儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2021年版)课件

儿童支气管哮喘规范化诊治建议2023/7/31儿童支气管2023/7/251

目录content1235概述诊断及鉴别诊断病情评估治疗策略034其他干预措施2023/7/31目录1235概述诊断及鉴别诊断病情评估治疗策略034其2Part1概述2023/7/31Part1概述2023/7/253请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容概述——定义哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点并常伴有可逆性呼气气流受限和阻塞性通气功能障碍2023/7/31请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直4请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容概述——危险因素危险因素影响结果存在个人过敏史增加哮喘发病风险存在哮喘家族史增加哮喘发病风险存在特应性皮炎和（或）过敏性鼻炎增加哮喘发病风险有喘息史，IgE

水平升高增加哮喘发病风险PM2.5,NO2,SO2降低肺功能和增加发病风险黑炭增加哮喘住院风险烟雾增加哮喘发病和发作风险急性上呼吸道感染增加哮喘发作风险肥胖增加哮喘发病和喘息的风险2023/7/31请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直5Part2诊断及鉴别诊断2023/7/31Part2诊断及鉴别诊断2023/7/256哮喘的诊断临床表现和可逆性气流受限的证据排除可引起相关症状的其他疾病1．症状：反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。2．体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．可变性：上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4．除外：其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

符合第1～4条，可诊断为哮喘。NOTE:典型表现者2023/7/31哮喘的诊断临床表现和可逆性气流受限的证据符合第1～4条，可诊7哮喘的诊断呼吸道症状、体征及肺功能检查--证实存在可变的呼气气流受限排除可引起相关症状的其他疾病4．除外：其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：

(1)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%；

(2)支气管激发试验阳性；

(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。临床表现不典型，符合第4、5条者，可诊断为哮喘。NOTE:不典型表现者2023/7/31哮喘的诊断呼吸道症状、体征及肺功能检查--证实存在可变的呼气8咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。1．咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3．抗哮喘药物诊断性治疗有效；4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；5．支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%；6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第1～4项为诊断基本条件。2023/7/31咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以9请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容诊断流程图2023/7/31请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直106岁以下儿童哮喘的诊断<6岁儿童以下临床特点高度提示哮喘诊断1.多于每月1次的频繁发作性喘息2.活动诱发的咳嗽或喘息3.非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽4.喘息症状持续至3岁以后5.抗哮喘治疗有效，但停药后又复发怀疑哮喘诊断，可尽早试验性治疗4～8周，并进行再评估。如治疗无明显疗效，建议停药并作进一步诊断以上第1～4项为诊断基本条件。2023/7/316岁以下儿童哮喘的诊断<6岁儿童以下临床特点高度提示哮喘诊断11改良

哮喘预测指数

Modifiedasthmapredictiveindex,mAPI≤3岁，1年4次反复喘息发作并满足1条主要指标or2条次要指标

主要指标 1.父母有哮喘病史2.经医生诊断为特应性皮炎3.吸入性变应原致敏

次要指标1.食物变应原过敏证据2.与感冒无关的喘息3.外周血嗜酸性细胞数4%12阳性：6-13岁哮喘危险度升高4-10倍阴性：95%长大后未发展为哮喘改良哮喘预测指数2023/7/31改良

哮喘预测指数

Modifiedasthmapred12主要指标：

喘息发作频率（累计≥4次）

可逆性气流受限的证据6岁以下儿童哮喘评分系统探索可能的主要临床特征运动相关的喘息和咳嗽；夜间或固定时间的非特异性咳嗽；相关症状持续至3岁；抗哮喘治疗有效，停药后反复儿童哮喘可能的主要临床特征危险因素家族过敏史、个人过敏性疾病史早期变应原致敏2023/7/31主要指标：

喘息发作频率（累计≥4次）

可逆性气流受限的证13请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容哮喘鉴别诊断2023/7/31请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直14辅助检查肺通气功能检测

