心力衰竭容量管理中国专家建议

心力衰竭容量管理中国专家建议容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程。心衰时，心输出量降低，有效循环血容量减少，肾脏和神经内分泌系统激活，导致代偿性液体潴留和再分布，中心静脉压和心室充盈压增高，组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状和体征，如呼吸困难、外周水肿等，是心衰患者住院的主要原因。容量超负荷和淤血导致多器官生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍，易继发肺部感染；心肌淤血可致心肌缺血和收缩力下降；肾脏淤血致肾小球滤过率降低、肾功能不全；肝淤血致肝功能异常；肠道淤血致消化功能障碍、肠道菌群易位等。因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。尽管控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重，但心衰患者容量状态复杂且动态变化，心衰的容量管理含义更加广泛，容量管理的目的是使心衰患者达到个体化的最佳容量平衡状态。目前国内外缺乏容量管理的专家共识或指南，专家组结合国内外最新循证医学证据和专家意见制定了“心力衰竭容量管理中国专家建议”。容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。完整的容量管理流程为：（1）准确评估容量状态；（2）确定容量管理目标；（3）选择合适的治疗措施；（4）制定个体化的容量管理方案。容量状态评估容量状态评估是容量管理的基础。心衰病因复杂，患者的疾病状态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。应多维度、多层面进行分析，首先判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。评估容量状态及容量分布分3步。第1步，根据症状、体征初步判断容量状态。详细采集临床症状：典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状（劳力状态下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸等）和右心功能不全导致的体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳差等消化道症状）。存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；完全没有淤血症状提示容量状态正常；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。为了进行有效的心衰诊断，体格检查是必不可少的。在体格检查过程中，需要重点评估一些体征，如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。颈静脉怒张是一种重要的体征，可以通过测量颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5cm来确定颈静脉压力值。当颈静脉压力值大于8cm时，提示容量超负荷的可能性较高。除了容量原因，其他可能导致颈静脉压力升高的原因包括心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。肝颈静脉回流征是另一个可以反映容量负荷的重要体征，其敏感性和特异性高于颈静脉怒张。在检查过程中，患者需要高枕卧床，张口呼吸，右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压持续10s。如果颈外静脉明显怒张，停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降>4cm，就可以确定肝颈静脉回流征呈阳性。肺部的检查也很重要，可以通过听取湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等来确定肺淤血的情况。湿啰音通常为细湿啰音，从肺底向上发展。有些心衰患者尽管存在肺淤血，但由于机体代偿，可能没有湿啰音。水肿也是一种直观的评估容量负荷的体征，通常表现为双下肢水肿或身体低垂部位水肿。水肿程度和范围可能会受到肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病的影响。对于长期卧床的患者，如果发生身体低垂部位水肿，应该注意水肿程度和范围。浆膜腔积液也是一种液体潴留的形式，包括单侧或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等。除了体格检查，化验和辅助检查也可以帮助判断容量状态。X线胸片可以显示肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液等征象，有助于确定容量超负荷的情况。血液浓缩指标，如红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等的变化也可以反映容量状态的变化。需要注意的是，这些指标的绝对值与容量负荷相关性不强，动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。3.肾脏功能指标包括血肌酐和尿素氮，它们反映肾灌注和肾损害的程度。当血尿素氮/血肌酐比值大于20:1，尿钠、氯浓度下降，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高时，提示患者存在容量不足。4.利钠肽可以用来评估患者的容量状态，但需要动态监测利钠肽水平，以确定患者的“湿体质量”和“最佳容量”对应的利钠肽值。这包括急性心衰入院时的利钠肽水平、出院前去除容量超负荷时的利钠肽水平以及门诊随访时正常容量状态下的利钠肽水平。需要注意的是，容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降。同时，不能仅仅依据利钠肽的绝对数值来确定容量状态的阈值，因为个体间会存在差异。5.超声检查可以用来判断患者的容量状态。