内科学中的高血压课件

第六章高血压（Hypertension）第六章高血压1病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容讲授主要内容2EpidemiologyofHypertensionPrevalenceofHypertension,byCountry,District,RaceandSex,Age18andOlder国家:发达>发展地区:北方>南方,城市>农村种族:黑人>白人年龄:老年性别:无明显差异EpidemiologyofHypertensionP3内科学中的高血压课件4内科学中的高血压课件5发病机制(mechanismsofessentialhypertension)-1BP=cardiacoutputxperipheralvascularresistance交感神经系统活性亢进(Increasedsympatheticnervoussystemactivity)：情绪,应激等刺激神经中枢系统,交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强,同时影响肾素分泌，升高血压（heightenedvascularreactivitytoalpha-adrenergicagonistsbycausingarteriolarandvenousconstrictionorbyalteringthenormalrenalpressure–volumerelationship)肾性水钠潴留(RenalRetentionofSodium)：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩(increasedtotalbodysodiumandextracellularfluidvolumeinrenaldysfuntion)发病机制(mechanismsofessential6发病机制(mechanismsofessentialhypertension)-2肾素－血管紧张素－醛固酮系统(Renin-AngiotensinAldosteroneSystem(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和促进交感神经系统激活（ALLfunctionsofreninaremediatedthroughthesynthesisofangiotensinII.ItwillstimulatethesecretionofaldosteroneandhencemediatesresponsestovaryingsodiumintakeandvolumeloadalsoIncreasedsympatheticnervoussystemactivity)发病机制(mechanismsofessential7发病机制(mechanismsofessentialhypertension)-3血管重建(Vascularstructuralremodeling)多种因素的参与，血压对血管壁的冲击，血管内皮受损，水钠储留（multiplefactorscancausebothfunctionalcontractionandstructuralremodelingandHypertrophy)内皮细胞功能受损(EndothelialCellDysfunction）舒张血管因子减少（NO,PGI2);收缩血管因子增加（ENDOTHELINTXA2)–promoteabnormalVascularstructuralremodeling.胰岛素抵抗(insulinresistance):机制不明,可能与继发高胰岛素血症有关(内皮细胞功能受损,钠储留等）发病机制(mechanismsofessential8内科学中的高血压课件9内科学中的高血压课件10病理功能-------结构心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化（LeftVentricularHypertrophy,coronaryatheroscleroticheartdisease)脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞(ischemicstrokeandintracerebralhemorrhage)肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化导致肾功能减退(nephrosclerosis-renaldysfunction)病理11临床表现症状:symptoms大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现头晕、头痛、心悸,失眠等(dizzy,headaches,palpitations，sleepdisturbance，sensitivity)靶器官受损症状(targetorgandamage):心绞痛、心、肾功能不全，脑卒中(angina,heartandkidneyfailure,strokeorischemicattack)体征：signs血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音靶器官受损体征：临床表现症状:symptoms12实验室检查血压测量(MeasurementofBP)Posture,Circumstances,Cuffsize,Technique常规检查Urinetest,GLU,K+,NA+,Lipidproteinprofile,BUN,sCr,UA,EKG,X-ray,UCG,eyeexamination（尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图，胸片,超声心动图,眼底检查）特殊检查ABPM,ABIratio,PWV,RENIN(24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等)实验室检查血压测量(MeasurementofBP)13诊断标准(Diagnosis)Themeasurementshouldberepeatedafteratleast30sandthetworeadingsaveraged.高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据(systolic/diastolicbloodpressureover140/90mmHg)鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层诊断标准(Diagnosis)Themeasurement14正确的血压测量正确的血压测量15类别JNC7（美国）欧洲中国(Optimal)理想血压(mmHg)<120和<80正常血压(Normal)<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）(High-Normal)120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血压(Hypertension)1级(STAGE1)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级(STAGE2)≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级(STAGE3)≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压(ISH)≥140和<90≥140和<90不同地区血压的定义和分类类别JNC7（美国）欧洲中国(Optim16其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危高危有并发症高危高危高危高血压患者心血管危险分层标准用于分层的危险因素：血压水平，男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血脂异常；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄女性<50岁）,腹型肥胖，CRP升高靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～117继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因慢性肾脏疾病（chronicrenaldiseases)肾血管性高血压(renovascularhypertension)原发性醛固酮增多症(primaryhyperaldosteronism)嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)库欣综合症（cushing’ssyndrome)睡眠呼吸暂停综合症（Obstructivesleepapnea） 主动脉缩窄（Coarctationoftheaorta)药源性高血压（Drug-inducedhypertension)鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)继发性高血压（secondaryhypertension）18病因：chronicrenaldiseasesDiabeticnephropathyHypertensionduringchronicdialysisandafterrenaltransplantation发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变慢性肾脏疾病病因：慢性肾脏疾病19肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏20治疗：(treatment)Sodiumintake＜3g/dGoalBP,<130/80mmHgACEI或ARB肾实质性高血压治疗：(treatment)肾实质性高血压21

