结肠患者的护理和查房

护理体检讨论案例分析护理计划基本资料简要病史病程演进护理评估护理诊断护理措施阶段小结问题探讨7/30/2023基本资料入院诊断：结肠息肉手术日期：2013-2-12术中诊断：乙状结肠绒毛管状腺瘤手术方式：乙状结肠部分切除术7/30/2023病情简介主诉：体检发现结肠息肉16天现病史：

患者16天前因“急性胃肠炎”于我院消化内科住院期间行肠镜检查发现结肠息肉，病理提示“管状绒毛状腺瘤（低级别上皮内瘤变）”，考虑内镜下息肉摘除术难度较大，建议进一步转至外科行手术治疗。故今为求进一步治疗，拟“结肠息肉”收住我科。

发病以来，患者神志清，精神可，睡眠安，食欲可，大便黄软，小便色清，体重无明显下降。既往有高血压病史3年，给予安博诺治疗。患者于3年前行甲状腺切除术，服用优甲乐防止复发。

病程演进术前手术术后1月20日普放：肺、心、膈未见明显X线病症1月20日心电图：正常范围心电图1月22日肠镜检查：结肠息肉1月26日病理：

“结肠20cm”管状绒毛状腺瘤积极完善术前准备术前准备禁食备血、皮试、皮洁术前置胃肠减压管肠道准备：

术前一日予庆大霉素针8万utidpo，灭滴灵片1#tidpo

恒康正清口服清洗肠道头孢呋辛钠针（明可欣）1·5g术前半小时静滴预防感染7/30/2023病程演进术前手术术后2月12日，于连硬麻醉下行“乙状结肠部分切除术”1月20日普放：肺、心、膈未见明显X线病症1月20日心电图：正常范围心电图1月22日肠镜检查：结肠息肉1月26日病理：

“结肠20cm”管状绒毛状腺瘤积极完善术前准备医嘱：外护Ⅰ级，禁食，3L/min鼻塞给氧，床头心电监护留置尿管、胃肠减压管、陶氏窝引流管予邦亭止血，耐信保胃，欧赛针止吐，安平辰佑、力保肪宁补充静脉营养以及补液治疗7/30/2023护理计划

护理评估：（戈登型态评估、体格检查）护理诊断：（术前、术后）护理措施7/30/2023戈登型态评估1.健康感知-健康管理型态

无吸烟、饮酒史，既往有高血压病史3年，给予安博诺治疗。患者于3年前行甲状腺切除术，服用优甲乐防止复发。2.营养-代谢形态

食欲尚可，营养较充足3.排泄型态术前自主排尿，尿自控与年龄相仿；术后留置尿管。4.活动-运动型态

卧床休息，以床上活动为主，生活部分自理。5.睡眠-休息型态

尚可。6.认知-感知型态

患者神志清楚，对答切入主题，听力、记忆力正常。7/30/20237.自我感知-自我概念型态情绪稳定，积极配合治疗8.角色-关系型态与患者沟通无障碍，家庭关系和睦，与病友相处融洽，医患关系好。9.应对-应激型态遇到问题与家人商量，享有社保，家庭经济较好。10.性-生殖型态育有一子一女，配偶健在。11.价值-信念型态无宗教信仰，积极配合治疗。7/30/2023体格检查邵娟娟7/30/20237/30/2023术前护理1、知识缺乏：与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。

护理措施

1)热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章制度，介绍责任医生及护士。

2)根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。（对患者注意隐瞒真实病情）

3)讲解术前准备（练习有效咳嗽，床上排尿，皮肤准备，肠道准备等）方法及术后注意事项。

4)向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。

5)告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。

7/30/20232、焦虑与环境陌生，担心疾病、手术有关。

护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。2、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。3、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。7/30/2023术后护理7/30/20231、有体液不足的危险

与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压及引流有关。护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量＞30ml／h.护理措施:

1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。

2)病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。

3)遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量。

4)准确记录24小时的尿量。护理评价：患者未出现体液不足的症状。7/30/20232、

疼痛与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。护理措施

1）协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。

2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。

3）患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。

4）鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。

5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。护理评价：患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法。7/30/20233、舒适的改变与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用，体温升高、寒颤有关。护理目标：尽最大可能减轻患者各种不适。护理措施：

1）术后去枕平卧六小时，待生命体征平稳后取舒适半卧位。

2）出现恶心呕吐，头偏向一侧，向患者说明出现恶心症状的原因，安慰鼓励患者。

3）术后第一日，患者出现高热寒颤，达____,待寒颤结束后予物理降温，密切关注患者体温变化，及时做好记录

4）妥善安置各引流管，翻身时注意固定引流管，保持引流通畅，避免受压，打折，弯曲。护理评价：___月____日患者主诉恶心症状有所减轻，体温恢复正常，不适感有所缓解。7/30/20234、营养失调：低于机体需要与禁食、水电解质代谢紊乱有关。护理目标：保证患者日常营养需求。护理措施

1）根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。

2）