心律失常3-课件-2

心律失常

Cardiacarrhythmia成都医学院第一附属医院内一科王秋林7/30/20231心律失常

Cardiacarrhythmia成都医学院第一一：概述什么是窦性心律1.心率60－100次/分

2.PⅡ，PⅢ,PavF直立

；PavR倒置

3.P－R间期≥0.12”心律失常：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。冲动的起源心脏传导系统的解剖

7/30/20232一：概述什么是窦性心律7/28/20232心脏传导系统7/30/20233心脏传导系统7/28/20233二：心律失常的病因和分类1：病因心脏本身因素：冠心病，风心病，心肌梗死非心脏因素：电解质紊乱，手术，麻醉药物2：分类

A．按病理生理分类

冲动起源异常、冲动传导异常B．按临床心率变化分类临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类。7/30/20234二：心律失常的病因和分类1：病因7/28/20234＊冲动起源异常

7/30/20235＊冲动起源异常7/28/20235按其发作时心率的快慢7/30/20236按其发作时心率的快慢7/28/20236心律失常的发生机制1.冲动形成的异常2.冲动的传导异常

7/30/20237心律失常的发生机制1.冲动形成的异常7/28/20237冲动形成的异常在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等，在心房、心室或希氏一浦肯野组织能看到触发活动。这些因素导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈水平和引起重复的激动。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。

动作电位后除极化（即延迟后电位）振幅达到阈水平，引起连续触发激动，形成阵发性心动过速

7/30/20238冲动形成的异常在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低血冲动的传导异常折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返激动的条件是：

①心脏的两个或多个部位的电生理的不均一性(即传导性或不应性的差异),这些部位互相连接,形成一个潜在的闭合环；②在环形通路的基础上一条通道内发生单向阻滞；

③可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；

④最初阻滞的通道的再兴奋，从而可完成一次折返激动。冲动经过这个环反复循环，引起持续性加速心律失常。折返心律失常能由早搏发动和终止，也能由快速刺激终止（称为超速抑制）。这些特点有助于区别折返性心律失常和触发活动引起的心律失常。

7/30/20239冲动的传导异常折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返三：心律失常的诊断

1.病史：

心律失常常见于各种原因的心脏病人，少数类型也可见于无器质性心脏病的正常人。其临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。

2.体征：Ｓ1、Ｓ4

3.ECG

4.Holter

5.X－ray

6.超声

7.心脏电生理检查：窦房结功能测定

、心脏起搏刺激术

8.心室晚电位（lateventricularpotential）

7/30/202310三：心律失常的诊断1.病史：心律失常常见于各种原因的心四：常见心律失常

7/30/202311四：常见心律失常7/28/202311窦性心律1.心率60－100次/分

2.PⅡ，PⅢ,PavF直立

；PavR倒置

3.P－R间期≥0.12”7/30/202312窦性心律1.心率60－100次/分7/28/2023127/30/2023137/28/202313窦缓7/30/202314窦缓7/28/202314窦速7/30/202315窦速7/28/202315窦性心律不齐7/30/202316窦性心律不齐7/28/202316窦性停搏(sinusarrest)

7/30/202317窦性停搏(sinusarrest)7/28/202317病因1、窦房结功能低下2、药物（洋地黄，奎尼丁等）3、迷走张力增高

7/30/202318病因1、窦房结功能低下7/28/202318表现1、长P－P与窦P－P之间无倍数关系

2、可出现逸搏或逸搏心律3、头晕，昏厥Adams－stokes征

7/30/202319表现1、长P－P与窦P－P之间无倍数关系7/28/2023窦房阻滞（sinusatrialblock）窦房结产生冲动部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏。

7/30/202320窦房阻滞（sinusatrialblock）窦房结产病

因心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物(洋地黄，奎尼丁)，电解质紊乱(高钾)

7/30/202321病因心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物(洋地黄，奎尼丁)，表现--只有II度才能在ECG表现1.长P-P是窦性P－P的倍数，或出现文氏现象2.P－P进行性缩短，直至出现长pp间期（该P-P间期短于基本P-P间期2倍）3.约2/3的病人伴有快速心律失常4.头昏，晕厥7/30/202322表现--只有II度才能在ECG表现7/28/2023227/30/2023237/28/202323病态窦房结综合征（sicksinussyndrome:SSS）定义：由窦房结或周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合病征。特征：

