质控工作总结

满意度指标(%)及时处理病人服务态度技术水平科主任沟通问卷份数科室(%)平均心内科妇产科感染科肿瘤科普内科神经内一科神经内二科普外科急诊科骨外科神经外科心胸泌尿外科东区眼科耳鼻喉科①上半年医疗满意度指标变化趋势图(百分比):科主任沟通②上半年各科室平均满意度对比图(百分比):--心内科心内科■-妇产科科感染科肿瘤科-普外科-米-急诊科--骨外科由上分析得知：上半年度各科室医疗质量满意度指标呈上升趋势；将各科室上半年平均满意度对比，其中低于90%的科室有儿科、服务等；各科室满意度变化趋势图显示，上半年4月份各科室平均满(1)创新了管理理念，经过探讨医疗质量形成的特点、规律以及影(2)加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位①病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。医务科根据卫检查评分标准》,认真组织学习，定期考核。加强了对病历质量的检济处罚。甲级病历率由87%逐步提高到97.50%,病历书写存在的普2011年上半年病历抽查甲级病历率汇总甲级率(%)各科室平均甲级率传染科妇产科儿科普内科眼科分院耳鼻喉科东区眼科神经外科心胸泌尿外科普外科骨外科急诊科肿瘤内科心内科神经内一科神经内二科抽查份数0共计324份②电子病历提交率统计：积极协调信息科与临床科室间关于电子病历提交中存在的时间延迟等系统问题。每月初对上月未提交的电子病历及时反馈至各科室，督促其提交，逾期未提交者给予通报及经济处罚。在此工作基础上，电子病历提交率有了大幅度的提高，比2010年同期的72.7%提高至现在的99.3%。2011年上半年电子病历提交率汇总提交率(%)③病历归档情况统计：为进一步加强并规范病历管理，根据有关规定，病案室定期将逾期未归档的病历上报医务科，医务科对名单进未归档病历份数合计神经内二科20心血管内科4东区眼科3普外科3肿瘤内科30普内科0神经外科910泌尿外科820耳鼻喉科860传染科5207胸外科5005妇产科33061102急诊科1001神经内一科00肿瘤外科0202骨外科0101合计对以上连续3个月均未及时将病历归档的科室心内科、东区眼科、④加强了处方与病检报告单质量监控：定期抽查门诊处方，每月并督促定期整改。平均上半年处方合格率达到了98.08%;加强病理2011年上半年处方抽查结果汇总月份科室平均心血管内科急诊科肾内科传染科内分泌科肿瘤内三组神经内一科肿瘤内一组消化内科神经内二科肿瘤内二组神经外科泌尿外科骨二组呼吸内科血液内科骨一组中医科妇产科抽查份数⑤抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高医院合理用药水平。进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每月对临床医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，每月质控会议中对抗生素“双十”排名进行公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。2011年上半年抗生素合理应用抽查结果汇总月份科室合计东区眼科3例1例4例急诊科2例1例3例肿瘤内科1例1例普外科1例1例2例骨外科1例1例2例泌尿外科1例1例神经内一科1例1例眼科分院1例1例2例妇产科1例1例2例耳鼻喉科1例1例神经外科1例1例胸外科1例1例1例1例消化内科1例1例对以上两次出现抗生素不合理应用的科室东区眼科、急诊科、普2011年上半年“双十”排名汇总段予新3次谷高玲6次3次6次秦卫玲4次杨秀丽6次4次孙慧远7次王梅英4次高小虎7次李慧智5次8次5次对以上"双十"排名中前三名出现3次以上的医师提出全院批评。⑥完善了手术审批制度、手术分级管理制度：制定医院《手术安排有关规定》及《关于重大手术报告审批制度的有关规定》,狠抓手⑦实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》,组织院间会诊，针对特殊危重病人成做到及时、安全、有效的救治病人，截至2011年上半年共组织完成院内会诊10例，院间会诊6例；推行多科协作、全院疑难病例讨论、每月对临床科室开展的新技术新业务进行统计、审核，2011年计划开展新技术新业务项目30项，上半年各科室共开展新技术新业务24科室完成例数取得效益(元)消化内科C14呼气试验检测幽门螺旋杆菌耳鼻喉科1.