第九节牙龈癌

牙龈癌牙龈癌在口腔鳞癌构成比中居第二或第三位。下牙龈癌较上牙龈癌多见。男性多于女性。病因及发病机制牙龈癌发病原因和发病机制与舌癌一样，可能与口腔卫生不良，不良牙体或义齿修复有一定关系；临床上有时亦见伴癌前病损存在。饮食习惯亦与牙龈癌发生有一定关系。病理牙龈癌多为高分化的鳞状细胞癌，生长缓慢，以溃疡型为最多见。好发于后牙区，前牙区的发生者较少见。牙龈癌可发生唇颊侧牙龈黏膜，亦可发生于舌、腭侧牙龈黏膜。扩散转移牙龈癌早期仅向牙槽突浸润，随后可倾及颌骨。上牙龈癌可倾入上颌窦及腭部，下牙龈癌可倾及口底及颊部。下牙龈癌比上牙龈癌淋巴转移早，同时也较多见。下牙龈癌多转移至患侧下颌下及颏下淋巴结，以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移至患侧下颌下及颈深淋巴结。远处转移少见。临床表现牙龈癌多为分化度较高的鳞状细胞癌，生长较慢，以溃疡型为最多见。早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌可侵及口底及颊部，如向后发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难。护理评估（一）健康史护士应询问病人发病时间，发病前的健康状况，口腔卫生习惯，有无不良牙体或义齿修复；有无癌前病损存在；饮食习惯，有无烟酒嗜好，是否长期喜食辣刺激性食物；了解病人就诊和治疗情况；并询问病人的出生地和生活环境，婚姻和生育情况等问题；了解家族中有无类似疾病发生的病史等。（二）身体状况1.症状（1）牙龈癌生长缓慢，早期无明显症状，以溃疡型多见。（2）病人早期多以牙龈疼痛、出牙松动等症状就诊。（3）上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌如发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难。2.体征下牙龈癌可转移至患侧下颌下及颏下淋巴结再转移至颈深上淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结。（三）辅助检查1.x先检查主要用以了解牙龈癌破坏牙槽突和颌骨情况及其侵犯范围，并常规行胸部摄片检查肺部有无转移。2.CT和MRI主要用于判断牙龈癌病损的部位、范围、破坏性质，病变累及范围、大小及性质。3.放射性核素检查常在x线检查无表现之前就可以出现阳性表现，协助牙龈癌临床早期诊断有无骨质破坏或远处转移。4.活组织检查牙龈癌病人一般可通过此检查明确诊断,以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度等.5.肿瘤标志物检查可以协助对肿瘤的诊断,也可用于对病人治疗效果及其预后进行有效的监护.(四)心理-社会状况牙龈癌病人心理表现与舌癌相似.由于手术将对病人面容及生理功能造成破坏,常会给病人带来极大的痛苦.如上颌骨切除可使病人面部塌陷,双侧不对称;下颌骨切除后时颌骨偏斜或畸形,病人的语言功能、咀嚼功能和吞咽功能均会骤然降低或基本丧失，这将极大地影响到病人的生活质量及在家庭和社会中的地位和交往，对病人产生严重的心理和精神创伤，病人常常悲观厌世，甚至自杀。治疗要点1.手术治疗牙龈癌以外科手术为主。早期下牙龈癌仅波及牙槽突时，应将原发灶及下颌骨作方块切除，以保持颌骨的连续性及功能。如癌瘤范围较广侵入颌骨时，则应将原发灶及下颌部分或一侧切除；切除后用钛板或客氏钢针固定切除颌骨的两端或用斜面导板固定，以免下颌骨偏位而发生咬合紊乱，将来再植骨。有条件时，也可行一期植骨整复术。由于下颌牙龈癌淋巴结转移率较高，一般应同期进行选择性颈淋巴结清扫术。

