损伤时，应进行颈椎X线检查。淹溺肺CT一、临床表现心电监测可表现为窦性心动过速、ST段和T波改变、室性心律失常、心脏阻滞。动脉血气分析约75%病例有明显混合性酸中毒，几乎所有患者都有不同程度的低氧血症。可出现急性肾功能衰竭和DIC等。二、生命指征评估1.评估淹溺持续时间以及开始施救时间。2.观察意识、呼吸、脉搏、心率及节律、皮肤色泽，评估缺氧、窒息的严重程度。3.及时判断心脏停搏，并观察复苏效果。4.判断是否存在低体温。

三、诊断与鉴别诊断

根据淹溺的病史和临床表现，即可诊断。但须鉴别继发于其他疾病的淹溺，要通过详细了解既往史和检查资料作出判断。

四、急救处理

（一）现场急救1．淹溺复苏

缺氧时间和程度是决定淹溺预后最重要的因素。最重要的紧急治疗是尽快对淹溺者进行通气和供氧。要尽可能迅速将淹溺者安全地从水中救出。一旦从水中救出，立即清除口鼻内水、泥沙污物及分泌物，保持呼吸道通畅，对无反应和无呼吸的淹溺者应立即进行心肺复苏（CPR），特别是呼吸支持（参考第十五章章第三节“特殊情况下的心肺复苏”）。

四、急救处理

2．倒水方法

现场常用的倒水（控水）动作有：将患者腹部置于施救者屈膝的大腿上，头部下垂，施救者平压患者背部，将呼吸道和胃内的水倒出；或由施救者抱起患者的腰腹部，使背部朝上，头部下垂予以倒水。

四、急救处理（二）急诊处理经现场抢救的淹溺患者应及时送至医院给予进一步的评估和监护，采取综合措施支持循环呼吸功能。1.机械通气2.补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡3.防治急性肺损伤4.防治脑缺氧损伤、控制抽搐5.防治低体温6.对症治疗

四、急救处理

1.机械通气

对意识不清、呼吸急促、全身发绀、咳粉红色泡沫痰、血压下降及血氧饱和度<85%，并有酸碱失衡、电解质紊乱的患者应进行气管插管，并进行人工机械通气。原则是尽可能维持合适氧供及尽可能低的气道压。当患者意识清楚、呼吸恢复、循环稳定、血气分析正常、胸部X线好转后再考虑撤机。早期进行合理有效的机械通气是淹溺救治的关键，在进行机械通气时，要加强气道管理，勤翻身、拍背及吸除气道分泌物，必要时可用支气管镜进行气道吸引灌洗，另外可给予镇静剂或肌松药，降低气道压力，减少气压伤的发生。

四、急救处理

2.补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡

淡水淹溺时，因血液稀释，应适当限制入水量，并适当补充氯化钠溶液、浓缩血浆和白蛋白；海水淹溺时，由于大量体液渗入肺组织，血容量偏低，需及时补充液体，可用葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐、血浆，严格控制氯化钠溶液；注意纠正高钾血症及酸中毒。

四、急救处理

3.防治急性肺损伤

早期、短程、足量应用糖皮质激素是防治淹溺后急性肺损伤的根本。淹溺产生的炎性反应，即使患者迅速复苏，肺损伤过程仍要持续发展，出现透明膜形成，急性炎性渗出，广泛的肺水肿，严重时发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肾上腺皮质激素具有降低肺毛细血管通透性，减少渗出，并可刺激肺泡Ⅰ型细胞产生表面活性物质，有助于稳定肺泡功能，同时作用于肺损伤的多个环节，减轻炎性反应等作用。

四、急救处理

4.防治脑缺氧损伤、控制抽搐

及早有效的脑复苏是影响患者预后的重要因素。患者淹溺后存在不同程度的缺氧性脑损害，尤其是发生呼吸衰竭的患者，因此，改善通气，维持血液中二氧化碳处于正常水平，降低颅内压是非常重要的。根据病情不同应用甘露醇、甘油果糖、白蛋白及速尿等治疗减轻脑水肿，降低脑组织的损