高血压诊疗的热点和思考-降压的两个度沈法荣

高血压诊疗的热点和思考

---降压的两个度〔幅度和速度〕沈法荣浙江医院心内科2021.06.26ZSPERelativeriskreductions

byantihypertensivetreatmentinearlytrialsProgressiontosevereHTCHFStrokeCHDTotalmortalityCVmortality-94％*-53%*-40%*-16%*-13%-21%**P<0.05CollinsRetal.BrMedBull1994;50:272-298.BPLTTC.Lancet2003;362:1527-45.0-5-10-15-20-25-30StrokeCHDCHFTotalmortality-23%-15%-16%-14%－4/3mmHgN＝20888MajorCVevents-15%Relativeriskreductions

byantihypertensivetreatmentinrecenttrials不同情况目标血压（mmHg）＜60岁60~69岁70~79岁80~89岁糖尿病、冠心病、卒中心衰＜130/85＜140/90＜150/90

＜160/90？＜130/80

＜120-130/80血压的治疗目标ISH2006FukuokaJapan“TheexistenceofaJ-shapedcurverelatingoutcomestoachievedbloodpressurehassofarbeensuspectedasaresultofpost-hocanalyses.〞有无“Ｊ〞型曲线存在？“Thecurvemayonlyoccuratbloodpressurelevelsmuchlowerthanthoseaimedatwithintenseantihypertensivetherapy.〞“某些post-hoc分析已疑心血压下降程度与病人死亡率之间存在‘J’形曲线。〞“此‘J’形曲线仅发生在血压下降至远低于目标值时。〞血流自动调节机制50150器官血流正常血压(60-150mmHg)慢性高血压靶器官损害血管病变老年ISH平均动脉压(mmHg)正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变急性脑中风快速降压正常血压SBP>140mmHg的患者，舒张压＜80mmHg时，

心血管事件发生风险显著增加舒张压(mmHg)＜8080-90＞90心血管事件风险(%)Framingham研究：

舒张压与心血管事件风险的关系

KannelWBetal.AmJCardiol2004;94:380-384.舒张压(mmHg)心血管事件相对风险(%)P＜0.001vs.基线SHEP研究中，4736例单纯收缩期高血压的老年患者，舒张压过度降低显著增加事件发生风险SomesGW,etal.ArchInternMed.1999Sep27;159(17):2004-9.

SHEP研究:

舒张压过度降低显著增加事件发生风险INVEST:

收缩压与主要终点事件的关系收缩压(mmHg)MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.主要终点事件(%)110110-120120-130130-140140-150150-160＞160主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在119mmHg时事件发生率最低，拐点是112mmHgINVEST:

舒张压与主要终点事件的关系舒张压(mmHg)MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.主要终点事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110＞110主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84mmHg时事件发生率最低，拐点是72mmHg舒张压与心梗事件发生的关系心梗、卒中事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110＞110舒张压(mmHg)MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.舒张压与心梗发生危险呈J型曲线，舒张压与卒中发生危险不呈现J型曲线心梗卒中J曲线再探讨：

TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低对一项关于胆固醇“低一点,好一点〞的大型临床试验(TNT研究)进行分析发现，血压并非降得越低越好。实际上，对于冠心病患者而言，即便LDL-C水平降得很低，收缩压和舒张压与心血管事件之间的“J形曲线〞关系还是存在的2021,ASH结果和INVEST研究一样，相对于收缩压130～140mmHg和舒张压70～80mmHg的患者，收缩压<110mmHg和舒张压<60mmHg的患者发生心血管事件的风险分别增加3倍和3.3倍。不同的是，在TNT研究中，发病率和死亡率曲线拐点的低限血压是收缩压140.6mmHg，舒张压79.8mmHg，这比在INVEST研究中观察到的要高。J曲线再探讨：

TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低庆幸的是，J形曲线的拐点相对平缓，也就是说，只有在血压降得太低的时候，心血管事件才会显著增加。但是舒张压一旦低于60mmHg，心血管事件发生风险就增加了4倍.J曲线再探讨：

TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低VALUE:络活喜更强效但低血压发生率低JuliusSetal.Lancet.June2004;363.缬沙坦

(N=7649)氨氯地平

(N=7596)mmHgSittingDBPbyTimeandTreatmentGroupmmHgBaseline12448234612183036425460667585809001.02.012448234612183036425460663.0缬沙坦与氨氯地平SBP的差异–1.04.05.0月(或终末随访)月(或终末随访)晕厥发生率络活喜组1.0%撷沙坦组1.7%

59%;P<0.0001ACCOMPLISH:

络活喜更强效但低血压发生率低ACCOMPLISH研究中的SBPmmHgMonth5740 5404 5178 5010 4866 4298 280410745757 5408 5222 5033 4825 4299 2529104 2Patients

