梗阻心肌病麻醉课件

肥厚性梗阻性心肌病手术患者的麻醉管理梗阻心肌病麻醉肥厚性梗阻性心肌病手术患者的麻醉管理前言肥厚性梗阻性心肌病(hypertrophicobstructive,cardiomyopathyHOCM)是一种遗传异常所致的循环系统疾病患者生活质量差、心源性猝死高、治疗困难,其发病率有逐年升高的趋势。HocM患者围手术期面临手术和麻醉的双重打击,风险大,预后差,■HocM患者围手术期麻醉管理有一定特殊性,因此,就HOCM手术麻醉要点做一综述十分必要。一、HOCM基础知识1、HOcM的概念HocM是一种遗传异常所致,以室间隔和左室游离壁非对称性肥厚,动态左室流出道梗阻为特点的心肌病,临床表现为心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、心律失常、晕厥、猝死等。本病常出现各种心律失常,其中大部分为室性心律失常。心律失常与左室流出道梗阻是猝死的主要原因。近年来，我国农村大部分地区都根据国务院关于基础教育改革与发展的决定，对部分中小学布局进行调整，村小合并，但却给许多孩子的学习带来了不便。家距离学校远了，同时父母因为外出打工，无法接送孩子；爷爷奶奶因为年纪大了，在学习生活上无力照顾，家长只好把孩子寄宿在学校附近某些所谓的辅导中心。因此，越来越多寄宿学生的出现成为农村基础教育的一个显著特点。这些寄宿学生，尤其是低龄学生，年龄都比较小，过早地离开家庭独自生活，对学校集体生活的不适应，必定对其心理带来一定影响，所以农村小学低龄寄宿生心理有其独特的表现。一、低龄寄宿学生心理困扰的表现（一）情感缺乏对于低龄孩子的成长过程来说，父母的关怀与情感的交流及抚慰是他们最需要的，对父母长辈的依赖是必然的，正是这种依赖，才能伴随孩子的健康成长。可如果过早地隔断了孩子与父母的交流，过早地割断了孩子与父母的情感，孩子在情感方面的空间成为空白，易导致孩子成为没有责任感、没有价值观、没有同情心、以自我为中心的心灵上的情感极其贫乏的“孤儿”。其表现在有的孩子性格孤僻，不善交流；也有的会产生担心害怕，情绪焦虑等不同症状（二）行为习惯发生偏差低龄寄宿的孩子远离家长的监管，自我约束力和控制力较差。随着儿童少年年龄的增长，同辈群体的作用日渐重要，同龄群体对其价值观、行为产生影响。没有家长的指导和管理，坏的行为习惯养成了，他们的社会化行为也就出现了偏差。如相互攀比，虚荣心强；自控力差，容易冲动。（三）适应能力较弱这些低龄寄宿的孩子原来和父母生活在一起，“饭来张口，衣来伸手”，养成了娇生惯养的习惯。到了寄宿中心，很多事情得自己学着做，做得不好常常惹来同学们的讥笑。在短期内不能很快适应，就会出现环境适应障碍，有的变为烦躁、不安，有的变为抑郁、喜怒无常，有的学生原先活泼好动的变为沉默寡言、孤僻、不合群等，有的学生认为其他同学都比自己强，对自己的能力水平失去信心等一系列消极情绪反应。（四）心理压力大在目前“应试教育”的教育体制下，学生的考试成绩不仅仅引起学生的重视，更引起老师、家长、亲友和社会的广泛关注。由于社会人才竞争日趋激烈，学校、家庭、社会等过分看重升学，因而造成一部分学生心理负担过重，产生考试焦虑，严重影响学生的正常成长。而这一点对寄宿学生而言危害性更大，因为寄宿学生绝大部分时间与学习、考试等打交道，去学校是学习，回到辅导中心还是学习，这样对孩子的身心摧残很大。寄宿学生缺少家庭的缓解渠道，缺少休养生息的时间和空间，压力大，心理敏感脆弱。二、对农村小学低龄寄宿学生进行心理健康教育的具体措施从分析来看，低龄寄宿学生产生和形成不良心理的原因十分复杂。有受家庭、学校等客观影响，也有是主观形成的。