外科学-第四章-输血-第五章-外科休克课件

第四章输血第四章输血第一节输血的适应证和注意事项第二节输血的不良反应及其防治第三节自体输血第四节血液成分制品第五节血浆代用品第一节输血的适应证和注意事项第二节输血的不良反应及其重点难点熟悉了解掌握掌握输血适应证和不良反应的防治熟悉成分输血的优点及其主要制品的临床应用了解自体输血的作用、了解血浆代用品的种类及应用重点难点熟悉了解掌握掌握输血适应证和不良反应的防治熟悉成分输输血的适应证和注意事项第一节输血的适应证和注意事项第一节（一）大量失血1.Hb>100g/L不需要输血2.Hb<70g/L可输入浓缩红细胞3.Hb为70～100g/L时，应根据病人的具体情况来决定是否输血（二）贫血或低蛋白血症（三）重症感染（四）凝血异常外科学（第9版）一、输血的适应证（一）大量失血外科学（第9版）一、输血的适应证（一）输血前必须严格执行核对制度（二）检查血袋是否渗漏，血制品有无异常，有无超过保质期（三）除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液（四）输血时及输血后应严密观察病情（五）输血后血袋应保留1天，以便必要时化验检查二、输血的注意事项外科学（第9版）（一）输血前必须严格执行核对制度二、输血的注意事项外科学（第输血的不良反应及其防治第二节输血的不良反应及其防治第二节（一）临床表现最常见的早期输血并发症之一，发生率约为2%～10％；多发生于输血开始后15分钟～2小时内；主要表现为畏寒、寒战和高热（二）原因1.免疫反应；2.致热原（三）治疗1.明确病因；2.减慢输血速度，病情严重者则应停止输血；3.发热时可服用阿司匹林；4.伴寒战者可肌内注射异丙嗪或哌替啶一、发热反应外科学（第9版）（一）临床表现一、发热反应外科学（第9版）（一）临床表现皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹；严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，过敏性休克乃至昏迷、死亡（二）原因1.抗原抗体反应；2.蛋白质过敏（三）治疗1.口服抗组胺药物如苯海拉明；2.反应严重者应立即停止输血，肌内注射肾上腺素(1∶1000，0.5～1ml）和（或）静脉滴注糖皮质激素；3.合并呼吸困难者应作气管插管或切开，以防窒息二、过敏反应外科学（第9版）（一）临床表现二、过敏反应外科学（第9版）（一）临床表现典型的症状：病人输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸（二）原因常见为误输ABO血型不匹配的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应（三）治疗1.立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型；2.重新做血型鉴定、交叉配合试验及细菌涂片和培养，以查明溶血原因；3.抗休克、保护肾功能、合并DIC时应考虑肝素治疗，必要时血浆交换治疗三、溶血反应外科学（第9版）（一）临床表现三、溶血反应外科学（第9版）（一）临床表现轻者仅有发热反应，严重者表现为烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛和休克（二）原因由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染（三）治疗1.立即终止输血，针对血袋血进行病原学检查；2.采用有效的抗感染和抗休克治疗四、细菌污染反应外科学（第9版）（一）临床表现四、细菌污染反应外科学（第9版）（一）临床表现表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿啰音（二）原因1.输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负荷能力；2.原有心功能不全，对血容量增加承受能力小；3.