脑血管造影术操作规范中国专家共识

脑血管造影术操作规范中国专家共识供了口服抗凝药物暂停时间的建议：华法林需要停用3-5d，国际标准化比值降至1.5以下；新型口服抗凝药物需要停用1-2d[13]。对于血小板抑制剂，如阿司匹林、双嘧达莫等，一般不需要停用或调整剂量。(四)术中监测DSA术中需要对患者的生命体征进行监测，包括心率、血压、呼吸、氧饱和度等。同时，应密切观察患者的神经功能变化，如有异常应及时采取措施。术中还需密切观察造影剂的使用情况，避免过量使用，以免造成肾功能损害。三、操作技巧(一)穿刺部位与方式DSA常用的穿刺部位有股动脉、桡动脉和肱动脉。其中，股动脉是最常用的穿刺部位，但也是并发症最多的部位。桡动脉和肱动脉的穿刺并发症较少，但操作难度较大，需要经验丰富的医生进行操作。穿刺方式有Seldinger法和直接穿刺法，Seldinger法是目前常用的穿刺方式，具有较低的并发症率[14]。(二)造影剂的使用造影剂是DSA检查的重要组成部分。造影剂的选择应根据患者的肾功能、过敏史、病变部位等因素进行综合考虑。常用的造影剂有碘化物类和钆类两大类。碘化物类造影剂价格低廉，但肾毒性较大，对肾功能不全的患者慎用；钆类造影剂肾毒性较小，但价格昂贵，不适用于所有患者。在使用造影剂前，应充分评估患者的肾功能，如有肾功能损害，应减少造影剂的使用量或采用其他检查方法[15]。(三)术后处理DSA术后需要密切观察患者的神经功能变化和出血情况。如有神经功能异常或出血等并发症，应及时采取相应的治疗措施。对于术后出现的局部疼痛、肿胀等不适感，可采用冰敷或局部按摩缓解。对于术后肾功能损害的患者，应积极进行肾功能支持治疗，如补液、利尿等[16]。四、并发症与处理DSA检查虽然具有高度的诊断价值，但也存在着一定的并发症风险。常见的并发症包括出血、血管损伤、血栓形成、肾功能损害等。对于出现并发症的患者，应及时采取相应的处理措施。如出现出血，应采取止血措施；如出现血管损伤，应及时修补或置入支架；如出现血栓形成，应采取抗凝治疗；如出现肾功能损害，应积极进行肾功能支持治疗[17]。五、结论DSA是一种重要的脑血管检查方法，但也存在一定的风险。为了保证检查的安全和准确性，需要严格遵守操作规范，对患者进行充分的术前准备和术后处理，及时处理并发症。同时，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗，确保检查的安全和有效性。在进行复杂血管造影时，需要采用更加精细的导管和导丝。通常使用的是0.018英寸或0.014英寸的导丝和导管，以达到更高的精度和更小的损伤风险。复杂血管造影需要更加细致的操作，包括准确的导管位置和造影投射角度的选择。在选择造影投射角度时，需要考虑到血管的曲率和分支情况，以获得最佳的影像效果。在操作过程中，需要注意导管和导丝的位置和方向，以避免血管损伤和造影不良。同时，需要注意对患者的安全和舒适性进行保障，包括监测血压和心率等生命体征。对于复杂血管造影的患者，需要进行更加细致的术前评估和术后监测，以确保手术的安全和有效性。在术后，需要密切观察患者的病情变化和并发症的发生，及时采取有效的治疗措施。OCT利用近红外光的波长为1300nm左右，对血管壁进行横断位成像，其分辨率可达到10～20μm。经过近年来的一些小样本的临床研究，OCT在颈动脉造影评估中的安全性和有效性已得到初步证实。OCT能够识别颈动脉的斑块性质，如脂质、薄帽纤维斑块、钙化和巨噬细胞成分等，筛选出常规DSA难以识别的易损斑块。在颈动脉支架术后，OCT也能够检查支架－血管壁关系，观察支架梁的贴壁情况，识别组织脱垂、边缘夹层和支架内血栓形成，为补救治疗提供指征。在操作流程中，使用6－8F指引导管，头端置于目标血管的近端，保持同轴。校准OCT导管后，内衬0.014英寸导丝，将OCT导管近段标记点送至病变远端10mm处，手动推注3～5ml造影剂排净OCT导管内血液。然后经指引导管注射造影剂(速度8ml/s，总量15ml)冲洗血管，OCT导管回撤同时采集图像。术后处理方面，拔鞘后手工按压仍是封闭股动脉穿刺点的最主要方法。按压时，手指着力点位于股动脉穿刺内口或其近端，同时注意暴露外口，以便观察有无活动性出血。按压时间一般为10～20min，解除压力后确认外口无渗血，才可将无菌敷料置于内口上，以弹力绷带交叉加压包扎，继续沙袋压迫穿刺点6～8h。在压迫过程中，定时观察敷料是否干燥，伤口有无渗血肿胀，以及足背动脉的搏动情况，以便及早发现出血等并发症并及时处理。患者平卧位，穿刺侧下肢制动24h。