因此，低龄寄宿学生出现心理问题并不可怕，重要的是加强教育，提高认识，促进他们的心理健康发展。（一）利用生活老师，对低龄寄宿学生进行心理疏导。心理健康教育是现代学校教育的重要标志，是素质教育的主要环节，也是班级管理人格化、科学化的重要标志。心理健康直接关系到全面提高学生素质，对小学生进行心理健康教育，培养心理健全、发展全面的新一代，是时代对每个教育工作者提出的新要求。然而调研者们发现，有不少辅导中心老师认为只要在生活上、学习上能照看那些寄宿学生，根本不考虑学生的心理健康。尤其对待那些低龄的寄宿孩子，认为只要让他们吃好、睡好就行，在这样的环境下，孩子能快乐，能体会到家的温馨吗？我认为不然，他们也要掌握一定的知识，比如说心理学方面的，了解学生心理状况，对小学生进行心理辅导。小学生处在早期社会化阶段，这时的心理成长非常重要，辅导老师一定要重点关注小学生的心理状况。有些“低龄寄宿”小学生存在封闭的心理，害怕与老师同学交流；有的小学生则自律性比较差，不会和善平等地与同伴交流。对于这样的问题，辅导老师一定要发挥自身的专业优势，通过与这些小学生进行接触，走近他们的内心世界，进而提供有针对性的指导和引导。对于那些已经存在较为明显的心理问题的小学生，要重点关照，防止问题的进一步扩大。（二）加强与其家长的联系，做好低龄寄宿学生家庭教育。低龄寄宿学生在农村小学生社会化过程中存在的问题，在很大程度上源于他们家庭生活的匮乏。有的家长把孩子送到附近的城市上学，虽然偶尔去看孩子，但见面的时间比较短。有的家庭夫妻双方外出打工，往往只能一年甚至更长时间才能见到孩子。这样，“低龄寄宿”农村小学生的家庭生活时间非常短。老师可以对这些小学生提供服务，帮助他们和家长沟通，在一定程度上弥补小学生家庭生活的匮乏，减少家庭生活缺失带来的不良影响。一是定期召开帮扶教师、寄宿生座谈会，提高他们与人沟通的能力；二是定期让寄宿学生与父母通话，汇报学习、生活、思想等情况，让他们感受父母的关爱；三是利用电话、家访等形式，指导家长或临时监护人加强与儿童沟通的方法技巧和教育方法。（三）充分利用学校资源，加强低龄寄宿学生的心理健康教育1.将心理健康教育融入课堂教育教学当中低龄的孩子喜欢围着老师，和各科老师接触频繁，因此，学科教学应成为提高学生心理素质的主阵地之一。教师在教学过程中，应立足于教材，结合学科特点，有意识地运用心理学的理论与方法，帮助学生提高学科学习中的认知、情感和行为习惯。2.营造宽松和谐的环境氛围，让学生心理受到潜移默化的影响（1）营造富有人文气息的校园环境。校园环境是学校心育的隐性课程，对学生的心理发展起着熏陶作用。所以，校园的一草一木、每一幢楼房、每一面墙壁、每个角落都应给人以美的感受，如给每幢楼起名，设置文化长廊、英语角，张贴家乡名人画像等，使学生从中得到教育与心灵的净化。良好的校园、班风建设，尤其能使学生的心理健康状况得到改善和提高。（2）创造宽松和谐的班级环境。除了常规教育之外，还要注意在耳濡目染中促进学生的心理健康发展，这主要有赖于学生所处班级心理环境的状况。营造班级心理环境，班主任是关键人物。首先，在教学实践和日常生活中，班主任要不断提高自己各方面的能力，保持积极向上、平和开朗的心态，用自己的人格魅力，对学生进行潜移默化。其次，班主任要爱心治班，真正关心每一位学生，真诚地与他们交往。心理学家苏霍姆林斯基对认知与情感的关系，作了这样一个生动而贴切的比喻：“情感如同肥沃的土地，知识的种子就播种在这个土地上。”反过来讲，如果离开“情感”这块“肥沃的土地”，也就结不出“良好地发展”的果实。可见，情感关怀在教育中处于相当重要的位置。