上牙龈癌应作上颌骨次全切除。如已波及上颌窦内，可考虑将一侧上颌骨全切除，切除后的缺损可用赝复体整复。上牙龈癌一般不同期行选择性颈淋巴结清扫术，应加强术后随访观察，待有临床转移征象时，再行颈淋巴结清扫术；如已有淋巴结转移，也可以行同期原发灶及转移淋巴结根治性切除术。2.放射治疗大多数牙龈癌为高分化磷化上皮细胞，对放射性治疗不敏感，如采用大剂量放射治疗，容易发生放射性骨坏死，一般仅适用于未分化的牙龈癌。护理诊断1.焦虑与被诊断为癌症和缺乏治疗和预后的知识有关2.有窒息的危险与手术后全麻未醒，分泌物误吸；舌后坠有关。3.潜在并发症：伤口出血。4.自我形象紊乱与颌骨切除后导致面部组织缺损有关。5.营养失调：低于机体需要量与手术创伤致张口受限、咀嚼困难有关。护理目标对牙龈癌病人的护理目标为，病人能够：1.认识焦虑的原因并能采取有效的方法应对；2.手术前后呼吸道保持通畅，无窒息发生；3.切口愈合好，无出血和感染发生；4.正视颌面部结构和功能的改变，并表现出适应的行为；5.进食基本能满足身体需要。护理措施1.术前护理（1）心理护理：根据病人的心理反应提供心理调节方案，并取得家属支持，唤起病人的社会认同感。介绍同种病例术后恢复期的病人与其交流，使其减轻恐惧感，以最佳的心理状态接受治疗。对于情绪持续低落者，需要心理医师的帮助，恢复他们的心理健康。（2）饮食护理：鼓励病人进平衡膳食。对不能进食者从静脉给予必要的营养补充如氨基酸、蛋白质等，以保证机体需要量。（3）口腔护理：术前根据病人的口腔情况作牙周清洁，及时治疗口腔及鼻腔炎症。给予含漱剂漱口，防止术后伤口感染。（4）术前常规准备：按外科手术常规备血、皮试、教会病人有效的咳痰方法、戒烟、学会床上大小便等准备。（5）特殊护理1）语言沟通障碍的护理：教会病人简单的手语；通过文字表达感受和需求；对于不能读写的病人采用图片进行交流。术后由于舌切除或气管切开，部分病人可能出现言语不清，在术前可以教会病人一些固定的手势表达基本的生理需要，或用书面的形式进行交流，也可制作图片让病人选择想表达的含义。2）修复体准备：作一侧下颌骨切除者，术前应为病人做好健侧的斜面导板，并试戴合适便于术后立即佩戴，防止下颌偏位，影响病人呼吸。术后护理1.去枕平卧位、头偏向健侧、颈部制动防止牵拉胸大肌血管蒂。术后24小时后可予半坐卧位、拍背、勤翻身防止坠积性肺炎和褥疮的发生。2.严密观察生命体征的变化尤其是呼吸要保持呼吸道通畅如有气管切开注意及时吸痰防止阻塞致窒息做好气管套护理予α糜蛋白酶+庆大霉素+氟美松液滴套管q2h。超声雾化吸入冶疗、拍背有利于痰液的咳出指导病人有效咳痰。按气管切开护理常规进行护理3.伤口护理：观察口内伤口及颈部有无出血或渗血；观察伤口肿胀情况及敷料包扎松紧度，若包扎过紧，影响呼吸时需立即报告医生处理；并做好记录4.做好负压引流的护理1)行舌颌颈联合根治术者安有负压引流管，应保持引流管通畅，并密切观察引流液的量、颜色及性状。2）一般术后12小时内引流量不超过250ml，若量超过250ml或短时间内引流物过快、过多，呈鲜红色，应考虑出血可能；若无引流物流出或流出甚少而面颈部肿胀明显，可能为引流管堵塞、折叠或放置于伤口部分的引流管位置不佳，应汇报医生，立即进行处理。3）引流液颜色正常情况下应从深红转为淡红色并逐渐变淡。若引流液位乳白色，应考虑为乳糜漏（为术中损伤胸导管所致），应汇报医师拔除负压引流管，局部进行加压包扎，并遵医嘱给以禁食或低脂饮食。严重者还要重新打开术区，缝合胸导