心动过缓，合并快速心律失常反复发作，称心动过缓－心动过速综合征（bradycardia－tachycardiasyndrome）

7/30/202324病态窦房结综合征（sicksinussyndrome:S病因1.特发性2.器质性心脏病3.药物4.电解质紊乱5.手术损伤

7/30/202325病因1.特发性7/28/202325表现病程缓慢(5－10年),脏器供血不足为主要表现，头昏，乏力失眠，记忆力下降，严重者致Adams－Stokes综合征ECG：

严重窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，慢－快综合征，慢房颤在电复律后不能恢复窦性心律，持久，慢性房室交界区逸搏心律

7/30/202326表现病程缓慢(5－10年),脏器供血不足为主要表现，头检查1.阿托品试验

2.窦房结功能测定

3.心房调搏试验

4.Holter

7/30/202327检查1.阿托品试验7/28/202327阿托品试验阿托品1－2mgiv

注前、注后1、2、3、4、5、10、15、20分钟观察ECG：HR>90次/分—为阴性

HR<90次/分—为阳性

出现交界区逸搏心律为阳性。

7/30/202328阿托品试验阿托品1－2mgiv

注前、注后1、22.窦房结功能测定心脏固有心率：

阿托品2mg+心得安5mgiv

注射后：3，5，10，30分钟分别测心率，最高值称为固有心率

正常平均：101±11次/分,

病窦多为≤81次/分

7/30/2023292.窦房结功能测定心脏固有心率：阿托品2mg+心得安3.心房调搏试验窦房结恢复时间≥2秒（或校正后窦房结恢复时间>450ms）窦房结传导时间>120ms均为正常7/30/2023303.心房调搏试验窦房结恢复时间≥2秒（或校正后窦房结恢治疗1.禁用减慢心率药物2.心率缓慢者用阿托品，异丙肾3.症状严重者人工心脏起搏器

7/30/202331治疗1.禁用减慢心率药物7/28/202331期前收缩7/30/202332期前收缩7/28/202332期前收缩-分类7/30/202333期前收缩-分类7/28/202333二.病因器质性心脏病、电解质紊乱、药物正常人：紧张，疲劳，吸烟，酒，茶等。

7/30/202334二.病因器质性心脏病、电解质紊乱、药物7/28/20233三.发病机理主动性异位心律失常

1.折返现象

2.异位起搏点自律性增高

7/30/202335三.发病机理主动性异位心律失常7/28/202335四.临床表现一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心绞痛，呼吸困难，可有Ｓ1增强。

7/30/202336四.临床表现一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心绞关于期前收缩的分类0级无室性期前收缩Ⅰ级

偶尔单个出现（<1次/分

或≦30次/h)Ⅱ级

频发期前收缩（>1次/分

或>30次/h）Ⅲ级

多源性室性期前收缩Ⅳ级A.反复、多发、成对B.室性阵发Ⅴ级RonT（T波峰前30ms为心室易颤期）室早的类型：

二联、三联、并行

7/30/202337关于期前收缩的分类0级无室性期前收缩7/28/20233阵发性心动过速

(paroxysmaltachycardia)7/30/202338阵发性心动过速

(paroxysmaltachycard病因室上性：1.常见于无明显心脏病者，预激综合征。

2.亦可见于器质性心脏病。室

性：多为器质性心脏病，药物中毒，电解质紊乱。

7/30/202339病因室上性：1.常见于无明显心脏病者，预激综合征。7/28临床表现7/30/202340临床表现7/28/202340鉴别点：

室上性阵速伴差传与室速1.心动过速开始有无P波.2.房室分离（室速常见）.3.心室夺获是诊断室速的有力证据.4.室性融合波提示室性心动过速.5.QRS形态：①>0.14″②电轴左偏③V1单向或双向.6.对兴奋迷走神经的反应:室上速敏感，室速不敏感.7/30/202341鉴别点：室上性阵速伴差传与室速1.心动过速开始有无P波.扑动.颤动

(flutter.fibrillation)7/30/202342扑动.颤动

(flutter.fibrillation)房

扑:250-350次/分房

颤:350-600次/分阵

发:时发时止慢

性:持续不止达数月室

扑:ventricularflutter室

颤:ventricularfibrillation对血流动力学的影响等于心室停搏

7/30/202343房扑:250-350次/分7/28/202343病

因与机

理病

因:房

性:最常见:风湿性心脏病（ＭＳ）其次:冠心病多见:高血压病，甲亢性心脏病，缩窄性心包炎，洋地黄中毒。室

性:临终前，急性心梗，严重低钾。机

理:

