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文档简介
不良事件鱼骨图分析不良事件原因分析在这次不良事件中,我们发现有多个因素导致了患者的血管被损伤。其中包括认知因素、病人因素和护士因素等多个方面。认知因素方面,护士评估患者血管知识缺乏,缺乏静脉使用红霉素的注意事项知识,这导致了护士在操作过程中出现了错误。病人因素方面,患儿有外院住院史,病程较长,血管难扎,患儿脑发育不良,不会哭闹,且易动,不易固定穿刺处,这些都增加了操作的难度。护士因素方面,护士思想不重视,未及时巡视病房,静脉留置针穿操作过程中未注意红霉素为高刺激药物,未严格按照使用红霉素等高刺激药物的使用流程,刺技术不熟练,工作强度大等因素都导致了操作错误的发生。针对这些因素,我们提出了PDCA循环分析的措施。在计划阶段,我们修订了查对制度、给药流程、用药错误应急预案,要求护士各项给药操作合格率100%,严格执行交接班流程,不允许实习生单独操作,完善PDA程序,提高PDA使用率。在实施阶段,我们要求护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案,严格根据查对制度,正确核对病人的用药,严格按照治疗流程正确给药,依据交接班流程,交接病人的用药情况,实习生进行操作时,带教老师监督指导,科室配备PDA,执行各项操作前,严格使用PDA进行核对。在检查阶段,我们要求护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况,护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致,护士长检查护士交接班流程是否规范,护士长督导检查PDA的使用情况,护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。最后,在处理阶段,我们要求护士长定期组织全科护理人员分析讨论会,不断改进工作方法,防止用药错误的发生。同时
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