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文档简介

医患纠纷调解申请表1.申请人信息姓名：联系电话：身份证号码/护照号码：所在地区（省/市/县）：邮政编码：2.医疗机构信息医疗机构名称：联系电话：所在地区（省/市/县）：邮政编码：3.医疗纠纷基本情况3.1患者信息姓名：性别：年龄：身份证号码/护照号码：与申请人的关系（本人/亲属/其他）：3.2医疗纠纷描述请详细描述医疗纠纷的时间、地点、经过和影响等情况。3.3相关证据材料请提供与医疗纠纷相关的证据材料，如病历记录、检查报告、治疗记录等。4.申请调解的原因和诉求请详细阐述申请调解的原因和诉求，以及对方当事人的基本情况。对于需要赔偿的损失，也需详细说明。5.联系人信息姓名：联系电话：身份证号码/护照号码：与申请人的关系（本人/亲属/其他）：6.声明本人保证上述事实均为真实情况，如有不实之处，愿承担一切法律责任。7.签字本人确认提交申请，并同意遵守相关法律法规和调解规则。申请人签名：日期：

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