精神病学总论

精神病学总论

Psychiatry王绍礼1故事2精神病学（Psychiatry）

精神病学是医学的一个重要分支。研究精神障碍病因、发病机理、临床表现、发展规律、以及预防、治疗为目的的一门科学。精神病学涉及广泛的自然科学和人文科学，包括神经科学、心理科学、社会人文、文化宗教、行为科学等。精神病学是研究人类精神的科学，需要高级的创造性的智力；又是高超的艺术，需要灵感和关爱。学科：中国－精神病和精神卫生学（psychiatryandmentalhealth）；英国－心理医学系(psychologicalmedicine)；美国－精神病与行为科学系(psychiatryandbehaviorscience)；3为什么学习？为什么从事？助人者自助精神科在医学中的地位落实新的医学模式的需要4心－身关系心理因素是病因－cause心身疾病（psychosomaticdiseases)心理症状是结果－consequence脑外伤性精神病患癌症后的抑郁反应躯体症状是表现－presentationSomatic-formdisorderHysteria5临床各科应当渗透精神卫生理念精神卫生在生物-心理-社会模式中的地位精神卫生理念应当贯穿于临床各科临床沟通技巧是医学教学与培训的重要内容医生的最基本素质与技能因沟通问题造成医疗纠纷的情况十分突出6我国精神障碍高患病率与低识别率综合医院精神障碍发现与发生率门诊患者总数的10%住院者13%合并抑郁首先到综合医院门诊的心理障碍患者占99%综合医院精神障碍识别率（WHO14国多中心研究）平均49%/上海15-21%/英美80%7实习目的树立精神卫生理念掌握最基本的临床沟通技巧及自我训练方法掌握最常见的精神症状掌握综合医院常见精神障碍的识别与处理熟悉精神检查的基本步骤与方法熟悉精神检查的记录模式熟悉精神科诊断过程熟悉精神科临床最常见的疾病的诊治要点8学习目的掌握精神病学基本框架和体系；理解心理－社会－生物医学模式的实质；初步建立自身的精神卫生观－健康人格、健康行为、健康理念、健康心身；消除对精神障碍的恐惧、误解和歧视－从“人们说”到心理学和精神病学。9实习要求遵守纪律，保证安全，不允许单独一人接触患者PBL教学，主动学习，积极实践每人准备一个实习作业本作业占总成绩的20%，实习考试占总成绩20%完成基本量化指标（在作业本上有记录）1）１次综述性演讲2）1次角色扮演3）在带教老师督导下，完整的精神检查1次。4）完整的精神检查记录1份（带教老师阅改合格）。5）实习心得1篇。10精神病学的特点强调对病人的保护，特别是隐私权（confidentiality）医患信任是成功治疗的基础病人的个体差异精神障碍多数病因不明强制（involuntary）住院和治疗公共卫生－政府责任社会偏见和歧视（discriminationandstigma）11讨论1对精神病学的了解、需求、兴趣对精神病学著名人物的了解和评述12中国古代精神病学起源