原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加（三）治疗1.立即停止输血；2.吸氧，使用强心剂、利尿剂五、循环超负荷外科学（第9版）（一）临床表现五、循环超负荷外科学（第9版）（一）输血相关的急性肺损伤（二）输血相关性移植物抗宿主病（三）疾病传播（四）免疫抑制六、其他输血并发症外科学（第9版）（一）输血相关的急性肺损伤六、其他输血并发症外科学（第9版）（一）低体温（二）碱中毒（三）低钙血症和高钾血症（四）凝血异常七、大量输血的影响外科学（第9版）（一）低体温七、大量输血的影响外科学（第9版）自体输血第三节自体输血第三节（一）回收式自体输血（二）预存式自体输血（三）稀释式自体输血（四）自体输血的禁忌证1.血液受污染；2.肝、肾功能不全的病人；3.已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；4.有脓毒症或菌血症者；5.胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者自体输血的分类及禁忌证外科学（第9版）（一）回收式自体输血自体输血的分类及禁忌证外科学（第9版）血液成分制品第四节血液成分制品第四节（一）红细胞制品1.浓缩红细胞；2.洗涤红细胞；3.冰冻红细胞；4.去白细胞的红细胞（二）白细胞制剂主要是浓缩白细胞（三）血小板制剂按采集方法可分为机器单采法与手工法一、血细胞成分外科学（第9版）（一）红细胞制品一、血细胞成分外科学（第9版）（一）新鲜冰冻血浆（FFP）和冰冻血浆（FP）两种血浆的主要区别是FP中Ⅷ因子(FⅧ)和Ⅴ因子(FⅤ)及部分纤维蛋白原的含量较FFP低，适用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向（二）冷沉淀是FFP在4℃融解时不融的沉淀物，主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白原缺乏症等二、血浆成分外科学（第9版）（一）新鲜冰冻血浆（FFP）和冰冻血浆（FP）二、血浆成分外（一）白蛋白制剂可用于补充血容量；浓缩白蛋白直接应用时尚有脱水作用，适用于治疗营养不良性水肿，肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症（二）免疫球蛋白用于预防疾病（如抗破伤风免疫球蛋白）或重症感染的治疗（丙种球蛋白）（三）浓缩凝血因子用于治疗血友病及各种凝血因子缺乏症三、血浆蛋白成分外科学（第9版）（一）白蛋白制剂三、血浆蛋白成分外科学（第9版）血浆代用品第五节血浆代用品第五节（一）右旋糖酐（二）羟乙基淀粉（三）明胶类代血浆常用的血浆代用品外科学（第9版）（一）右旋糖酐常用的血浆代用品外科学（第9版）外科学-第四章-输血-第五章-外科休克课件第五章外科休克第五章外科休克第一节概论第二节低血容量性休克第三节感染性休克第一节概论第二节低血容量性休克第三节感染性休克重点难点熟悉了解掌握外科休克的概念，休克的临床表现各类外科休克的病理生理外科休克的治疗重点难点熟悉了解掌握外科休克的概念，休克的临床表现各类外科休概论第一节概论第一节（一）休克的概念外科学（第9版）一、外科休克概论休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征各种因素导致组织灌注减少及休克的途径（一）休克的概念外科学（第9版）一、外科休克概论休克（sho（二）休克的分类外科学（第9版）休克低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克失血性休克创伤性休克外科最常见（二）休克的分类外科学（第9版）休克低血容量性休克感染性休克（三）休克的病理生理外科学（第9版）休克组织灌注减少导致的恶性循环微循环代谢炎症反应收缩期扩张期衰竭期无氧代谢酸中毒能量代谢障碍炎症介质释放缺血再灌注损伤内脏继发性损害（三）休克的病理生理外科学（第9版）休克组织灌注减少导致的恶（三）休克的临床表现外科学（第9版）休克的临床表现和程度关键是应早期及时发现休克休克指数：脉率/收缩压（mmHg）0.5多提示无休克

