吞咽障碍的康复相关护理

吞咽障碍的护理教学查房

2016-06-15

3A骆燕芳学习目标了解吞咽障碍的概述1熟悉吞咽困难临床表现2掌握吞咽训练的方法4熟悉进食训练注意事项5护理新进展6病历分析3吞咽障碍的概述吞咽困难是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程。常发生于脑卒中、颅脑外伤、帕金森病等人群。吞咽障碍除影响患者的正常食物摄入、造成全身营养不良外，还可引起呛咳、误吸，发生肺感染。文献报道有大约51%-73%卒中患者有吞咽困难，也有报道卒中患者吞咽困难发生率为30%-50%。吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段吞咽障碍临床表现吞咽困难患者有（1）严重的流涎

（2）

被食物、饮品、自己的分泌物梗塞

（3）被食物阻塞气道

（4）吞咽后呼吸抑制

（5）

吞咽后湿性发音或湿咳

（6）吞咽困难或费力

（7）没有吞咽

（8）有明显的食物和液体从嘴边漏出

(9)固体食物没有咀嚼或咀嚼困难

（10）鼻腔和/或口腔的反流

（11）吃东西后口中残留食物

（12）拒绝吃东西

（13）对吞咽抱怨如食物卡在喉咙里病史患者：张来娣，女，74岁，因“突发左侧肢体乏力，站立不稳，伴左侧肢体感觉减退1天”2016年6月1入院。既往有高血压病史，神清，精神欠佳，T：36.5℃，P:75／次,BP:170／90mmHg,R:20次／分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，饮水呛咳。入院诊断：1、急性脑梗塞，2、高血压病（Ⅱ极高危）辅检：6月1日颅脑CT示：老年脑6月4日颅脑MRI示：脑干梗塞。治疗：抗血小板聚集，改善微循环，营养脑细胞，支持对症等处理。护理体检一般资料 职业：无业民族：汉族婚姻状况：已婚文化程度：文盲宗教信仰：无入院诊断：急性脑梗塞入院时间：2016-06-116：00入院方式：急诊抬入过敏史：无医疗费用支付方式：自费体格检查 T：36.5℃P：75次/分R：23次/分BP：170/90mmHg神志：清瞳孔：双侧等大等圆，直径3mm，对光（+）体重：卧床身高：卧床意识：清楚语言沟通：沟通障碍四肢活动：左侧3级，右侧5级吞咽：障碍视力：远视听力：正常伤口：无导管：无

Brade评分：16分跌倒坠床评分：65分通知医生：否生活状况 饮食：普食睡眠：正常排尿：正常排便：正常吸烟：无饮酒：无自理能力进食：不能行走：不能入厕：不能上下床：不能个人卫生：不能护理诊断潜在并发症：误吸的危险吞咽障碍肢体活动障碍潜在并发症：肺部感染有发生压疮的可能潜在并发症：便秘知识缺乏P1：有误吸的危险：与吞咽障碍有关

I:1、鼻饲前抬高床头30-45度。取侧卧位或平卧头侧位。

2、每次鼻饲前回抽胃液，评估食物残留量，每次鼻饲不易过多过快，防止返流引起误吸。

3.睡眠中，应予头部稍高侧卧位睡姿，利于口腔分泌物流出4、发生误吸，病人应取健侧卧位，及时吸痰；O:患者住院期间未发生误吸。P2:肢体活动障碍:与偏瘫有关I:1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人及家属共同制定护理计划。

2、将患肢置于功能位，防止爪形手等后遗症。

3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。

4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动；床上主动活动；床边活动；床下活动的次序进行。

5、教会病人及家属进行锻炼的方法。

6、活动时需要有人陪护，防止受伤。

7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。

8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。

O:患者已能在床边扶行。

P3:有发生压疮的可能：与肢体偏瘫有关

I:1、每2小时翻身1次，翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。

2、给予气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。

3、保持床单位的干燥、平整，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣物。

4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。

5、指导每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。

O:患者住院过程中未发生压疮.P4:潜在并发症肺部感染：与长期卧床，吞咽障碍有关

I:1、摇高床头15-30度。

2、向病人及家属解释预防并发症的重要性。

3、每2小时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，及时清除口鼻分泌物。

4、医护人员严格执行手卫生，防止交叉感染。

5、必要时遵医嘱给予抗生素、祛痰等药物。

O:患者住院期间体温正常。P5:潜在并发症便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关

I:1、告知要养成定时排便的习惯。

2、保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。

3、协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。

4、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。

5、必要时指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露等，或遵医嘱予以灌肠。

6、必要时指导病人正确使用缓泻剂，但应告知病人长期使用缓泻剂的危害，会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。

O:患者于住院期间大便正常。P7吞咽障碍与球麻痹有关

I:1.对患者的吞咽功能进行评级，根据吞咽障碍的程度，制定康复训练计划。

2.告知患者及家属康复训练的目的，取得配合。

3.按照吞咽训练计划对患者进行基础训练，吞咽训练，摄食训练。4.告知患者及家属功能训练的方法及注意事项。O:患者洼田饮水试验评级3级（有好转），并能经口进食。

如何评定吞咽功能呢？

（情景演示）

患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。正常：在5秒内喝完，分级在1级；可疑：饮水时间5秒，分级在1~2级有；异常：分级在3、4、5级。吞咽功能评定̶洼田饮水试验1级：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿

2级：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿

3级：能一次喝完，但有呛咳

4级：分两次以上喝完，且有呛咳

5级：常发生呛咳，难以全部喝完

吞咽训练的前提条件⑴意识清楚；⑵无严重的心肺和消化系统合并症，全身状态稳定。希望及时纠正脱水、营养不良；⑶脑血管病变无进行性加重；⑷用饮水试验确认有吞咽反射；⑸能充分咳嗽（随意或反射性）；⑹无明显舌、咽喉运动下降；⑺口腔内清洁、湿润。增加进食乐趣增强康复信心减少吸入性肺炎的发生吞咽训练的目的

减少鼻饲机会增强营养增强用口进食的能力及安全性吞咽训练方法1.基础训练2.吞咽训练3.进食训练1.基础训练

唇部运动练习1.基础训练

下颌面部及颊部的运动1.基础训练

舌运动1.基础训练

舌运动1.基础训练吹哨子练习吹气泡练习紧闭唇部，经鼻吸气和呼气咬牙胶练习发“t、d”音，训练舌尖与牙槽快速的接触与收缩发“ch、s、sh”音，训练舌与软腭的侧面接触发“k、g、”音，训练舌向后运动与软腭的接触发“da、ga、la”音，训练舌与软腭的协调性1.基础训练

呼吸训练练习腹式呼吸缩唇呼吸训练有效咳嗽目的：提高呼吸系统的反应性，达到排除分泌物，预防误吸的目的。门德尔松（Mendelsohn）手法：

喉部可上抬患者先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。

喉上抬无力患者按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5