AncientChinesePsychiatry中国古代200-300B.C.医学名著《内经》将人的精神活动归于“心神”，提出“大怒伤肝、大喜伤心、思虑伤脾、悲忧伤肺、惊恐伤肾”；《素问》指出“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”；《灵枢》设癫狂篇；17世纪初（明）王肯堂在《症治准绳》中设“神志门”，将“癫”、“狂”、“痫”明确分类，是比较详细的古代精神病学专章；描述了“癫”的“妄听妄见而妄言”，“狂”的“弃衣而走，登高而歌，躁狂骚动”13西方精神病学起源希腊医学家希波克拉底（Hippocrates,460-377B.C.）被认为是医学之父，也被称为精神病学之父。他提出脑是思维活动的器官，提出精神病的体液病理学说：血、粘液、白胆汁和黑胆汁等，反映了不同性格(characteristics)和病理表现；平衡则健康，否则患病；中世纪科学倒退，医学被宗教和神学控制，认为精神病是魔鬼附体，病人被拷问、审判和迫害；18世纪法国大革命，资产阶级兴起，科学快速发展。精神病被承认是疾病，需要治疗。PhilipPinel（1754－1826，法国）将疯人院改为医院，进行改革和探索,开始重视人权和伦理。14现代精神病学德国精神病学家克雷佩林（E.Kraepelin,1856-1926）被认为是现代精神病学之父，以临床观察为基础，以“病因学”为根据，提出了临床精神疾病分类学原则。克雷佩林提出了“早发性痴呆（dementiaPraecox,现在的精神分裂症Schizophrenia）”、“躁狂抑郁性精神病”(manic-depressivepsychosis)和“偏执狂”(paranoia)的疾病概念，对精神疾病可能的病因、病理、症状表现和疾病转归进行了比较系统的描述，其理论对当前精神病学仍然有深刻的影响。

克雷佩林出版了第一本精神病学教科书（TextBookofPsychiatry）。现代精神病学的发展只有100多年的历史。15我国近代精神病学发展发展比较晚，1949年全国只有50－60名精神科医生和几所精神病院广州（1898）、北京（1906）、苏州（1929）、上海（1935）、南京（1947），床位不到1000。精神病教学始于北京协和医院（1922）。2001年调查，有精神科医生13，900人（本科学历不到4000人），精神病院700多所（包括民政和公安系统），床位近150，000。难以满足需要，只有发达国家的约20分之一。

16近代精神病学的发展发热疗法、放血疗法；胰岛素（低血糖）疗法（Sakel，1933）；电痉挛治疗（Cerletti和Bini,1938）；精神外科－脑白质切断和脑叶切断术（Moniz，1935）；心理治疗：认知、行为、动力，20世纪30年代；抗精神病药物：20世纪50年代氯丙嗪开始；17精神药理学的发展历程20世纪30年代镇静安眠药1949年碳酸锂治疗躁狂（Cade，1949）1952年氯丙嗪治疗精神分裂症（Delay，1952）1957年三环类抗抑郁药-丙咪嗪60年代BZs80年代第二代抗精神病药和SSRI出现90年代精神药物的大发展21世纪初的新药18讨论2对精神病院和专业人员的了解和评述19精神科医生的教育

－精神科专科医生（Psychiatrist）

中国：高中12年→医学院5－8年→住院医生5年→主治医生（总共约22－25年）美国：高中12年→本科4年→医学院4年→Internship1年→Resident3年→参加各州精神科执业资格考试（License，总共约24年）英、法、日本等国家教育，与中国类似；大学精神科课时：中国35－100学时（包括医学心理），美国300学时（包括临床心理和行为科学）20PsychiatristsinChina

(1950-2002)ChinaHealthStatisticBulletin,MinistryofHealth,200221Psychiatristinphysician

(2002)ChinaHealthstatisticBulletin,MinistryofHealth,2002Norway:992/12055=8.2%(NMA,Web,2004-1-19)2223InpatientBuildingofBeijingHuilongguanHospital2000’s1960’s1950’s1990’s24精神卫生队伍组成Psychiatrist(MD)Psychologist(PhD)Nurse(BachelororMaster)Socialworker(Master)Occupationaltherapist(Master)Mentalhealthtechnician(College)25讨论3对精神障碍患者的了解和评述如何理解精神健康我们自己精神健康吗？26最基本概念MentalhealthPositivementalhealthMentalproblemsMentaldisorderMentaldiseasePsychosis27MentalHealth没有精神障碍良好履行精神功能的一种状态对自身和环境的清醒认识对环境的良好适应对情感的敏锐觉察和恰当把握积极的人际关系建设性的成长和创造能力28心理健康是一种理想状态心理健康10%？

