脑梗死急性期阴性磁共振弥散加权成像相关因素的回顾性分析

脑梗死急性期阴性磁共振弥散加权成像相关因素的回顾性分析

上海市同济大学附属东方医院神经内科脑卒中中心左联

徐霞红

张玥

李颖

段茜

郝俊杰

李刚**

研究背景头颅磁共振弥散加权成像（DWI）是早期确诊急性脑梗死的可靠方法（A级），可用于指导溶栓治疗已有部分急性脑梗死病例DWI假阴性的报道Neurology.2010Jul13;75(2):177-185.Evidence-basedguideline:TheroleofdiffusionandperfusionMRIforthediagnosisofacuteischemicstroke:reportoftheTherapeuticsandTechnologyAssessmentSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Rosso等回顾性比较3.0T及1.5T检查发病＜6小时内的前循环梗死患者的影像学结果，发现1.5T的敏感性、特异性及准确度均高于3.0T本研究的出发点在于了解在同一磁场强度的情况下，不同的临床因素对脑梗死急性期DWI的结果有无影响。Neurology,2010,74(24):1946-1953.Diffusion-weightedMRIinacutestrokewithinthefirst6hours:1.5or3.0Tesla?研究背景研究方法回顾性分析住院患者349例年龄>18岁符合脑梗死诊断标准排除MR禁忌症研究对象按首次检查DWI是否有阳性发现分为阳性组及阴性组研究方法年龄

性别

入院首次血压既往病史：高血压史、糖尿病史、心房颤动史、吸烟史、卒中史实验室检查：首次空腹血糖、糖化血红蛋白、HB、LDL、同型半胱氨酸首次头颅MR检查距发病时间入院及2周时NIHSS评分

OCSP分型

评估项目研究方法Philips3.0TDWIb值1000成像矩阵256×256，扫描野（FOV）=230mm×230mm，层厚6mm，间隔1mm

影像学检查T1WT2WDWIFLAIRMRATR重复时间126ms3423ms1370ms11000ms25msTE回波时间2.3ms80ms57ms120ms3.5ms成像时间29.3s37.6s16.4s1min39s3min12sTI反转时间2800ms检查参数研究方法计量资料采用t检验或Mann-WhitneyU检验。以首次DWI出现阳性病灶为因变量，相关因素为协变量进行多因素Logistic回归分析P<0.05为差异有统计学意义统计学处理SPSS17.0结果DWI阴性DWI阳性组性别（男）15201年龄66.97±12.9268.26±11.80高血压史（有）26225糖尿病史（有）798吸烟史（有）8140心房纤颤史（有）224卒中史（有）674首次血压SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg22246首次头颅磁共振DWI阴性的患者33例（占9.46%），阳性的患者316例表1首次头颅DWI阳性组及阴性组各相关因素的比较DWI阴性组DWI阳性组首次空腹血清血糖（mmol/L）

5.71±1.536.44±2.19糖化血红蛋白（%）6.20±1.036.66±1.69低密度脂蛋白（mmol/L）3.44±0.743.21±1.02同型半胱氨酸（umol/L）13.21±8.1312.39±6.53首次血红蛋白（g/L）133.42±15.05131.72±17.53入院NIHSS评分2.82±3.063.74±3.70首次头颅MR距发病时间（天）3.28±2.693.37±1.93OCSP分型（例）完全前循环TA部分前循环PA腔隙性L后循环P111714336213091表1(续)首次头颅DWI阳性组及阴性组各相关因素的比较结果结果DWI阴性组DWI阳性组P值入院NIHSS评分2.82±3.063.74±3.700.1682周NIHSS评分0～11（中位数1）0～17（中位数2）0.000*入院NIHSS评分与2周NIHSS差值0～15（中位数1）-14△～14（中位数0）0.013*表3头颅DWI阳性组及阴性组患者的入院时及2周时神经功能缺损比较结果结果1周后复查头颅MR，DWI阴性组中有5例患者发现病灶（15.2%）：3例为同时出现DWI及FLAIR上异常病灶，2例仅在FLAIR发现异常病灶。讨论急性脑梗死的病理生理机制如下：脑组织的脑血流量下降至正常的30%时出现电衰竭，此时神经细胞丧失部分功能，但形态学并无明显改变，如脑血流量恢复正常，则神经细胞功能可恢复，头颅核磁共振无异常发现；反之，如脑血流量进一步下降至正常的15～20%时，引起细胞膜上的Na+-K+-ATP酶泵功能障碍，导致细胞内外离子平衡紊乱，出现细胞毒性水肿，细胞内扩散减弱，DWI呈现高信号，此时常规T1W、T2W及FLAIR成像均不能显示异常。讨论本研究发现入院首次空腹血糖≥7.0mmol/L为首次头颅DWI呈现阳性病灶的独立影响因素（P=0.0268）入院血糖增高的患者可能为既往存在糖尿病史，也可能为应激引起血糖增高。临床及动物试验均证实首次血糖增高会导致细胞膜Na+-K+-ATP酶破坏，血脑屏障通透性增加，从而使梗死灶扩大，水肿增加讨论入院血压≥140/90mmHg是头颅DWI呈现阳性结果的独立影响因素。无论急性脑梗死患者既往是否存在高血压史，入院时血压增高是很常见的临床症状，多为应激所致，可保证缺血性脑组织的灌注。高血压可以增加脑内毒毛旋花子苷G类似物，从而抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性。讨论根据首次DWI阴性组复查头颅MR的结果，可以分为两类：一类患者为脑梗死病灶显影延迟，复查头颅MR可见DWI或FLAIR异常信号。首次头颅MR检查距发病时间>1d的患者更容易出现DWI阳性病灶(P=0.013)。脑梗死急性期首次DWI检查阴性结果与检查距发病的时间确实是存在相关性，病后越早进行头颅MR检查，获得DWI阴性结果的可能也越大。讨论据已有的文献报道，首次头颅磁共振DW