＞1.0～1.5提示有休克

＞2.0为严重休克

（三）休克的临床表现外科学（第9版）休克的临床表现和程度关键（三）休克的临床监测外科学（第9版）中心静脉压（CVP）：正常值为5～10cmH2O。当CVP＜5cmH2O时，表示血容量不足；高于15cmH2O时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过20cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭

动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2）正常值为80～100mmHg；动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为36～44mmHg。休克时可因肺换气不足，PaCO2明显升高；PaO2低于60mmHg，吸入纯氧仍无改善者则可能是ARDS的先兆

动脉血乳酸盐测定：正常值为1～1.5mmol/L，危重病人有时会达到4mmol/LDIC的检测：①血小板计数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性和⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等

心排出量（CO）、心脏指数（CI）、胃黏膜pHi等（三）休克的临床监测外科学（第9版）中心静脉压（CVP）：正（四）休克的治疗外科学（第9版）治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能衰竭。一般紧急治疗如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅、及早建立静脉通路，并用药维持血压。早期予吸氧，注意保温等

补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键

积极处理原发病应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变

纠正酸碱平衡失调根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物

血管活性药物的应用在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器灌注压

（四）休克的治疗外科学（第9版）治疗休克重点是恢复灌注和对组低血容量性休克第二节低血容量性休克第二节（一）失血性休克（hemorrhagicshock）外科学（第9版）中心静脉压与补液的关系大量血液丢失，导致有效循环血量的不足。通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即发生休克治疗要点补充血容量：可根据血压和脉率的变化来估计失血量

止血：若在病人对初始的充分补液反应较差时，则要及时考虑仍有活动性出血，快速行再次评估寻找出血点

（一）失血性休克（hemorrhagicshock）外科学（（二）创伤性休克（traumaticshock）外科学（第9版）典型的创伤性休克包括小容量失血伴软组织损伤（股骨骨折、挤压伤），或低血容量、神经性、心源性等类型休克的组合并迅速出现促炎因子的激活

治疗要点：创伤性休克的治疗的重点在于打断促炎过程的推进，包括控制出血、扩容以纠正组织缺氧，以及适当处理软组织的损伤

（二）创伤性休克（traumaticshock）外科学（第9感染性休克第三节感染性休克第三节（一）感染性休克（septicshock）外科学（第9版）感染性休克的临床表现可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，也可继发于非感染性疾病

共同的特点为均具有全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）：①体温＞38℃或＜36℃

②心率＞90次/分

③呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜4.3kPa④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白细胞＞10%（一）感染性休克（septicshock）外科学（第9版）感（二）感染性休克的治疗外科学（第9版）拯救全身性感染运动集束化治疗建议发病3小时内应完成：

1.检测血清乳酸水平2.应用抗生素前行血培养3.予广谱抗生素治疗4.低血压或乳酸≥4mmol/L时，予补充晶体液（30ml/kg）发病6小时内应完成：5.若在前一阶段初始补液扩容后，低血压未能缓解，应用血管加压药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg6.若初始补液后持续性低血压（MAP<65mmHg）或初始乳酸≥4mmol/L时，选择以下任一项，重新评估血容量状态：A.初始补液后，重新测量生命体征、心肺功能、毛细血管充盈度、心率、皮肤状态等B.测量以下其中2项：平均CVP；平均ScvO2；床边心血管超声；抬高下肢或补液试验，动态评估病人反应7.若初始乳酸水平升高，则再次检测评估2015年版拯救全身性感染运动集束化治疗建议（二）感染性休克的治疗外科学（第9版）拯救全身性感染运动集束休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征休克包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克等。其病理生理过程有共同点，也各具特点休克治疗的关键是早期发现休克，重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能衰竭休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细外科学-第四章-输血-第五章-外科休克课件案例分析1肝胆胰术后失血性休克一例案例分析1肝胆胰术后失血性休克一例422案例分析目录现病史体格检查及辅助检查治疗经过思考题解题思路01020304052案例分析目录现病史体格检查及辅助检查治疗经过思考题解题思43现病史3病史摘要病人

男性，65岁，1年前在外院行“胃癌根治术”，术后恢复可，2周前出现腹痛伴巩膜黄染，外院CT提示“肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆总管下端胆道壁增厚”，诊断考虑“胆总管下端癌？胃癌淋巴结转移？

