重症支气管哮喘的诊治

重症支气管哮喘的诊治广东医学院内科学教研室何建猷【哮喘的概念、分期及严重度分级】一.定义★嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。★易感者有气道高反应性（气道对各种刺激的收缩反应增强）★气道广泛性狭窄和可逆性阻塞的症状。★自然或治疗而缓解。

二.诊断及分期标准（一）诊断标准1.反复发作多与接触变应原、冷空气、理化刺激、上感、运动等有关。2.发作时双肺哮鸣音，呼气延长。3.可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：

（1）支气管激发试验或运动试验阳性。（2）支气管扩张试验阳性。（3）PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％。5.除外其他疾病。（二）分期

1.缓解期经治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复至发作前水平，维持4周以上。2.急性发作期气促、咳嗽、胸痛，呼气流量↓3.急性发作时病情严重度评估

哮喘急性发作期分度的诊断标准（表一）

临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦燥嗜睡或意识模糊出汗大汗淋漓呼吸频率常﹥30次/分钟三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率﹥120次/分钟﹥120次/分或脉率变慢或不规则

哮喘急性发作期分度的诊断标准（表二）临床特点重度危重奇脉常有，﹥25mmHg使用β2激动剂后﹤50％或PEF占正常预计﹤100升/分钟或值或本人平素最作用时间﹤2小时高值％PaO2（吸空气）﹤60mmHgPaCO2﹥45mmHgSaO2≤90％PH降低注：1mmHg=0.133KPa【重症哮喘的概念及临床特点】一.概念★急性发作，常规治疗无效或呈暴发性发作，短时间内进入危重状态者。★住院病死率3.35％～5.82％

★应警惕严重哮喘的潜在危险：1.哮喘病人随时有致命急性发作的可能。2.曾有严重发作住院抢救的患者。3.长期使用激素者。4.使用支气管扩张剂效果差的患者。Fischl等提出：

1.脉搏﹥120次/分2.呼吸频率≥30次/分3.奇脉4.PEFR≤120L/min5.中至重度呼吸困难6.应用辅助呼吸肌7.哮鸣出现一项记1分，累计≥4分，提示病情严重。Cohrane提出：重症哮喘的评定

临床表现评分01失去活动能力中度重度使用辅助呼吸肌无有气管牵拉或肋骨凹陷喘鸣无有＊呼吸频率（次/分）﹤25﹥25脉率（次/分）﹤120﹥120奇脉无有呼气峰流速（PEFR）（升/分）﹥100﹤100若总分≥4分需紧急治疗。

★哮喘猝死指哮喘突然严重发作，病人在2小时内死亡。致死因素：窒息、严重心律紊乱、严重呼吸衰竭（肺性脑病），或并发严重心衰、肺炎、气胸等。

二.病因1.长期依赖β2-受体激动剂导致抗炎治疗不充分2.感染3.理化因素和因子的影响4.某些药物5.水电解质紊乱、酸中毒6.突然撤减糖皮质激素7.精神因素8.并发症或伴发症[病理生理]气道阻力，呼气流速指标肺过度扩张，残气量、功能残气量、肺总量呼吸功能动脉血氧和酸碱值变化：V/Q失调，PaCO2,PaO2,pH循环功能障碍、低氧血症右心室功能障碍左心受累肺泡过度扩张、肺血管受压肺A压肺水肿

三.临床特点1.临床表现呼吸困难，R﹥30次/分，大汗淋漓，意识障碍。2.体格检查面色苍白，紫绀，汗多，三凹征，胸廓胀满，语颤减弱，双肺过清音，肺下界下移，布满哮鸣音。P﹥120次/分，血压下降，奇脉。

注意：呼吸困难加重而哮鸣音↓时，提示：

●机体过度疲惫

●痰栓阻塞

●并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张、心肺功能衰竭等。

3.实验室检查血常规、血液生化测定、痰、X线检查、血气分析、肺功能检查、心电图。●肺功能：FEV1.0（一秒用力呼气量），1-2L/min。PEFR（最大呼气流速），80-200L/min。血气分析：吸空气PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg4.鉴别诊断心源性哮喘、喘息型慢支、肺嗜酸粒细胞浸润症、支气管肺癌。

【重症哮喘的治疗】

一.氧疗

吸O2(FiO230%～40%)CO2潴留者FiO2﹤35%二.补液:先盐后糖,先快后慢,见尿补钾.