诊断评估的重要手段和依据哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。如肺通气功能降低，可考虑行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如肺通气功能未见异常，可考虑行支气管激发试验，评估气道反应性；或建议使用峰流速仪连续2周每日两次监测峰流速支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊。是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘控制水平和病情严重程度的重要依据。对于所有适龄儿童在哮喘诊断及开始控制治疗前，应进行肺通气功能检测并定期随访。肺功能检测注意事项：（1）检测时机、药物使用、身体状况、操作过程以及检测（操作）技术规范与否都会影响测定结果。（2）敏感评价指标的判定：建议以FEV1<80%预计值、FEV1/FVC<0.8

作为判断儿童哮喘气流受限的重要指标；小气道功能指标变化对哮喘患儿肺功能受损的远期转归有重要意义。（3）在儿童和成人中均不能以峰流量仪检查替代肺通气功能检查（4）脉冲振荡检测是通过计算和分析不同振荡频率下气流阻力参数的分布，间接反映通气功能，测值的变异度大，应准确理解和评估检测指标的实际临床意义。（5）潮气通气功能检查在评价哮喘儿童气流受限中的实际价值尚待进一步研究2023/7/31辅助检查肺通气功能检测哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，15辅助检查吸入变应原早期致敏(≤3岁)是预测发生持续性哮喘的高危因素。反复喘息怀疑哮喘的儿童，推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定。检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数：有一定价值。过敏状态检测了解过敏状态，环境干预特异性免疫治疗气道炎症指标检测连续监测有助于评估控制水平，指导优化治疗方案评估嗜酸性粒细胞性气道炎症诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：学龄期儿童常能配合。水平增高与气道阻塞及可逆程度、哮喘严重度及过敏状态相关。FeNO检测：上感后持续升高>4周，可预测学龄期哮喘。非特异性指标。不推荐单纯以FeNO水平高低决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗。2023/7/31辅助检查吸入变应原早期致敏(≤3岁)是预测发生持续性哮喘的高16辅助检查胸部影像学检查鉴别诊断没有指征情况下，不建议常规进行胸部影像学检查。怀疑其他疾病，如气道异物、结构性异常、慢性感染以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。反复喘息或咳嗽但经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病（如异物、气道局灶性病变和先天性结构异常等），应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。支气管镜检查鉴别诊断2023/7/31辅助检查胸部影像学检查没有指征情况下，不建议常规进行胸部影像17请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容难治性哮喘及重症哮喘诊断思路1、判断临床诊断准确与否，并注意与其他可引起咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别；2、判断药物治疗是否充分，包括治疗方案的适用性、哮喘儿童用药的依从性和吸入技术的掌握情况3、判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素，并进行相关检查判断是否存在未控制的并存疾病；通过排除上述因素，再结合儿童的症状控制水平和对在用药物的治疗效应的评估，最终确定是否为对常用抗哮喘治疗药物不敏感的重症哮喘难治性哮喘虽然接受含中剂量ICS的联合用药方案治疗，仍未达到良好控制的哮喘。2023/7/31请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直18Part3病情评估2023/7/31Part3病情评估2023/7/2519分期急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)分级哮喘控制水平分级:评估疗效病情严重程度分级:达到哮喘控制所需的治疗进行回顾性评估急性发作严重度分级:评估病情给与有效的治疗哮喘分期及分级2023/7/31分期哮喘分期及分级2023/7/2520急性发作期慢性持续期临床缓解期哮喘的分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。2023/7/31急性发作期慢性持续期临床缓解期哮喘的分期突然发生喘息、咳嗽、21≥6岁儿童

