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文档简介

医疗过错鉴定申请书申请人信息姓名：身份证号码：手机号码：邮箱：相关医疗事故基本情况医疗机构及医院信息医疗机构名称：医院名称：医生姓名：科室：就诊时间：医疗过程诊断初步诊断（疾病名称）：详细诊断（疾病名称）：诊断所使用的医学手段：治疗采用的治疗方式：采用的药品信息：采用的手术方式及时间：医疗过错事件发生经过事件发生日期：事件发生时间：事件发生地点：事件经过（描述医生和患者间的互动等详细过程）：事件目击者（如有，请列明姓名及联系信息）：患者受损情况患者损伤程度（如有，请详细描述）：造成损伤的原因：损伤对患者生活、工作、学习产生的影响：患者已有的医学证明文件：申请人要求进行医疗过错（包括治疗、诊断等方面）的具体鉴定：对医生、医疗机构及其他相关人员进行惩罚：要求医生或医疗机构对患者进行治疗或赔偿：其他相关要求（如有，请列明）：申请人签署本人已阅读以上内容并确认其属实。本人同意申请医疗过错鉴定，并接受其结果。本人确认，如有所陈述不实，将承担相应的法律后果。申请人签名：签名日期：

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