心脏瓣膜病联合教学版

风心病的观察与护理心外科吴健正常的心脏有四个瓣膜——主动脉瓣，二尖瓣，肺动脉瓣和三尖瓣，这些瓣膜如同“单向阀门”，保证血液循环向着固定方向流动。瓣膜开放时血液从一个心腔流入下一个心腔；瓣膜关闭时保证血流不会往回流，让血液正常地循环全身。

瓣膜结构：瓣叶瓣环腱索乳头肌认识瓣膜结构

定义与细菌感染有关，是风湿热的后遗症当累及瓣膜时致使单个或多个瓣膜的结构异常即粘连、增厚、变硬、挛缩引起瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，导致血流动力学的改变在成人心血管疾病中，本病约占40%。多数病人为20～40岁的青壮年，女性稍多。瓣膜增厚瓣膜钙化

狭窄指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少。关闭不全指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。

各瓣膜病变发生率

风湿性心脏瓣膜病：

二尖瓣→二尖瓣并主动脉瓣→主动脉瓣→三尖瓣→肺动脉瓣二尖瓣狭窄（MS）几乎是所有慢性风湿病的后遗症

狭窄正常轻中重

瓣口面积(cm2)

4～6＞1.51～1.5＜1.0

血流动力学改变右心室增大与右心衰竭左房增大左房压力增高MS病理生理肺静脉压增高肺动脉高压

症状呼吸困难(最常见)：

1)劳力性呼吸困难2）端坐呼吸

3）夜间阵发性呼吸困难4）急性肺水肿

咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大声嘶：扩大左房、肺动脉压迫左喉返神经

体征心脏外体征：二尖瓣面容MS狭窄本身的心脏体征：

S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差肺A高压和右室扩大的心脏体征：

肺动脉瓣区S2亢进、分裂GrahamSteel杂音胸骨左缘第二肋间收缩期吹风样杂音

心尖部舒张期隆隆样杂音，局限，不传导辅助检查胸片：梨形心（左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆）心电图：轻度正常重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型Ｐ波”肺高压者可出现右室肥大

超声心动图（确诊的可靠方法）左室血

肺血肥大左室

扩大肥厚

衰竭

肺动脉高压及右室肥大衰竭

收缩

返流左房二尖瓣关闭不全（MI）病理生理

临床表现症状：

轻度关闭不全可终身无症状。严重反流突出症状是乏力、心慌、活动后气促。体征心尖搏动呈抬举性，向左下移位

心尖区闻及收缩期高调吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导晚期有左心衰、右心衰的体征。典型杂音胸片：左房左室大，肺淤血心电图：轻者正常。重者二尖瓣型P波。左室肥大劳损、房颤超声心动图：二尖瓣运动异常、彩超显示跨二尖瓣口的彩色反流信号。辅助检查成人主动脉瓣口面积3cm2，轻度狭窄1.0～1.5cm2，中度狭窄0.75～1.0cm2，重度＜0.75cm2。瓣口面积≤1.0cm2时，左室收缩压明显升高，左室-主动脉压差显著主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣狭窄→左室射血受阻→左室后负荷↑（阻力增加）→心排血量↓。左室后负荷↑→左室舒张末压↑→代偿肥厚，伴轻度扩张，以维持正常的CO→左房压↑→肺淤血→左室功能不全（晚期）。重度狭窄患者因心肌耗氧量增大，舒张末期心腔压力增高压迫心内膜下冠状动脉，而主动脉平均压又低于正常，进入冠状动脉的血流量减少，常致心肌供血不足。

病理生理

临床表现典型“三联征”

呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见心绞痛(60%)：运动诱发晕厥(30%)：脑缺血引起体征：心尖搏动增强，向左下移位胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期粗糙、喷射性杂音，向颈部传导。重度狭窄者脉搏细小、血压偏低、脉压小。典型杂音辅助检查胸片：早期无改变，后期左心室增大，升主动脉突出和狭窄后扩张。心电图：电轴左偏，左心室肥大劳损。超声心动图:左室壁增厚，主A瓣口面积缩小，跨瓣压差增大。左房血

主动脉血

左室

左室扩大

左室衰竭

舒张压

收缩收缩期血容量收缩压病理生理主动脉瓣关闭不全（AI）临床表现症状可多年无症状心悸、心前区不适、头部强烈搏动感（心搏量增多）可有心绞痛（舒张压下降）晚期出现左心衰竭的表现体征心尖搏动：向左下移位，范围较广呈有力的抬举性主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音血管征（脉压增大）：颈动脉搏动及水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征。