2000～3000ml/d,尿量1000ml/d

三.支气管扩张剂的应用（一）β2受体激动剂非选择性:短效（肾上腺素，异丙肾上腺素）选择性:中效（舒喘灵，博利康尼，非诺特罗）长效（沙美特罗，福摩特罗、丙卡特罗，班布特罗）。

1.作用：①提高细胞内cAMP水平。②刺激上皮细胞释放松驰因子。③抗副交感神经。④增加粘膜纤毛清除率。

2.常用药

舒喘灵（沙丁胺醇，嗽必妥，喘乐宁）0.25％～0.5％气雾剂吸入0.1～0.2mg/次2～3次/d2.4mg/次3次/dP.O氨哮素（氨双氯喘，克仑特罗）吸入10～20ug/次3～4次/d口服20～40ug/次3次/d博利康尼（特布他林，叔丁喘宁）吸入0.25～0.5mg/次口服2.5mg3次/d

非诺特罗（备劳特）吸入0.4mg/次口服2.5mg3次/d沙美特罗（Salmeterolmi，施立稳）气雾剂50ug/次2次/d福莫特罗（Formoterol）气雾剂6～24ug/次2次/d班布特罗（bambuterol，邦备）10mg1次/dP.O丙卡特罗（Procaterol，美喘清）25ug/次2次/dP.O

3.注意事项开始1h内吸入短效β2—激动剂，如舒喘灵，q20min，2～4下/次，重症者2～8下/次，以后间断使用。①合理应用（每天3～4次）；②耐药性（1周可产生）；③滥用2周受体可减少3/4，久用敏感性↓；

④气道反应性↑（扩张的支气管对刺激物更敏感）；⑤可并用异丙托品或激素吸入。β2-激动剂短效类（作用维持6h）喘乐宁（ventolin)双氯醇胺（clerduterol，氨哮素）氯喘（chlorprenaline）长效类（作用维持12h）沙美特罗（Salmeterolmi，施立稳）福莫特罗（Formoterol）班布特罗（bambuterol，邦备）丙卡特罗（Procaterol，美喘清）（二）茶碱类1.抑制磷酸二酯酶，提高细胞内cAMP，抑制肥大细胞释放介质。2.松弛平滑肌。3.促进纤毛清除作用。4.增强呼吸肌功能。★氨茶碱4～6mg/kg静注，维持量0.6～0.8mg.Kg-1.h-1静滴★血浆有效浓度为5～15μg/ml。★每日总量﹤1.5g。

注意事项：

●监测血浓度8～20μg/ml。

●老人，幼儿，心肝、肾功能减退、甲亢慎用。

●西米替丁，氟喹诺酮，大环内酯可降低清除率。

（三）抗胆碱能类药

1.阻断胆碱能受体，cGMP↓。2.抑制腺体分泌，痰量↓。

●异丙托品（爱喘乐）吸入20～40μg/次3次/d

●氧托品（oxitropium）吸入200μg2次/d

●泰乌托品（Tiotropium）吸入10～20ug/次2次/d（四）其他

●α受体阻滞剂：立其丁。

●钙离子阻滞剂：心痛定。

●前列腺素（PGE1）50mg吸入。

四.抗炎性平喘药（一）糖皮质激素1.作用★消除非特异性炎症,有抗炎/抗过敏作用★提高β2受体兴奋性★抑制磷酸二酯酶作用,提高cAMP浓度★抑制炎症介质合成和释放★减少微血管渗漏

★稳定溶酶体膜,抑制蛋白水解酶的释放2.注意事项

●目前最有效的抗炎药物

●琥珀酸氢化可的松200～300mg/d

●甲基强的松龙琥珀酸钠40～80mg/d

●地塞米松20～60mg/d

●激素注射后4～6小时起效。●症状控制用1周,减量维持。

3.并发症：感染，溃疡、库欣综合征，糖尿病、低K+血症，精神失常，肌病和肌痛，骨坏死和骨质疏松等。（二）色甘酸二钠1.作用★稳定肥大细胞膜，阻止介质释放★降低气道高反应性★抑制PAF引起支气管痉挛★抑制神经原性炎症

2.用法：

粉剂吸入20mg/次2～3次/d克乐净气雾剂2mg/次（三）酮替芬1.作用

★抑制肥大细胞，嗜碱性粒细胞释放介质★降低气道高反应性2.用法：口