学生的过分冷漠实际上是一种精神情感的失调，教师给以较多的情感关怀，可以收到明显的调节疗治效果。3.开展丰富多彩的文体活动，寓教于乐为了让每个孩子都有一个健康的心理，乐观地对待生活，提高学生的学习积极性，培养广泛的兴趣爱好，挖掘自主发展潜力，学校应该给学生提供一个获得成功、展示风采的舞台，创造一种团结协作、共同进步的校园氛围，给学生更多自主支配的时间和参与各种活动的机会。（1）读书活动。学校鼓励学生充分利用教师的图书角进行阅读，博览群书，开阔眼界。如组织举办成语接龙、讲故事、朗读等各种比赛。（2）看电视活动。开放学校电教室，组织学生观看动画片、战斗故事等。在观看过程中，教师要注意在场进行讲解，通过形象的画面，对学生进行思想教育。（3）参加体育活动。学校组织开展适合低年级学生的体育活动。如跑步、立定跳远、跳绳等，并定期组织班级体育比赛。（4）书画兴趣小组。学校充分挖掘学校的校本课程，开展书画兴趣小组，让具有较高书画水平的教师，带领有兴趣爱好的学生，开展书画兴趣小组，满足学生个性化发展需求。并选比较优秀的作品到学校墙报和班级专栏上发表。总之，对农村低龄寄宿小学生开展心理健康教育，必须结合农村教育发展的形式和特点，同时，应与家长达成共识，获得家长的支持和认同，鼓励家长参与，创设出共同参与和支持的心理健康教育的环境与氛围，我们的心理健康教育才能取得成效。如何在新课改中提高学生学习兴趣，大面积提高学生成绩，是摆在广大英语教师面前的突出问题。下面介绍一下笔者在平时教学中积累的主要方法“分层教学法”。（一）分层教学的基本策略1.学生分层。按照学生的大致情况分成A、B、C三个层次。A层为上层生（20%）；B层为中层生（50%）；C层为下层生（30%）。这三个层次可以根据学生完成练习的动态变化互相流动。进步了，就进入上一层，退步了就到下一层。这样对于C层生，可以激发他们的信心，促使其成为B层生；对于B层生，又让他们认清“前有标兵，后有追兵”的形势，从而自觉学习；让A层生在确保自己优势和不断进取的同时充当“领头羊”，帮B、C两层学生取得进步。2.施教分层。课堂教学分层是分层教学中最难操作的部分。通常，可以把课堂教学内容分别标上“一星、二星和三星”，要求A层学生掌握全部内容，B层学生掌握标有一、二星的内容，C层学生掌握标有一星的内容。当然教师要鼓励学生挑战高一层的知识，以获得“跳一跳，摘到桃子”的成功感，从而激发他们的学习积极性。3.活动小组分层。（1）活动小组的组建。按学生的层次把他们分为若干个活动小组，以便开展内外练习和辅导活动。比较有效的分级方法是以同组异质为主，临时同质为辅。同质建组在分组之始可能起点大致一样，在经过一段时间后同质就会产生分化，表现出水平、速度等方面的不同。要让教师及时的把学生归入适当的组别中是有困难的，而且同质组中的学习困难生往往越来越没有学习的自信。这就是所谓的“标签效应”。因此，通常不用同质组来进行分层。一般来说组内包含不同层次的学生，层次高的学生可以帮助层次低的学生达到完成练习的目的。为了避免层次低的学生对层次高的学生产生依赖性，每隔一段时间（例如每两周），以临时同质组的形式进行课堂练习，以测试学生的掌握程度。（2）分层测练的设计。分层练习的设计宜呈阶梯上升。课本题，指基本照搬或稍做改动的课本练习；所谓迁移题，指与课本上习题题型相同，难度相同内容相异的习题；所谓提高题，指有相当难度的练习。对不同层次的学生采取不同的策略：A层：多自学，挖潜能，快速解题，整理规律；B层：多鼓励，勤反馈，快速批改，互助订正；C层：低起点，降难度，当天面改，逐题弄清。分层测试设计为同卷分做和分卷分做。同一张卷子的题目由易到难，各人按自己认定的层次做一定量的题。