典型杂音辅助检查

胸片：左室大呈靴型心、主A扩张、主A弓突出，搏动明显心电图：电轴左偏，左室肥大劳损，可有心律失常。超声心动图：M型示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象。

心力衰竭心律失常栓塞感染性心内膜炎风心病常见并发症瓣膜病的治疗

内科治疗：术前过渡强心利尿

预防与治疗风湿活动并发症的治疗外科治疗：根本措施。瓣膜置换或成形术

应在发生不可逆左室功能损害之前进行。

介入疗法：二尖瓣分离术适应症：单纯MS手术方式：经皮球囊扩张术（PBMV）优点：与外科手术相比，创伤小，恢复快，并发症少。要求：1）无血栓。

2）瓣叶活动度好没有明显钙化。

介入治疗在病人的一处血管（如大腿）开一个小口，把导管由该处伸延到心脏内，通过导管用类似气球的仪器把狭窄的瓣膜扩大。介入手术过程

瓣膜成形术：通过瓣膜交界分离或瓣膜修补，矫正心脏瓣膜狭窄或关闭不全的问题。

瓣膜置换术：通过人工瓣膜替换损害严重的自身瓣膜。手术治疗手术治疗瓣膜置换瓣膜成形生物瓣双叶机械瓣国产机械瓣机械瓣生物瓣：以同种或异种生物组织制成（如猪心瓣）。优点：生物瓣血栓发生率低，不需长期抗凝。缺点：容易退行性变、钙化，导致使用年限缩短，寿命一般15年左右。再次手术率较高。（未孕年轻女性，建议应用生物瓣）机械瓣：以人工材料如硅胶、高分子聚合物等制成。优点：机械瓣耐久性好，使用寿命长。缺点：但有血栓栓塞危险，需要终身服药抗凝。（房颤患者建议应用机械瓣）人工瓣膜术后并发症观察与处理感染性心内膜炎瓣周漏机械瓣卡瓣心律失常心衰血栓形成与栓塞抗凝过量引起出血感染性心内膜炎

病因：早期围术期污染，晚期来源于患者康复后菌血症。临床表现：发热，每天相对固定的时间畏寒后高热；杂音性质改变；脾肿大，白细胞增多。处理：抗生素治疗；支持疗法；抗凝治疗；手术治疗。瓣周漏

病因：瓣环组织的病理改变、外科缝合技术不当、人造瓣与瓣环大小不匹配、术前或术后的心内膜炎、结缔组织疾病。临床表现：心功能不全、人造瓣膜关闭不全、溶血性贫血。处理：小的瓣周漏保守治疗；严重者手术治疗。机械瓣卡瓣

病因：瓣口血栓、赘生物、腱索及乳头肌卡入机械瓣临床表现：机械瓣无法正常启闭，心房或心室内血液无法通过瓣口进入相应心室或动脉。患者可因循环骤停而出现阿-斯综合症死亡处理：手术治疗。

术前护理治疗：强心、利尿、补钾、扩血管。改善心功能。卧位：采取半卧位，减少静脉回流，改善心功能。饮食：低盐饮食（盐2～3g/天），减轻心脏负担。生活：充分休息，避免受凉。患感冒、发烧要及时用抗菌素控制感染。练习咳嗽预防术后肺部并发症，训练床上排便大于50岁以上者可做冠脉造影心理护理维护左心功能，预防发生肺水肿。维持心率80～100次/min，控制输液量及速度，使用正性肌力药物和扩血管药物。调整血容量，保持早期负平衡。术前存在体循环、肺循环淤血，术后前2日保持液体负平衡，应用利尿剂、给予白蛋白、血浆，提高胶体渗透压。术后护理术后护理

注意心率、心律的变化。

严密观察心电变化，注意常见的心律失常，如：心动过缓、房颤、室早、室上速等。消除诱因：酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈等并对症处理。维持电解质平衡。瓣膜病术后对血钾要求很严格，控制血钾在4.5～5.0mmol／L，注意补镁。加强呼吸系统管理。术前合并肺高压，加强呼吸道管理，控制肺部感染。遵医嘱雾化吸入、体疗排痰。观察尿量。如发现心率快、尿量少、颈静脉怒张等情况，遵医嘱应用强心、利尿药并记录尿量。管路的护理：保持静脉输液管、胸腔引流管、氧气管等管道通畅，固定牢靠，防止扭曲、折叠、脱出。术后护理术后护理

刀口：