HCTZ/贝那普利N=5762氨氯地平/贝那普利N=5744131.6/73.3vs132.5/74.4mmHg0.9/1.1mmHgJamersonKetal.NEnglJMed2021;359:2417-28.低血压病症发生率氨氯地平组2.5%HCT组3.6%31%;P<0.0001Tepeltrial:氨氯地平低血压发生率低抚慰剂(n=128)氨氯地平(n=123)0.58(95%CI0.27-1.28)P=0.2120%15%10%5%0%氨氯地平10

mg/d13%(n=16)7%(n=9)TepelM,etal.NephrolDialTransplant2021;23:3605-3612.抚慰剂收缩压变化(mmHg)抚慰剂组：141to140氨氯地平组：140to130卒中死亡致死和非致死性卒中全因死亡心血管死亡非心血管病/未知原因死亡30%39%21%19%102030405060023%P=0.06P=0.046P=0.02P=0.12P=0.06心血管风险降低比率(%)心源性死亡29%P=0.19心衰64%P＜0.001心血管事件34%P＜0.00170首要终点为致死及非致死性卒中次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡3845例、年龄≥80岁高血压患者入选试验，活性药物组(n=1933)，抚慰剂组(n=1912)平均随访1.8年HYVET老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险NEnglJMed2021;358.收缩压≥160mmHg的超老龄患者应进行降压治疗尚未解决的问题：超老龄患者的降压目标？需要另一个老老年患者的“HOT研究〞来证实降压质量降压的持久性降压的平稳性其他......控制动脉系统血压降压效果高质量降压达标是关键

益处风险治疗的困境

多长时间降压达标？

VALUE:6个月时能否控制血压与终点事件关系

致死及非致死心脏事件致死及非致死脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院*SBP<140mmHgat6months.**P<0.01.使用缬沙坦治疗使用氨氯地平治疗HazardRatio95%CI0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5253)Non-controlledpatients(n=2396)********0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5502)Non-controlledpatients(n=2094)HazardRatio95%CI********0.76

(0.66–0.88)0.60

(0.48–0.74)0.79

(0.69–0.91)0.83

(0.66–1.03)0.62

(0.50–0.77)OddsRatio0.73

(0.63–0.85)0.50

(0.39–0.64)0.79

(0.69–0.92)0.91

(0.71–1.17)0.64

(0.52–0.79)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE研究:最初3个月的血压差异演变为预后差异时间间隔(月)研究总况研究结束时1.02.00.5主要终点危险比和95%可信度区间DSBP(mmHg)1.41.61.82.03.81.72.22.34.00.2536–4824–3612–246–120–33–6氨氯地平较好缬沙坦较好JuliusSetal.Lancet.June2004;363.VALUE试验:

迅速降压反响的结果分析*致死性/非致死性心脏事件致死性/非致死性卒中全因死亡心肌堵塞心衰住院0.40.60.81.01.21.4降压反响迅速*(n=9336)降压反响不迅速(n=5663)危险比95%可信区间*未按先前治疗1月后:收缩压≥10mmHg;按先前治疗1月后:收缩压≤基线.**P<0.05;†P<0.01.混合治疗组**†**WeberMA,JuliusS,KjeldsenSEetal.Lancet.2004;363:2047–49.血流自动调节机制50150器官血流正常血压(60-150mmHg)慢性高血压靶器官损害血管病变老年ISH平均动脉压(mmHg)正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变急性脑中风缓慢降压PRoFESS:随访期间卒中再发情况

时间替米沙坦（n=10,146）安慰剂（n=10,186）绝对差异HR(95%CI）0-6个月347326+211.07(0.92-1.25)*>6个月533608-750.88(0.78-0.99)*总体880934-540.95(0.86-1.04)*P=0.042YusufSetal.NEnglJMed359:1225-37.随访期间再发卒中患者数量2000PREVENT苯磺酸氨氯地平(络活喜)

一致减少冠心病事件冠心病一级预防研究冠心病二级预防研究2003IDNT1%VS.抚慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%荟萃分析:氨氯地平更多减少冠心病事件氨氯地平减少冠心病事件优于ARB，与ACEI相当WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772冠心病的相对风险比CCB与对照药物收缩压差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.50降压未带来相应获益区并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的规律降压是否越快越好?动脉压力感受器兴奋降压过快心率增加心血管中枢心迷走神经心交感神经抑制降压过快危害一：导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素

姚泰主编，?生理学?，人民卫生出版社，2001Beautiful研究：

心率>70次/分显著增加心血管事件发生率降压治疗心率不容无视Lancet.2021Sep6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅34%53%46%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术38%p=0.0041p<0.0001p=0.0066p=0.0370102030405060静息心率每增加5bpm显著增加

心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率Lancet.2021Sep6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034Beautiful:增加5bpm心血管事件显著增加心率增加降低冠脉血流储藏正常冠脉血流储藏心室肥厚、心率增高、冠脉狭窄情况下冠脉血流储藏CruickshankJM,etal.EuropeanHeartJournal,1992Sep;13SupplD:39-43.血流比例〔血管舒张前/血管舒张〕=5冠脉血流最大血管舒张自动调节范围最大血管收缩冠脉压血流储藏冠脉血流冠脉压正常最大血管舒张心室肥厚心率增加前负荷增加50%70%80%85%90%85%80%70%50%降压过快危害二：引起冠脉血供缺乏冠心病及高血压患者降压过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉自我调节力降低冠脉血供缺乏回心血量减少冠心病高血压“大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。〞中国高血压防治指南2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议“inpatientswithanelevatedDBPandocclusiveCADwithevidenceofmyocardialischemia,theBPshouldbeloweredslowly〞指南、建议对降压速度的描述冠心病不同阶段降压治疗目标血压(mmHg)降压速度特别注意(DBP)合并冠心病危险因素130/80缓慢不小于60mmHg稳定性心绞痛130/80或120/80缓慢不小于60mmHg不稳定性心绞痛或NSTEMI﹡130/80缓慢不小于60mmHgSTEMI130/80缓慢不小于60mmHg缺血性心脏病心衰130/80或120/80缓慢不小于60mmHg﹡NSTEMI：非ST段