各题题号前均标有星级。学生做题时一目了然，也可以挑战自己做一些越级题。当做对了一些越级题时，学生也会受到一种莫大的鼓舞，激发了战胜欲。有时也编印三份不同的练习供不同层次的学生做。其层次可由学生预先挑选，教师认定。测试题的编选应遵循以下的原则：①强化训练原则。为了让学生巩固加深理解某一类词汇、某个句型或为了突出某个内容。分层练习的训练题可以集中于一点，尤其是C层学生用的训练题，以做全方位强化训练。②滚动训练原则。要使学生做到新旧知识连贯，减少遗忘，不断积累知识以至逐步完善，在编选训练题时应该编选一些新旧相通的练习，作滚动式迁移训练。这种方式对B组学生尤为适合。③多样训练原则。为了防止机械性重复训练使学生产生厌烦情绪，分层训练题应当多样化，可以从听、说、读、写各个角度，用单词、句型、对话、短文等各种形式进行训练。还可以有体现机械性、复习性、活用性、能力性等的综合题型。具体来说，同一组题目可以有易有难，同一个题目可以从不同角度提问，供学生挑选。4．课外辅导分层。课外辅导是课堂教学的有益补充。这种补充不应该是课堂的延时，更不能变相增加学生的负担，而是根据不同层次的学生给予针对性辅导。对B、C层的学生，可帮助他们找出学习困难的症结，检查他们在知识上的缺陷和漏洞。特别是在新知识的学习上，应对他们加强“监控”，确保他们不掉队。还可以针对不同特点进行学法指导，不断激发并强化其学习兴趣，并引导他们逐渐将兴趣转化为稳定的学习动机，树立自信心，锻炼克服困难的意志。对A层的学生，则主要培养他们的自学能力，在掌握好书本知识的前提下指导他们阅读课外书籍，拓展文化背景知识，扩大词汇量，提高阅读和语言的综合运用能力。（二）分层教学应注意的几个问题1.师生达成共识。分层教学首先要求师生认识到个体间客观存在的差异（individualdifferences），同时要求老师对学生、学生对自己能做出客观、正确的评价，使不同层次的学生能真正准确定位，进入角色，避免“标签效应”给B、C层学生带来自卑感。2.加强学法指导。B、C层学生学习效率不高大多是学习方法不得当、自学能力差造成的。所以在分层教学时，老师要注重教法，更要研究学法，变“授人以鱼”为“授人以渔”，使学生找到适合自身的特点的学习方法。3.持之以恒。分层教学对教师备课、批改作业以及编选练习题提出更高的要求，费时费力，缺乏连续性就不可能达到预想的效果。总之，只要持之以恒坚持下去，分层教学法一定会发挥它应有的作用，达到预想的目标。肥厚性梗阻性心肌病手术梗阻心肌病麻醉肥厚性梗阻性心肌病手术1前言肥厚性梗阻性心肌病(hypertrophicobstructive,cardiomyopathyHOCM)是一种遗传异常所致的循环系统疾病患者生活质量差、心源性猝死高、治疗困难,其发病率有逐年升高的趋势。HocM患者围手术期面临手术和麻醉的双重打击,风险大,预后差,■HocM患者围手术期麻醉管理有一定特殊性,因此,就HOCM手术麻醉要点做一综述十分必要。前言2一、HOCM基础知识1、HOcM的概念HocM是一种遗传异常所致,以室间隔和左室游离壁非对称性肥厚,动态左室流出道梗阻为特点的心肌病,临床表现为心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、心律失常、晕厥、猝死等。本病常出现各种心律失常,其中大部分为室性心律失常。心律失常与左室流出道梗阻是猝死的主要原因。一、HOCM基础知识32、HOCM的病理生理特点HocM是常染色体的显性遗传病,肌节收缩蛋白基因突变是主要的致病因索病部位多见于左室,也可见左右室流出道梗阻并存,因此心排里受阻。