为提高患者的术后舒适度，或对于一些不能配合制动的患者，也可使用血管闭合器。血管闭合器种类较多，原理不一，通过缝线、金属夹或胶原海绵快速闭合动脉穿刺口，止血过程简便，患者可更早下床活动，穿刺点并发症的发生率与手工按压大致相当。注意使用血管闭合器前需行股动脉造影，明确股动脉穿刺处的位置、管径、有无粥样硬化和钙化斑块，确定是否适于使用闭合器。桡动脉穿刺点拔鞘后可使用手工按压或压迫器压迫止血。在脑血管造影术后，建议给予"水化"以促进造影剂排泄。注意观察并记录患者的生命体征，包括头晕、头痛、恶心、呕吐等全身症状，以及失语、肌力下降、癫痫等神经系统症状，并及时处理。腹股沟局部血肿是一种常见的穿刺点并发症。其原因包括凝血功能异常或使用抗凝药物、术中反复穿刺股动脉或穿刺时刺穿股动脉并同时累及股动脉的分支、术后股动脉穿刺处压迫止血方法不当、时间不足，以及患者出现剧烈咳嗽、便秘等腹压增加症状、以及穿刺侧下肢过早负重活动等。为预防腹股沟局部血肿的发生，应在术前明确患者无凝血功能障碍，根据手术时间合理控制肝素用量，尽量减少股动脉穿刺次数，术后按压部位准确，按压时间不少于15分钟，嘱患者避免剧烈咳嗽，卧床时间不小于24小时。少量出血可用机械压迫法处理。血肿多为自限性，可自行吸收。假性动脉瘤是股动脉穿刺后的一种并发症。血液可通过损伤的壁破裂口进入血管周围组织，形成腔隙，造成假性动脉瘤。其原因包括穿刺次数过多、穿刺部位偏低、股动脉偏细、致使穿刺损伤相对较大、血管周边软组织较多，不易压迫止血、动脉鞘尺寸较大等。大部分假性动脉瘤可在超声定位下局部对瘤颈部加压包扎，复查超声了解瘤体闭塞情况，3～5天后瘤腔可以闭合。部分难以压迫闭塞的假性动脉瘤可在超声引导下瘤腔内注射凝血酶。少数情况下可使用覆膜支架将假性动脉瘤闭塞或行外科手术切除或修补。脑血管造影是脑血管疾病诊断的“金标准”。随着科学技术与临床应用需求的进步，对精准诊断与治疗提出了更高的要求。应将2D、3D、4D及全脑、全程（全循环）数字减影血管造影（DSA）都作为脑血管疾病诊断的“金标准”。3D-DSA可沿纵、横轴向进行左右、上下2个360°的旋转，避免2D不能旋转而遗漏被血管遮盖的微小病变，尤其是微小动脉瘤。3D-DSA与4D-DSA的区别在于3D-DSA是全循环造影单一时间点的三维成像，而4D-DSA是全循环造影任意或全部时间点的连续动态三维成像。可以动态观察脑动静脉畸形的供血动脉、畸形血管团、血流相关性动脉瘤、静脉瘤以及引流静脉等动态立体解剖影像结构。建议在进行全脑血管造影时，应该采用全脑和全程（全循环）DSA，即选择性完成两侧颈内动脉、两侧椎动脉以及必要时加两侧颈外动脉的选择性全脑血管造影，并且必须包括动脉期、静脉期及静脉窦期全程成像。在进行3D-DSA与4D-DSA造影时，应注意剂量、时间和压力的控制。对于3D-DSA，旋转时间为20秒，压力为300PSI，颈内动脉3ml/s，总量18ml，椎动脉2.5ml/s，总量15ml。对于动脉4D-DSA，旋转时间为6秒，压力为300PSI，颈内动脉3m/s，总量18ml，椎动脉2.5ml，总量15ml。对于全程4D-DSA，旋转时间为12秒，压力为300PSI，颈内动脉3m/s，总量21ml，椎动脉2.5ml，总量17.5ml。为了预防腹膜后出血，在经皮穿刺股动脉时应该只穿透股动脉前壁。如果贯通了股动脉后壁，由于位置偏高，术中应用了肝素，术后应用了血小板双抗药物等原因，可能会导致术后腹膜后外血肿，甚至休克而需要再次手术，因此应注意预防该情况的发生。建议应用“定向旋转”选择性插管手法，即根据我们发现的规律，不仅可以鉴别造影导管前端在人体血管腔内所指方向，而且根据主动脉弓血管及弓上血管的开口方向、角度的解剖学研究，我们提出了主动脉弓3支血管及弓上血管插管的“定向旋转”插管手法。对于主动脉弓3支血管进行插管，当导管前端超过目标血管开口时，一律在体外“逆时针”方向捻转导管，然后利用导管的扭曲力及血流冲击力，轻轻推送导管即可分别进入目标血管。1.当导管前端进入无名动脉后，继续使用“逆时针”方向捻转推送导管，即可进入右颈总动脉。在颈总动脉分叉部，继续使用“逆时针”方向捻转推送导管，即可进入右颈内动脉。如果要进入右颈外动脉，则需要在分叉部改用“顺时针”方向捻转推送导管。2.当导管前端在右锁骨下动脉超过右椎动脉、甲状颈干和肋颈干开口时，使用“逆时针”方向捻转推送导管，即可分别进入上述目标血管。3.在左颈总动脉分叉部，使用“逆时针”方向捻转推送导管，即可进入左颈内动脉。如果要进入左颈外动脉，则需要改为“顺时针”方向捻转推送