Twomajorforms:atherosclerosis,FibromusculardysplasiasClinicalclues:onsetofhypertensionbefore30orafter50yearsofageAbruptonsetofhypertensionSevereorresistanthypertentionSymptomsofASdiseaseelsewhereSmokerorseningrenalfunctionwithACEIAbdominalorflankbruitTests:ultrasonography,magneticresonanceangiography,CTscan,Angiography.(goldstandardtest)肾血管性高血压renovascularhypertensionTwomajorforms:atheroscleros22治疗：treatment经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压治疗：treatment肾血管性高血压23病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致(aldosterone-producingadenoma70-80%,idiopathichyperaldosteronism20-30%.诊断：excessiveproductionofaldosterone,sodiumretention,weightgain,hypertension,hypokalemiaandmetabolicalkalosis,多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症,血压轻、中度升高实验室检查低血钾、高血钠、代碱,血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）,超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症primaryhyperaldosteronism病因及发病机理：原发性醛固酮增多症primaryhyper24病因：the4thleadingcauseofcongenitalheartdisease诊断：DiminishedfemoralpulsesandasystolicpressuregradientbetweenBPsobtainedinthearmsandlegs上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低Aloudsystolicmurmur肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧枝循环的动脉搏动和杂音、腹部听诊血管杂音3sign:胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹Definitediagnosisrequiresaortography;主动脉造影可确定诊断治疗：surgery

主动脉缩窄Coarctationoftheaorta)病因：the4thleadingcauseofco25发病机制：90%arisefromadrenalgland,嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：fiveHs:hypertension,headache,hypermetabolism,hyperhydrosis,hyperglycemia,典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速sinustachycardia、头痛、出汗、面色苍白24-hrurineformetanephrines,VMA,catecholamines.此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA(3-甲氧基－4－羟基苦杏仁酸）显著升高超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：大多为良性，首选手术治疗；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤pheochromocytoma发病机制：嗜铬细胞瘤pheochromocytoma26发病机制：促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：Classicphysicalfindings:Centralobesity,moonfacies,buffalohump,purplestiae向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多等血糖增高、24小时尿17－羟、17－酮类固醇增多、地塞米松抑制试验、肾上腺皮质兴奋试验可帮助诊断放射性核素、CT或颅内蝶鞍x线检查可作定位诊断治疗：手术、放射、药物治疗；利尿剂或合并其他降压药皮质醇增多症hypercortisolism（Cushingsyndrome)发病机制：皮质醇增多症hypercortisolism（C27DifferentialDiagnosis)睡眠呼吸暂停综合症（Obstructivesleepapnea）:isassociatedwithcardiovascularabnormalities,includingmyocardialinfarction,leftventricularhypertrophy.Continuouspostiveairwaypressureiseffectivetherapy.Antihypertensivemedicationsshouldbeprescribedifdaytimehypertensionpersists.DifferentialDiagnosis)睡眠呼吸暂停综28

(DifferentialDiagnosis)药源性高血压（Drug-inducedhypertension)Oralcontracceptivepills(estrogen-containing),anti-inflamamtorydrugs(NSAIDs),steroids,antidepressants,Nasaldecongestannts,cocaine,Cyclosporine,SALTANDWATERretention.Clinicalfeatures:mildhypertension,insome,itmayacceleraterapidlyandcausesevererenaldamageBPfallstonormalifthepillsisdiscontinued.