下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、肺部出现B线等都提示容量超负荷。当平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值(E/e′)大于14时，提示左房压升高，反映血流动力学淤血的情况。第三步是行有创监测评估。1.中心静脉压可以通过中心静脉置管监测来反映右心前负荷，操作简单易行。中心静脉压的正常值范围为5-12cmH2O（0.098kPa），但易受到左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素的影响。监测中心静脉压时，应同时监测心输出量及组织灌注，需要动态观察中心静脉压的变化趋势，不能依据一次测量值来判断。2.漂浮导管检查可以提供一系列的血流动力学信息，包括肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等。当患者低血压、容量状态判断困难时，可以进行漂浮导管检查。如果低血压伴肺毛细血管楔压小于14mmHg，在适当补液后，如果患者的血压回升、尿量增加、肺内没有湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。如果低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压大于18mmHg，提示存在肺淤血的情况。3.脉搏指示持续心输出量监测是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流动力学的监测方法。它可以测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，且测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响。但是，它不能替代漂浮导管检查。液体摄入量应根据环境和身体状况而定。对于慢性D期心衰患者，液体摄入量应控制在1.5-2升/天。根据体重，体重小于85公斤的患者每天应摄入30毫升/公斤的液体，而体重大于85公斤的患者每天应摄入35毫升/公斤的液体。急性心衰患者的液体摄入量更应该严格控制，尤其是对于肺淤血和体循环淤血明显的患者。如果没有明显的低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等），每天的液体摄入量一般不应超过1500毫升，也不应超过2000毫升。为避免过量摄入钠（<6克/天），对于容量负荷过重的心衰急性发作患者，应限制钠的摄入量在2克/天以下。长期使用利尿剂治疗时，应适当补充微量元素，注意监测血钾和血钠水平，避免低钾血症和低钠血症的发生，必要时应给予补钾治疗，以维持电解质平衡。利尿剂是治疗心衰的药物中唯一能够有效控制液体潴留的药物，是急性和慢性心衰治疗的基石之一。慢性心衰患者通常口服最小有效量的利尿剂来维持长期治疗。对于急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需要静脉给予更高剂量的利尿剂。常用的襻利尿剂包括呋塞米、布美他尼和托拉塞米等（见表1），是大多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。襻利尿剂的剂量和效果呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。对于严重肾功能受损的患者（估测的肾小球滤过率<15毫升/分钟/1.73平方米），需要增加剂量。表1常用口服襻利尿剂|药物|静脉剂量换算|口服/静脉剂量转换|生物利用度|半衰期|作用时间|起始剂量||---|---|---|---|---|---|---||呋塞米|40毫克：1毫克|2：1|10%-90%|1-3小时|6-8小时|20-40毫克/天||布美他尼|1毫克：1毫克|1：1|80%-100%|1-3小时|6-8小时|0.5-1毫克/天||托拉塞米|20毫克：1毫克|2：1|80%-100%|4-6小时|12-18小时|10毫克/天|口服呋塞米的生物利用度在个体间差异很大（10%-90%），在肠道淤血时吸收效果较差。对于没有严重肾功能受损的患者，静脉呋塞米的利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉呋塞米10毫克=口服呋塞米20毫克）。对于液体潴留明显的患者，静脉剂型的作用更强。口服布美他尼和托拉塞米的生物利用度较高（80%-100%），受肠道淤血影响较小，静脉和口服剂型的药效相似。布美他尼的耳毒性和肾毒性较其他两种药物更严重。作用机制：血管加压素通过作用于肾脏集合管细胞基底膜侧的V2受体促进自由水的吸收，其非渗透性分泌增高是心衰容量负荷过重的重要机制之一。普坦类药物是血管加压素V2受体拮抗剂，选择性地与位于肾脏集合管血管面的血管加压素V2受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，增加水排泄，故称为排水利尿剂。该类利尿剂以排水为主，水排出后，血浆渗透压增高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。托伐普坦不需要被分泌至肾小管腔内发挥作用，作用效率提高，也不依赖于血钠和白蛋白水平。临床证据：托伐普坦是普坦类药物中的代表药物。在各种病因导致的失代偿性心衰或稳定心衰、射血分数降低或保留性心衰中具有一定的临床证据。多数临床试验是在传统治疗(包括襻利尿剂)基础上加用托伐普坦，可增加尿量、减轻体质量、改善充血症状，不影响神经激素、肾功能和电解质水平。对于老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群托伐普坦依然有效。研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状，无明显短期和长期不良反应。使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mg/d共7日可显著降低体质量，保持液体负平衡，减轻下肢水肿和颈静脉怒张体征，安全性良好。事后分析表明心衰合并低钠血症患者(血钠水平低于130mmol/L)长期应用托伐普坦能减少死亡率。适应证和临床应用：托伐普坦目前推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。