护理查房病情汇报

自我介绍：组内基本情况：所管病人基本情况：1、开场介绍床位

40张东一组1-8号东二组9-15号西一组16-23号西二组25-36号陪住总数5人本院护工无病人家属5人16,17,18,20,23号无陪住1人21号病人总数：6人一级护理：6人组内手术情况近期准备手术2人：2021号手术后2人：1617号透析治疗1人：17号特殊检查手术前4人：18

202123号弹性变化补充说明皮下肌肉注射5人：1617182023小壶5人：1617182023号静点总数5人：1617182023号组内日常基础治疗血制品输入、蛋白、贝林2人：1623号续点人数5人：1617182023号弹性变化补充说明组内日常小治疗吸氧4人：16182023号测血糖1人：17

雾化吸入3人16、18、20号诺和灵注射1人：17号记出入量4人：16171823号弹性变化补充说明心电监护1人：23号气垫床1人：23号气压式驱动1人：16号组内日常仪器治疗祛痰清肺仪2人：16、18号弹性变化补充说明尿管3人：161823号颈内静脉置管1人：17号锁穿1人：16号动静脉瘘1人：17号套管针5人：17182023号盆腔引流1人：16号组内治疗性管道弹性变化补充说明压疮评分≤1220号跌倒评分≥15无疼痛评分≥320号口腔护理2人：1620号会阴冲洗1人：20号协助翻身2人：2023号协助床上进餐3人：182023号协助床上排便3人：162023号协助床上洗头4人：16182023号尿道口擦洗3人：16、18、23号基础护理内容需要我给予生活护理：20号需要我协助生活护理：16、1718、23号需要我督促生活护理：21号

16A2、交接班内容

2012-11-14在连硬外麻醉下行开腹探查直乙交界癌切除术，术后安返回房，去枕平卧6小时，持续心电监护24小时BP132/68mmHg，持续低流量吸氧2L/min，保留尿管接抗返流尿袋，尿色淡黄清亮，盆腔引流血性通畅接负压吸引，伤口敷料清洁干燥，腹带加压包扎，弹力袜防血栓治疗。硬膜外接镇痛泵自控给药。诊疗过程现病史

患者今为入院第16日，直乙交界癌手术后第7日。患者现在半卧位，持续低流量吸氧2L/分。今晨T37.2℃P：78次/分R：19次/分，BP：145/84mmHg，昨日出现发热症状，最高达38.9度，给予冰袋物理降温，及消炎痛栓肛入今晨夜班与我进行床头交班，患者目前症状及体征：神智清楚，合作，主诉无恶心，腹痛等症状，主诉仍有发热症状，已经遵照医嘱，暂禁食水，身体感虚弱。患者主诉今晨有排气今日未排便皮肤：全身皮肤完整无破损，骶尾部皮肤无压红管路：右侧锁穿管路通畅，妥善固定，穿刺处有红肿。伤口：伤口敷料清洁干燥，无渗出，昨日已经进行换药，腹带加压包扎。引流：保留盆腔引流接负压吸引通畅，引流液为血性，量约：18ml。活动：今晨感体力有限，未下床活动。生活护理：大夜班已经协助患者3、评估实验室及辅助检查阳性化验结果阳性检查结果胸片：B超：CT：4、重点观察2症状3管路6伤口皮肤7其他5药物疗效4安全评分1生命体征观察要点意识出入量心率脉搏血压呼吸体温生命体征患者神清、合作、主动体位、今晨体温：脉搏：呼吸：血压：今晨大夜班结算出入量：静脉入量、禁食水无口服入量，尿量，大便次数及量化，引流量，出汗失水量等。疼痛伴随症状排气排便咳嗽咳痰发热症状患者今晨主诉，没有发热现象，口腔黏膜干燥无咳嗽咳痰症状：今晨腹部伤口疼痛评分分患者排气排便状况起床时，头晕症状种类置入时间置入部位及深度固定牢固作用安全性盆腔引流2012-11-14术后带入腹部右侧是引出术后积血，减少感染安全，高举平台法固定，不易脱出。尿管2012-11-14术后带入16号尿管，常规插入深度20-22cm是引出尿液，预防尿储留。术后精确监测尿量。高举平台法固定，不易脱出。留置时间一周，有感染的危险锁穿2012-11-15术后第一天置入是深静脉输入高营养，减少外周静脉炎的发生。同时可以进行CVP的测量穿刺点出现发红，皮肤膜固定好，管路作用安全性深度固定时间种类管路安全药物别名不良反应适应症禁忌症及注意事项雾化吸入使用药物主要用药静脉点滴静脉注射口服药ivgtt

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