基层医生眼中的微

基层医生眼中的微创

腹腔镜在基层医院的应用微创的定义微创是手术治疗过程中微小的创口或创伤，是相对传统手术而言的现代外科手术的特点，是高科技带来的医学革命!微创是一种理念,并不仅仅指腔镜手术和小切口,只要对病人整体影响小,利于病人的恢复都是微创的范畴微创主要包括：（1）内镜外科技术、（2）腔镜外科技术、（3）介入超声技术、（4）介入放射技术，以及（5）微创化外科技术，如：微创针治疗高血压脑出血、微创腋臭等。主要具有四大特点：切口小、创伤小、恢复快、痛苦少。微创的前景近年来，随着腹腔镜和内镜技术的不断创新和发展，医患双方皆倾向于选择更加微创的治疗方式，掌握和应用微创技术已成为当前外科医学的主流！在微创外科新技术、新方法、新设备不断涌现的同时，我国微创手术范围已不断拓展并开始普及！必须认识到：微创手术确实有其优越性，但不能完全替代开放手术。传统外科是微创外科生存与发展的后盾和保障！！！术后的处理常规1、加强心电监护、血压、脉搏及氧饱和度监测及动脉血气分析。（术后常规）2、密切观察呼吸运动的深浅和次数，待患者清醒后，鼓励患者深呼吸，协助翻身、拍背等促进痰液排出，保持呼吸道通畅，可适度给予化痰剂，有利于咳出痰液，防止肺部感染。（全麻常规）术后的处理常规3、术后常规给予患者吸氧（低流量、间断性）（原因：腹腔镜患者手术中采用二氧化碳气腹，二氧化碳弥散能力强，大量吸收入血，超过了肺呼吸排除二氧化碳的能力，因而患者表现为一种类似呼吸性酸中毒的状态，术后二氧化碳过高性酸中毒仍可维持一段时间，通过吸氧提高氧分压，促进二氧化碳排出）