部分患者用药后1～2d即可见到明显利尿效果；建议起始剂量为7.5～15.0mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。短期可使用7～14d。口渴和高钠血症是常见的不良反应，使用过程中注意监测血钠水平。其他常用口服利尿剂及其剂量详见表2。氢氯噻嗪的剂量为12.5-25.0毫克，每天1-2次；阿米洛利的剂量为2.5-5.0毫克，每天1次；氨苯蝶啶的剂量为25-50毫克，每天1次；螺内酯的剂量为20毫克，每天2次；托伐普坦的剂量为7.5-15.0毫克，每天1次。这些剂量在ACEI或ARB合用时有所不同。多巴胺是一种兴奋肾血管多巴胺受体的药物，小到中等剂量(2-5微克/千克·分钟)的多巴胺可以增加肾脏血流量，提高肾小球滤过率，改善肾功能。但是，较大型随机对照研究还没有证实多巴胺与利尿剂联用可以增加尿量和改善肾功能。心衰越重，患者对多巴胺的反应性越低，需要更大剂量才能增加肾脏血流。血压正常的心衰患者可以静脉应用小剂量的硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂来增加肾脏血流量，增强利尿作用。但是，这种用法的循证医学证据还不足。重组人脑钠肽不仅可以增强尿钠排泄、抑制交感兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、抗增殖、扩张动、静脉血管，而且还能改善肾血流动力学，具有加强利尿的作用。虽然随机对照研究并未显示重组人脑钠肽对心衰症状、尿量、肾功能、死亡率或再住院率等方面有临床获益，但对于常规利尿剂效果不佳的患者，仍建议尝试使用以改善利尿效果，缓解心衰症状，可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。对于急性失代偿性心衰患者，首先按1.5-2.0微克/千克缓慢静脉推注(推注时间最好>1分钟)，之后按0.0075-0.0100微克/千克·分钟的剂量静脉滴注。在血压偏低时不给予负荷量；最大维持量可以达到0.015-0.030微克/千克·分钟；连续用药视情况可达5-7天，注意监测血压，根据血压调整药物剂量。血液超滤治疗的作用机制：血液超滤是一种利用滤器半透膜的原理，通过负压吸引下建立压力梯度，滤出水份及中小分子物质的治疗方式。血浆蛋白和血细胞无法透过滤膜孔而被留存，形成超滤液。超滤能够可控地减低容量超负荷，排钠能力强于利尿剂，不会引起电解质紊乱，减轻神经内分泌激活，并可恢复利尿剂疗效。根据UNLOAD研究，超滤治疗可更有效地降低急性失代偿性心衰患者的体质量，减少90天再住院，但常规利尿剂治疗组利尿剂用量较小。CARRESS-HF研究显示，当药物对照组给予高剂量利尿剂进行充分利尿治疗后，体质量下降、60天死亡率和心衰再住院率均与超滤组相当。AVOID-HF研究则显示，超滤治疗较高剂量利尿剂治疗相比，具有减少30天和90天心衰再住院或心血管事件的趋势，但未降低90天死亡率，且局部不良并发症更多。因此，选择超滤时机和心衰的适应证人群仍需进一步探讨。根据循证医学证据，中国、欧洲指南和本专家建议均推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓解淤血症状和液体潴留。ACC/AHA指南则较积极推荐超滤治疗，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤指征。体外超滤治疗的禁忌证包括肌酐≥265.8μmol/L(3mg/dl)、收缩压≤90mmHg且有末梢循环不良、严重凝血功能障碍、严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄、需要透析或血液滤过治疗者以及全身性感染。总的来说，血液超滤是一种有效的治疗方式，但需要根据患者的具体情况和医生的专业判断来决定是否使用。在临床上，超滤治疗的速度和总量应该根据患者实际的液体负荷状态来决定。一般来说，开始治疗时，血泵流量应该设为20-30毫升/分钟，流量越大，心脏负荷越重，不宜超过50毫升/分钟。超滤速度应该设为200-300毫升/小时，最大不超过500毫升/小时(即血浆再充盈率)，根据患者的治疗反应和生命体征适当调整。建议24小时内超滤总量不宜超过5,000毫升，但是如果患者血流动力学稳定，则可以根据实际病情增加超滤的液体量。超滤治疗可能引起低血容量、低血压、肾功能异常、出血等不良反应，应该相应地控制超滤速度、血泵流量、监测血压、心率、出血体征、凝血指标等。超滤治疗期间一般不同时使用利尿剂，结束后可以根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。如果血压进行性下降，收缩压低于90毫米汞柱伴心率加快，提示存在低血容量，应该降低超滤速度或停止超滤治疗。超滤治疗终点应该根据液体负荷状态、淤血症状和体征、体质量变化、中心静脉压、红细胞压积、肾功能指标等确定。需要特别指出的是，心衰专用超滤设备主要用于脱水，不能有效清除肌酐等代谢终产物，也不能纠正高血钾等严重电解质紊乱。对于血肌酐中度升高但未达到透析指征的患者，需要谨慎选用超滤治疗，超滤速度控制在200毫升/小时以内，超滤总量不宜超过1,500毫升，并密切监测血肌酐变化。如果合并以下任何一种情况，应该进行血液透析治疗：液体复苏后仍然少尿，严重高钾血症(K＋>6.5mmol/L)，严重酸中毒(pH<7.2)，血尿素氮>25mmol/L(150mg/dl)，血肌酐>300mmol/L(>3.4mg/dl)。在容量管理中，利尿剂抵抗是一个比较棘手的问题。临床特点为心衰症状缓解不明显，住院心衰恶化率、出院后死亡率和再住院率升高。利尿剂抵抗的定义是存在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。利尿剂抵抗的诊断标准尚未统一，但通常是指每日静脉应用呋塞米剂量≥80毫克或等同剂量利尿剂，尿量<0.5～1.0毫升/千克·小时；或满足如下标准：(1)尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米≥80毫克/天)仍持续存在淤血。(2)尿钠量/肾小球滤过钠量<0.2%。(3)每天口服呋塞米320毫克，但72小时内尿钠排泄量<90毫摩尔。心衰患者的个体差异很大，包括临床特征、疾病严重程度、基线容量负荷状