慢性中耳炎一期乳头根治术及耳鼓听骨链成形术22.鼻咽喉部肿瘤微创切除术43.低温等离子技术治疗鼾症74.儿童鼾症微创治疗9肿瘤放疗中心三维适形放疗治疗神经内一科脑室小脑出血双管引流术1神经外科1.动脉瘤介入治疗12.动静脉畸形的封堵治疗1胸外科1.放射性碘125粒子植入术22.胸腔镜联合下的肺修补术3妇产科1.LEEP刀42.妇产科综合治疗仪神经内二科微创清创治疗外伤性硬膜下血肿1东区眼科球头硅胶管植入治疗鼻泪管狭窄不通2急诊科2经脾气切1骨外科1.前后交叉韧带重建+侧副韧带修复术42.复杂骨盆、髋臼骨折内固定术33.双侧全髋关节置换术1眼科分院1.玻璃体切割手术2.玻璃体腔硅油取出术麻醉科麻醉深度监护检验科呼吸道病原检测总计24项根据之前科室上报的2011年拟开展新技术新业务情况，一些科室如泌尿外科、口腔科、神经内一科、传染科部分新技术新业务并未另外缺少合适的病源也是工作无法开展的原因之一。⑨临床路径实施管理：通过临床路径管理模式的实施，促进医疗管理模式创新，使得医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，从而进一步规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。每月对各科室临床路径开展情况进行汇总，上半年各科室共开展的科室11个、病种14种，个、病种14种，纳入临床路径患者111人，完成89人。⑩强化"医师定期考核"与“三基三严”训练。开展全院医务人员业务技能培训，定期举办各类讲座，上半年组织全院医师“定期考核”和"三基三严"考试一次，持续提高了医疗队伍业务素质及基本截至上半年共组织召开了4次院内专家委员会对发生的医疗纠纷进行分析，查找原因，进行全院医疗纠纷讲评4次。协调并处理了15起医疗纠纷和投诉。类别总计投诉例数022141纠纷例数0100315总计032172科室投诉例数总计骨外科325眼科分院213神经外科011胸外科101口腔科101肿瘤外科011耳鼻喉科101麻醉科101普外科101总计52011年上半年共发生投诉10例，纠纷6例，已处理投诉10例，纠纷2例。其余4例纠纷正在处理当中。上半年发生投诉及纠纷的科室有骨科、神经内二科、眼科分院、神经外科、胸外科、口腔科、肿瘤外科、东区耳科、麻醉科、普外科。综合分析，纠纷均发生在手术科室(100%),投诉门诊占40%、病房占60%。投诉原因分析：投诉10例当中有50%对医务人员服务态度不满意，60%存在与患者沟通不到位，40%对收费有异议，病历书写有问题占30%,20%对医疗技术不满意，10%违反医院管理制度。纠纷原因分析：投诉5例当中100%存在医疗技术问题，与患者沟通不到位占80%,缺乏责任心占60%,核心制度执行不到位60%,80%存在有病历书写问题。根据以上数据统计，医疗安全管理存在以下问题：我院医护人员安全意识仍没有跟上形势的要求，与患方明显增强的维权意识存在较大的反差。(1)责任心不强，工作不认真。病情观察不仔细，失去了最佳的抢救时机，没有严格执行三查七对制度。(2)对危重、疑难的患者，不及时请相关专科会诊，从而延误病(3)技术水平有待提高。对疾病的发生、发展过程认识不足，预(4)沟通不到位。病情交代不够：其医务人员在解释病情时过于(5)术前准备不充分，急于手术，对疑难、复杂手术未进行术前从2011年1月份开始实行十大指标监控以来，我院在药占比、临(1)药品收入比例指标：药品收入占业务收入比抗菌药物收入占药品收入比(2)临床路径管理病种指标：指标累积开展的病种数89纳入临床路径人数完成人数(3)诊疗服务指标：4月甲级病历率处方合格率未统计大型设备检查阳性率超声检查阳性率危重症抢救成功率门诊与出院诊断符合率率如图示：危重症抢救成功率、门诊与出院诊断符合率等诊疗指标数据幅度波动较大，这也可能与每月住院与出院病人数不同有关。但其中可见，甲级病历率、处方合格率、大型设备检查阳性率、超声检查阳性率等指标呈现较稳定的逐步上升趋势。1.开展新技术新业务的安全、质量、疗效、费用等全程追踪管理及评价材料不全；部分科室因设备不到位未按计划及时开展新技术新业务。2.病案质量管理中存在制度缺陷：例如归档病历统计，其中医保办借出病历情况不能及时反馈于病案室，造成病历归归档病历检查力度有限；另外对电子病历信息化管理掌握4.医患沟通不到位是造成某些医疗纠纷和投诉生成的主要原5.部分科室未按上报病种及时开展临床路径工作，造成临床路径工作开展速度较慢。十大指标检查发现我院临床路径4.持续提高针对、治疗和服务质量，最终和维护病人的知情同意权等权利，计划举办全院"加