(DifferentialDiagnosis)药源性高血29治疗（Ttreatment）（一）TargetBP<140/90mmHg,<130/80mmHg(withcomplication,DM,renaldisease,)(二）NON-DRUGTHERAPY

治疗（Ttreatment）（一）TargetBP30治疗（Ttreament）改善生活行为（Life–stylemodification)戒烟Avoidtobacoo减轻体重weightreduction减少钠盐摄入dietarysodiumreduction补充钙和钾盐dietarypotassiumandcaiciumsupplement减少脂肪摄入low-fatdietaryproducts限制饮酒limitationofalcoholintake增加运动physicalactivity治疗（Ttreament）改善生活行为（Life–sty31降压药物的选择majorclassesofantihypertensivedrugsDiureticsβ-BlockersCalciumchannelblockers-CCBACEIARB降压药物的选择321.利尿剂(diuretics)Reductionincerebrovascular,cardiovascularmorbidityandmortality,regressionleftventricularhypertrophy,preventionofthecongestiveheartfailure常用包括噻嗪类Thiazide、袢利尿剂loopdiuretics和保钾利尿剂potassium-sparingdiuretics三类噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时1.利尿剂(diuretics)Reductioninc332.β受体阻滞剂β-Blockers

机理:reductioninheartrateandcardiacoutputSupppressionRAAS适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者常用：包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类Adversereactions:fatigue,decreaseexercisetolerance,sleepdisturbance,hypotension,sinusbradycardia,bronchospasm禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病2.β受体阻滞剂β-Blockers

机理:reductio343.钙通道阻滞剂（CCB）机理：inhiibittransmembranecalciumflux-relaxationofvascularsmoothmuscle-vasodilation-dreaseintotalperipheralresistance-reductioninBP起效快，作用强，副作用少，对血脂、血糖、电介质无明显影响，适用于老年性高血压、合并糖尿病、冠心病、外周血管病患者。分为二氢吡啶类dihydropyridine(nifedinpine,amlodipine,felodipine)和非二氢吡啶类phenylalkylamine(verapamil)Long-termacting开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿edema,flushing,headache,constipation,bradycardia,increasingheartblock(verapamil)非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用3.钙通道阻滞剂（CCB）机理：inhiibittrans354.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机理：阻滞RASS降压外作用Reductionincerebrovascular,cardiovascularmorbidityandmortality,regressionleftventricularhypertrophy,preventionofthecongestiveheartfailure,renoprotectionintype-2DMnephropathy.特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者常用:captopril,enalapril,benazepril,ramipril,perindopril起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强不良反应：刺激性干咳和血管性水肿coughandrashhyperkalemia高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg/dl患者慎用4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机理：阻滞RASS365.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）机理：阻滞RASS降压外作用治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效

常用:losartan,irbesartan,telmisartan5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）机理：阻滞RASS375.其他中成药利血平、可乐定ª1受体阻滞剂5.其他中成药38治疗方案长期服药，不可随意停药、换药、稳定后可减量longterm,lifelong单剂、联合用药Thebestfirst-linechoices,agentsworkbesttogether根据危险因素、靶器官保护、并发症合理选择药物冠心病：CCB＋ß受体阻滞剂糖尿病肾病ARB/ACEI+CCB+利尿剂（必要时）治疗方案长期服药，不可随意停药、换药、稳定后可减量long39降压药物的联合应用

降压药物的联合应用40顽固性高血压resistanthypertension定义：BPremainsgreaterthan140/90mmHgdespiteanappropriatethree-drugregimen,includingadiure,prescribedatnear-maximaldoses.使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压BP常见原因：血压测量错误降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药物干预降压作用druginteraction容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压顽固性高血压resistanthyper