”，外院予护肝减黄及抗感染治疗后，病人未见明显好转。主诉腹痛伴巩膜黄染2周。01现病史3病史摘要0144体格检查4T

36.5℃，P

67次/分，R

18次/分，BP110/74mmHg自主体位，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率67次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，腹部可见一陈旧性刀疤，全腹轻压痛，尤以脐周为甚，无反跳痛，肠鸣音无明显亢进，肝脾肋下未及，未及明显压痛及包块，墨菲征阴性。02体格检查4T36.5℃，P67次/分，R18次/分，45辅助检查5（1）实验室检查TBIL139.7μmol/L，DBIL72.4μmol/L，GGT824U/L，CA19-9

983.7U/ml02肝脏增强MRI检查胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。肝IV段小囊肿。全身PET/CT检查胃癌术后改变；胰头前下方肿大淋巴结伴葡萄糖代谢增高，考虑转移可能。辅助检查5（1）实验室检查02肝脏增强MRI检查46辅助检查肝脏增强MRI胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。胆囊造瘘术后。肝IV段小囊肿026辅助检查肝脏增强MRI02647治疗经过多学科联合诊治团队（MDT）讨论诊断：胃癌淋巴结转移首先考虑治疗：目前已行经皮经肝胆囊造瘘（PTGD）术，限期行胰十二指肠切除术治疗术式胰十二指肠切除术（肠粘连松解+胰十二指肠切除+后腹膜淋巴结清扫）术后常规病理大体：部分胰十二指肠切除标本：胰腺大小7cm×4cm×3cm，距胆总管切缘2.5cm，胰头部见一肿块，大小2.5cm×2cm

。组织学：腺癌，中分化。切缘：阴性。淋巴结：胰周淋巴结0/1阳性，肠周淋巴结0/2阳性。pTNM分期：pT3N0M0。（4）最终诊断:

1.胰腺癌T3N0M0；2.胃癌术后。703治疗经过多学科联合诊治团队（MDT）讨论0348治疗经过8（5）术后第5天（POD

5）病人突发剧烈腹痛，情绪烦躁。

约3分钟右胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约1000ml，左侧胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约400ml，伴血压急剧下降至63/53mmHg，心率120次/分，意识逐渐模糊。考虑术后腹腔出血，休克失代偿期，重度休克，失血量估计40%以上（1600ml以上）。予监护、吸氧，立即多路静脉快速补液，重酒石酸去甲肾上腺素0.1μg/（kg

▪

min）静推维持，并立即床边行深静脉置管，并予输血准备。10分钟后病人昏迷，全身湿冷，调整重酒石酸去甲肾上腺素0.16

μg/（kg

▪

min）静推维持，血压87/55mmHg，深静脉快速补液、输红细胞悬液，夹闭胰肠引流管，并予准备急诊手术。03治疗经过8（5）术后第5天（POD5）0349治疗经过急诊行：“剖腹探查+血肿清除术+肝总动脉侧壁修补+术中B超探查术”腹腔内可见大量新鲜出血及血块，量约1000～1500ml，探查见肝总动脉近胃十二指肠动脉（GDA）处破裂，破口大小约0.5cm×0.3cm，有活动性出血涌出，予动脉夹临时阻断止血后探查膈下、脾窝、盆腔等处未见其他活动性出血点。胆肠吻合口和残胃肠吻合口愈合可，胰肠吻合口下壁瘘，予间断缝合修补。采用牛心包修补肝总动脉破口，7-0Prolene线连续缝合，恢复动脉循环后检查吻合口无渗血。B超探查肝动脉血流通畅，流速约35cm/s。反复冲洗腹腔。留置腹腔引流管若干。术后治疗ICU治疗：继续止血治疗，输注红细胞悬液、凝血因子等，监测生命体征、血色素，关注腹腔引流管引流液性状变化。病人生命体征平稳，意识清，精神好转，2天后停用去甲肾上腺素，血色素稳中有升，腹腔引流管引流出少-中等量淡血性引流液。普通病房继续治疗：继续监测生命体征，关注引流液性状及