该病主要病理改变为肌嗓乱2J正常人室问隔与左室后壁厚度大致相等,一般小于12mn典型的HocM为室问隔非对称性增厚,厚度达15mm,室问隔肥厚与左室后壁不成比例,两者大于13-15:1肥厚的室问隔向左室流出道突出,收前向运动,使左室瓷道变形、狭窄3]要表现室需培强收力以作代偿,因此出现代临床上根据流出道梗阳将本病分为两型:①静息梗阳型:亥制时左室流出道收压力阶差大于50mmHg②隐匿梗型:安静时左室澆出道无收压力阶差(0-30mmHg),但VaLsalva动作或异丙肾上象素实验室大于50mmHg动图或心导管检查可以确诊肥厚性梗阻性心肌病,并了解梗阳严重程度。当室问隔与左室后壁之比为13:付时,诊断的特异性90%;室间隔厚度达15mm以上可作出诊断[42、HOCM的病理生理特点43、梗阻发生的病理生理学机制左心室流出道(eftventricularoutflowtract,LVoT)一般是指从左室心尖部至主动脉瓣环之间的通道。根据肥厚心肌的分布情况,梗阻可发生在LvOT的不同部位,包括:①二尖瓣水平梗阻,与二尖瓣叶及腱索收缩期前向运动(systolicanteriormotion,sAM)有关;②左心室中部梗阻(收缩期心室中部心脏消失);③心尖部梗阻(收缩期心尖部心脏闭塞),为LVOT下部梗阻。3、梗阻发生的病理生理学机制53.1二尖瓣水平梗阻二尖瓣水平的梗阻最具特征性,最常见的是室间隔基底部肥厚所致的梗阻,可造成LVOT上端的梗阻,并且当左室收缩时可使其流出道口面积进一步减少。通常患者的二尖瓣叶长度超过其正常值范围,乳头肌发生前向及内向(向心室腔中心)的移位,而乳头肌内向移位常可使二尖瓣边缘张力增加而瓣叶中心发生松弛,乳头肌前向移位也会改变左心室射血冲击二尖瓣叶的角度,其所产生的作用力将松弛的二尖瓣叶推入流出道中,使其呈张开的帽罩状,后者在LVoT下端阻断前向血流。二尖瓣前叶向上的运动对LVOT面积的减少作用远大于室间隔向下的运动,并导致了LvOT面积的减少,且与流出道压差呈独立相关关系。瓣叶前向运动的能力由瓣叶大小、腱索张力以及对瓣体的作用力大小决定3.1二尖瓣水平梗阻632左心室中部梗阻左心室中部梗阻是发生在二尖瓣水平以下的梗阻,其发生机制相对简单。它反映了左心室射血时由于肥厚心肌和(或)乳头肌收缩所致的心腔部分心室腔中部梗阻与室间隔中部、乳头肌肥厚和左室心尖部室壁瘤形成有关。矗左餒蹋1y期连分家形两影成的澌瞪痊人舒张早期后随着左室中部梗阻的解除,心尖部高压腔内的血流在舒张早期反流入左心房,形成二尖瓣口舒张早期反流,这是左室中部梗阻型心肌病的常见血流动力学表现,在多普勒超声心动图上有其特殊的血流频谱。左室中部梗阻可能与SAM现象以及心室腔中部流出道水平的梗阻有关。心室腔中部梗阻患者的症状多源于远端心尖室壁瘤所致的室性心律失常,且临床预后极差。32左心室中部梗阻7三、HOCM的药物治疗HOcM治疗方法的主要目标在于缓解梗阻症状和预防猝死药物治疗可改善左心室舒张期充盈,进而减少心肌缺血,因此是缓解HOcM患者症状的主要方法。除非不能耐受有效的药物治疗或虽经药物治疗后仍存在严重的症状,否则药物治疗应是HocM的首选治疗手段。药物治疗的主要目的在于:①控制心率,使心室充盈及舒张末容量最大化;②减低心室肌收缩性,改善心肌顺应性;③控制心律失常。主要的治疗药物包括受体阻滞剂、苯烷胺类钙拮抗剂(维拉帕米)和(或)丙吡胺。三、HOCM的药物治疗8(一)治疗药物的选择1.β受体阻滞剂受体阻滞剂已经被广泛用于HOcM的治疗,但缺乏长期随机对照试验的证据。在有症状的HocM患者中,受体阻滞剂通常是首选治疗,且在初始时对60%~