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文档简介

不良事件鱼骨图分析不良事件原因分析在这次不良事件中，我们发现有多个因素导致了患者的血管被损伤。其中包括认知因素、病人因素和护士因素等多个方面。认知因素方面，护士评估患者血管知识缺乏，缺乏静脉使用红霉素的注意事项知识，这导致了护士在操作过程中出现了错误。病人因素方面，患儿有外院住院史，病程较长，血管难扎，患儿脑发育不良，不会哭闹，且易动，不易固定穿刺处，这些都增加了操作的难度。护士因素方面，护士思想不重视，未及时巡视病房，静脉留置针穿操作过程中未注意红霉素为高刺激药物，未严格按照使用红霉素等高刺激药物的使用流程，刺技术不熟练，工作强度大等因素都导致了操作错误的发生。针对这些因素，我们提出了PDCA循环分析的措施。在计划阶段，我们修订了查对制度、给药流程、用药错误应急预案，要求护士各项给药操作合格率100%，严格执行交接班流程，不允许实习生单独操作，完善PDA程序，提高PDA使用率。在实施阶段，我们要求护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案，严格根据查对制度，正确核对病人的用药，严格按照治疗流程正确给药，依据交接班流程，交接病人的用药情况，实习生进行操作时，带教老师监督指导，科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。在检查阶段，我们要求护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况，护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致，护士长检查护士交接班流程是否规范，护士长督导检查PDA的使用情况，护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。最后，在处理阶段，我们要求护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。同时

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