评估项目哮喘症状控制水平分级过去4周，患儿存在：良好控制部分控制未控制日间症状>

2

次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用>

2

次/周因哮喘而出现活动受限哮喘的分级——基于哮喘控制水平分级症状控制<6岁儿童

评估项目哮喘症状控制水平过去4周，患儿存在：良好控制部分控制未控制持续至少数分钟的日间症状>

1

次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽？应急缓解药使用>

1

次/周因哮喘而出现活动受限2023/7/31≥6岁儿童评估项目哮喘症状控制水平分级过去4周，22症状控制未来风险当前哮喘症状控制水平：良好控制、部分控制、未控制未来风险急性发作风险未启动ICS治疗或ICS使用不当(ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差)频繁使用短效β2受体激动剂(SABA)过度使用SABA(使用pMDI>200吸/月)是哮喘相关死亡的独立危险因素持续性肺功能损害风险：未启动ICS治疗或ICS使用不当缓解药的过度使用：药物相关不良反应风险!哮喘控制水平评估2023/7/31症状控制未来风险当前哮喘症状控制水平：!哮喘控制水平评估2023哮喘的分级——基于急性发作严重度分级≥6岁儿童2023/7/31哮喘的分级——基于急性发作严重度分级≥6岁儿童2023/724哮喘的分级——基于急性发作严重度分级<6岁儿童<6岁儿童2023/7/31哮喘的分级——基于急性发作严重度分级<6岁儿童<6岁儿童25请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容哮喘评估工具评估工具年龄（岁）评分范围回顾期（周）哮喘控制测试（ACT）≥125~25分；≤19分控制不佳变量≥3分具有临床意义4儿童哮喘控制测试（C‐ACT）4~115~27分；≤19分控制不佳变量≥3分具有临床意义4儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）≤5<80分控制不佳；≥80分哮喘控制变量≥10分具有临床意义42023/7/31请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直26Part3治疗策略2023/7/31Part3治疗策略2023/7/2527哮喘的防治原则防治原则控制治疗应尽早开始长期坚持、持续、规范、个体化治疗原则注重药物治疗与非药物治疗相结合进行哮喘的长期管理治疗原则急性发作期：快速缓解症状要点：平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，并做好自我管理要点：避免触发因素、抗炎治疗、降低气道高反应性、防止气道重塑2023/7/31哮喘的防治原则防治原则控制治疗应尽早开始治疗原则急性发作期：28基于症状控制的哮喘管理模式多向开放式哮喘管理流程GINA调整治疗评估监测初始强化治疗升级强化升级治疗停药观察降级治疗预干预间歇干预定期监测评估2023/7/31基于症状控制的哮喘管理模式多向开放式哮喘管理流程GINA调整29基于症状控制的哮喘管理模式儿童哮喘管理流程图2023/7/31基于症状控制的哮喘管理模式儿童哮喘管理流程图2023/7/230（1）阶段升级治疗（至少持续2~3个月），大多数情况下治疗数天后即可感知控制治疗的临床效应，但是要达到完全效应需时2~3个月；（2）短期升级治疗（1~2周），在病毒感染或季节性变应原暴露期间，需要短期增加维持ICS剂量1~2周；（3）基于症状的逐日调整，对于使用ICS‑福莫特罗进行控制和缓解治疗的12岁以上患儿，在每日维持治疗的基础上，按需及时调整附加剂量控制治疗的升级策略2023/7/31（1）阶段升级治疗（至少持续2~3个月），大多数情况下治31每3个月降低25%~50%的ICS剂量是可行且安全的<6岁患儿使用低剂量ICS，维持良好控制3~6个月，可考虑停药；6岁及以上患儿维持良好控制半年以上，可以尝试停用长期控制治疗药物部分不愿或不能持续使用ICS控制治疗的6岁及以上儿童，可以按需使用ICS‑福莫特罗。加用白三烯受体拮抗剂有利于ICS剂量的下调控制治疗的降级策略减少口服糖皮质激素用量直至停用降低高剂量ICS的用量减少药物使用频率直至每晚1次单用低剂量ICS或LTRA停药随访观察2023/7/31每3个月降低25%~50%的ICS剂量是可行且安全的控制32请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容停药后随访及复发处理停药后2~4周内必须进行随访，并定时长期随访。随访包括症状评估，喘息相关症状的早期识别及适时干预。对于轻度偶发症状，可按需对症治疗，继续停用长期控制药物；对于非频发的一般发作可恢复至停药前的长期控制治疗方案；对于严重和频发的发作，应依据停药前的长期控制治疗方案予以升级（越级）治疗。针对急性发作的患儿，及时采取短期强化控制治疗（高剂量ICS和按需使用支气管舒张剂），一般不超过2周。2023/7/31请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直33常用治疗药物缓解药物SABASAMA辅助药IgE单克隆抗体长效抗胆碱能药物（LAMA）控制药物ICSLTRAICS‑LABA复合制剂2023/7/31常用治疗药物缓解药物辅助药控制药物2023/7/2534哮喘控制药物缓解药物非药物干预儿童哮喘的长期治疗方案按需使用SABA是最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物中重度哮喘或吸入SABA单药效果不佳时，可选联合吸入抗胆碱能药物≥6岁儿童可使用福莫特罗和布地奈德单一吸入剂作为控制药物和缓解药物应用抗炎药物为主，需持续使用，并适时调整剂量低剂量ICS是各年龄段初始治疗（第二级）优选方案需考虑升级治疗时：<6岁患儿优选增加ICS剂量≥6岁儿童优选ICS/LABA联合治疗哮喘防治教育变应原回避患儿心理问题处理生命质量提高药物经济学等2023/7/31哮喘缓解非药物干预儿童哮喘的长期治疗方案按需使用SABA是最35≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案借鉴GINA，控制药物分为“优选方案”及“其他方案”≥6岁哮喘患儿起始长期治疗优选方案：