折返，

或自律性↑，扑动折返途径固定。

7/30/202344病因与机理病因:7/28/202344临床表现1.心室率快时有心悸，

胸闷，

恐慌。2.听诊有三个不一致。3.易引起血栓脱落——栓塞。

室

扑：规则宽大心室波，150-250次/分

室

颤：完全不规则的波，150-500次/分

7/30/202345临床表现1.心室率快时有心悸，胸闷，恐慌。7/28/房室传导阻滞阻滞部位：心房，房室结，希氏束，左右束支病因：迷走↑，冠心病，高血压，心肌疾病，瓣膜病，先心病，药物。

7/30/202346房室传导阻滞阻滞部位：心房，房室结，希氏束，左表现第一度：S1↓，P-R延长。第二度：心搏脱漏，S1强弱不一。第三度：节律点高—室率快，40-60次/分，节律点低—室率慢，40以下易导致Adams—Stokes综合征7/30/202347表现第一度：S1↓，P-R延长。7/28/202347/30/2023487/28/202348室内阻滞病因：心脏损害，极少数可见于非心脏损害，如CRBBB。

7/30/202349室内阻滞病因：心脏损害，极少数可见于非心脏损害，如表现CRBBB—S1，S2宽分裂CLBBB—S1，S2逆分裂W.P.W(pre—exatationsyndrome)Kent束James纤维Mahaim纤维ECG:P-R缩短，QRS>0.11″,△波，继发性ST-T改变。A型：V1-V6主波向上B型：V1主波向下，V6主波向上

7/30/202350表现CRBBB—S1，S2宽分裂7/28/202350五：治疗(抗心律失常药物分类)7/30/202351五：治疗(抗心律失常药物分类)7/28/202351五：治疗(抗心律失常药物分类)7/30/202352五：治疗(抗心律失常药物分类)7/28/202352各类心律失常的治疗7/30/202353各类心律失常的治疗7/28/202353联合用药顽固房颤：洋地黄+维拉帕米or胺碘酮＋β阻滞剂顽固室性期前收缩：慢心律+β阻滞剂乙胺碘呋酮+慢心律顽固室速：利多卡因+溴苄胺乙胺碘呋酮+洋地黄禁用：β阻滞剂＋维拉帕米

7/30/202354联合用药顽固房颤：洋地黄+维拉帕米or胺碘酮＋β阻附录：房颤的治疗7/30/202355附录：房颤的治疗7/28/2023551.急性心房颤动（初发房颤在24-48小时以内）

治疗目的：最初的目的为减慢快速心室率

洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂

＊心衰、低血压禁用β受体阻滞剂及维拉帕米

预激伴房颤禁用洋地黄及β受体阻滞剂

药物复律：ⅠA（奎尼丁）、ⅠC（普罗帕酮）、Ⅲ类（乙胺碘呋酮）

电复律

7/30/2023561.急性心房颤动（初发房颤在24-48小时以内）

2.慢性心房颤动阵发性：急性发作处理如上述持续性：减慢心房率+注意血栓栓塞的预防

复律治疗：复律前3周华法令，复律后继续治疗3-4周，注意凝血酶原国际标准化比值（INR）维持2.0-3.0复律药物：普罗帕酮索他洛尔乙胺碘呋酮电复律永久性：控制过快的心室率，地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂

7/30/2023572.慢性心房颤动阵发性：急性发作处理如上述7/28/202抗心律失常药物的合理应用1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正；2.注意掌握抗心律失常药物的适应证，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，众多无明显预后意义的心律失常一般不需要抗心律失常药物治疗；3.注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。

7/30/202358抗心律失常药物的合理应用1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因心律失常的介入治疗和手术治疗7/30/202359心律失常的介入治疗和手术治疗7/28/202359一、心脏电复律适应证：

1、恶性室性心律失常

①药物治疗后不能很快纠正，伴血流动力学严重受累，应立即采用同步电复律。

②心室颤动发生1-3分钟内有效电除颤，间隔时间越短，除颤成功率越高。

7/30/202360一、心脏电复律适应证：

1、恶性室性心律失常

①药物心脏电复律-适应证2、心房颤动

符合下列条件者可考虑电转复：

①心房颤动病史﹤1年者，既往窦性心率不低于60次/分；

②心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；

③心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者；

④原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者。

7/30/202361心脏电复律-适应证2、心房颤动

符合下列条件者可考虑电转复心脏电复律-适应证3、心房扑动

4、室上性心动过速

并发症包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞地，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。

7/30/202362心脏电复律-适应证3、心房扑动

4、室上性心动过速

并发并发症包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞地，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。

7/30/202363并发症包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循二、心脏起搏治疗7/30/202364二、心脏起搏治疗7/28/202364心脏起搏治疗-适应症①伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞；②