术后的处理之

二氧化碳气腹的影响

二术中为了充分暴露手术部位，腹腔内注入大量的二氧化碳，使腹腔内压增高，膈肌上升，胸腔容积和肺容量减小，致心肺功能下降，或者腔静脉回流减慢，出现呼吸困难，血压下降，脉搏加快等。二氧化碳经腹膜及腹腔内脏高弥散吸收又可并发高碳酸血症皮下气肿。1、高碳酸血症的观察：术后应该严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢、肌肉颤抖，双手扑动等症状，如果伴随有二氧化碳分压升高，应该考虑有高碳酸血症的可能。2、皮下气肿腹腔镜手术特有的并发症。少量皮下气肿在腹壁戳口的周围，触及有捻发音，一般无需特殊处理，待手术结束，气腹解除，多可自行吸收。2、皮下气肿如果范围广泛，波及胸腹腔部、腋下、面颊、眼周甚至下腹部及会阴部，皮下有明显握雪感，并且伴有明显的呼吸急促和发绀等，此时如果在术中，马上解除气腹，用粗针头穿刺排气，同时向穿刺孔方向挤压肿胀组织，尽量排出皮下积气，一般24小时肿胀消失。如果发生气胸或者纵隔气肿，应该行胸腔闭式引流。腹腔镜在基层能够做什么手术？腹腔镜下行胆囊切除术即LC（目前公认的最成熟的腹腔镜手术）腹腔镜下行阑尾切除术即LA（基层医院病例最多的手术）腹腔镜下行胃穿孔修补术成人疝Tapp/tep（需要助手多配合）小儿疝疝囊高位结扎术肝囊肿去顶术精索静脉曲张高位结扎术腹腔镜探查术（外伤、腹部贯通伤、）妇科附件手术基本均可前列腺电切术我们科室还将开展的腹腔镜下胃癌根治术腹腔镜下结直肠癌根治术腹腔镜下甲状腺包块切除术腹腔镜下成人疝腹膜前修补术腹腔镜辅助乳腺癌淋巴结清扫乳腺微小肿块的微创治疗阑尾炎是否应该做腹腔镜？（一）我院常规做！理由如下：一、对病人的优点:1、费用并没有增加。（麻醉费用增加，住院时间缩短）2、手术时间缩短。（一般的情况10分钟即可，后位阑尾优势更明显，增加20分钟即可）3、病人痛苦明显减轻。（术中没有痛感，术后疼痛轻）4、术中腹腔干扰少，术后活动好，胃肠道恢复快。（基本上数小时就肛门排气）5、术后发生肠粘连、切口裂开并发症的并发症明显减少。6、家属照顾轻松，心情愉快，美容（可以一个切口都看不见）7、其他的腹腔镜常规有的优点都有！阑尾炎是否应该做腹腔镜？（二）我院常规做！理由如下：一、对医生的优点:1、术中应变能力强（不用担心病人是胃穿孔、妇科疾病）。2、术中可以全面检查腹腔，发现一些其他地方异常。3、手术操作起来更轻松，免去开腹关腹的麻烦，器械护士轻松。4、只要阑尾根部是好的，都可以用腹腔镜手术治疗5、免切口感染的二期缝合和就此烦人的医患沟通。6、术中脓液清除更清楚，术后术者心中更有底。7、病例多，腹腔镜技术操作提高会更快！阑尾炎是否应该做腹腔镜？（三）我院常规做！理由如下：一、对医院的优点:1、减少成本，纱布用的更少了，一般就2个纱条2、吸引病人，提高医院效益LA术中布局术中的布局：术中应对后位阑尾轻松！助手主刀置入操作孔的位置阑尾系膜的处理方法方法一1、根部直接用双极电凝电凝系膜根部2、用剪刀在远端剪开。无需结扎或钛夹或可吸收夹夹住。方法二用带电的弯钳从阑尾的尖端开始紧贴阑尾将系膜从阑尾上电凝并撕裂下来，（好处：1、系膜出血少而其便于处理2、阑尾较容易取出）方法简单实用安全。（注意：边用电边撕有一定危险，碰到周围肠管，惨了）方法三在阑尾系膜的中部用带电的弯钳电凝后，在其远端直接用电切接触，将其切下，速度快！方法四超声刀没有阑尾的处理1、根部7号丝线结扎两次。（一定要手打结，操练打结技术，很简单）2、结扎线0.5cm剪断，电凝残端。暴露系膜较困难时，亦可以先根部打洞结扎阑尾再处理系膜。取出阑尾的方式较小的阑尾直接从操作孔中拿处来阑尾较大怎么办？1、剪成数块后逐个取出，可以避免伤口感染2、用手套取出，伤口感染可能大，不可取。3、目前最好的方式：处理系膜时，将阑尾系膜从阑尾表面尽量全部剥离，使阑尾较小，较容易取出4、当阑尾巨大时候，炎症也很重，那就很无奈了，取阑尾就40分钟（2010.11.12)。我个人仍然不主张用手套取阑尾。5、取出阑尾时要将直径1cm的qioka深入到阑尾区，避免取阑尾时，部分掉入腹腔没有发现！荷包的缝合1、3-0可吸收线缝合（带线针）2、要在结扎根部之后进行，一般没有做。3、要从5点钟位进针，3—4针即可。或者直接8字缝合包埋残端。3、注意：不要剪线，将远端留在体外，近端缝合好后，在针上留少许线取出针，打一个结，腹腔内一个钳子夹住一个线头和助手牵住体外的的线头，另一个钳子包埋后打结。4、一般增加10分钟时间。术中操作注意事项（穿刺相关）膀胱损伤（1、从腹股沟内侧窝，靠脐内侧襞进入2、可以从膀胱上窝进入）术前必须排空小便腹壁下动脉损伤（腹股沟韧带下1/3附近与肚脐连线）精索损伤（下孔注意不要直接打在斜疝切口上）术中操作注意事项（用电）所有的电凝均应该提起来进行，用电是LA最大的风险。时刻小心！所有的操作一开始都应该离根部远一点，避免损伤盲肠。电凝后在撕开的时候要停止电凝，否则可能损伤周围的肠管。阑尾的残端不可电凝过度，避免损伤近端盲肠。剪断阑尾