低剂量ICS→低剂量ICS/LABA→中高剂量ICS/LABA→联合其他药物治疗2023/7/31≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案借鉴GINA，控制药物分为“优选36<6岁儿童哮喘的长期治疗方案<6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是吸入性糖皮质激素<6岁哮喘患儿长期治疗优选方案：低剂量ICS(起始)→双倍低剂量ICS→中高剂量ICS+LTRA(第四级)ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂，LABA：长效β2受体激动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂联合制剂

2023/7/31<6岁儿童哮喘的长期治疗方案<6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效37请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容点击请替换文字内容急性发作期的治疗主要临床表现为突然发生或加重的咳嗽和喘息，肺部可闻及呼气相哮鸣音正确指导哮喘患儿和（或）家长如何在出现哮喘发作征象时及时吸入SABA。如经SABA治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解持续时间短于4h，应即刻前往医院就诊。对于危及生命的哮喘发作或对初始治疗反应不佳的患儿，应及时转入重症监护病房监护。2023/7/31请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直38氧疗有低氧血症者，维持血氧饱和度在>94%吸入SABA糖皮质激素吸入SAMA硫酸镁茶碱机械通气急性发作的基本用药。首选雾化：沙丁胺醇或特布他林（≤20kg，每次2.5mg；>20kg，每次5mg）氧驱动或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，之后根据病情每1～4小时重复吸入。也可使用气雾剂(pMDI)经储雾罐每次单剂喷药，连用4～10喷(<6岁3～6喷)，间隔同上。早期大剂量ICS可有助于哮喘急性发作的控制，如雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，每6～8小时1次。全身糖皮质激素，一线用药，中重度发作时适时使用，泼尼松或泼尼松龙1～2mg/(kg·d)，或静脉（同等剂量）。疗程3～5d，不超过10d可直接停药。联合用药，起效较慢，作用比SABA弱，对SABA反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用：异丙托溴铵（≤20kg，每次250μg；>20kg，每次500μg）联合SABA雾化吸入，或气雾剂吸入治疗。危重哮喘酌情使用25~40mg/(kg·d)(总量≤2g/d)，分1~2次，