亚健康状态人群的80%？

精神障碍10%？

29

MentalDisorders精神障碍：一个临床诊断概念一类具有诊断意义的精神方面的问题症状须达到一定的严重程度和持续时间伴有痛苦体验和/或功能损害表现为认知、情绪、行为方面的改变30精神病（状态）的范畴一类严重的精神障碍无论属于何种精神障碍分类，只要出现持续的幻觉、妄想、严重精神运动兴奋或抑制表现者。典型如：脑和/或躯体疾病所致的谵妄状态酒、药所致的幻觉、妄想状态精神分裂症、其他妄想性障碍等严重的情感障碍31讨论4如何理解正常、异常、病态的界限如何达到精神健康？32精神（Mental）和心理（Psycho－）

－大脑高级功能总称，含义基本相同前者译作“精神”；后者译作“心理”或“精神”：Mentaldisorder（精神障碍）,Mentalretardation（精神发育迟滞），Psychopharmacology（精神药理学），Psychogeriatrics(老年精神病学)，Psychotherapy（心理治疗），Psychosomaticmedicine（心身医学）；33精神卫生（MentalHealth）较精神病学含义更为广泛，主要探讨保障人群的心理健康，减少和预防各种心理和行为问题的发生。强调对公众的教育和预防减少对精神障碍的误解、歧视(discriminate)和偏见(stigma)，保障精神病人的权益34精神障碍、精神疾病、心理障碍、心理疾病与医学其他领域不同，精神疾病由于多数病因依然不明，按照分类原则使用“精神障碍”（MentalDisorder）；一般不使用“精神疾病”（MentalDisease）国内公众、媒体、甚至专业人员广泛使用“心理疾病”和“心理障碍”代替精神障碍。认为心理障碍比精神障碍轻，主要为了减少“精神病”歧视，但是并不规范。正确术语“精神障碍”35精神障碍（MentalDisorder）

中枢神经系统受生物、社会、心理等因素影响，发生了器质性（organic）或功能性（functional）的改变，导致精神状态明显偏离正常的一组疾病。常见的精神疾病包括脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍（症状性精神病）、精神分裂症(schizophrenia)、心境障碍（mooddisorder,抑郁症depression、躁狂mania等）、物质滥用(substanceabuse)、神经症(neurosis)、心因性障碍、心理生理障碍、人格障碍(personalitydisorder)、精神发育迟滞(mentalretardation)等十大类。360OrganicMentalDisorders1Substanceabuse2Schizophreniaandotherpsychoticdisorders3Mooddisorder4Hysteria,Stressrelateddisorders,Neurosis5Physiologicaldisorderrelatedtopsychologicalfactors6Personalitydisorder,habitandimpulsivedisorder,psychosexualdisorder7Mentalretardation8Mentaldisorderinchildhood9OthersChineseClassificationofMentaldisorders(CCMD-III)37讨论5如何理解精神障碍的“病因不明”？如何评价“精神病有遗传，或者是受了刺激引起的”这一所谓的“常识”？38精神障碍病因学基本观点病因不明与病因明确的界定器质性与功能性之分多因素综合致病的发病机制生物学因素遗传与中枢神经病变心理社会因素应激性生活事件、人格特征、性别、生长环境、社会经济、种族、文化宗教39精神障碍分类基本原则症状学分类的基本框架国际疾病分类和诊断标准（ICD-10)第五章，精神与行为障碍精神障碍共10大类分类序列体现诊断思路40精神卫生的主要问题低知晓率低求治（低就诊率）低识别（低诊断率）低治疗高歧视高致残高负担高肇事41讨论6如何理解精神障碍的“疾病负担”？例如抑郁症、自杀？42

精神卫生问题的负担（1）全球疾病负担研究（globalburdenofdiseases,GBD）WHO/WorldBank/哈佛大学合作研究分析各国1990年疾病负担预测2020年疾病负担以伤残调整生命年（disabilityadjustedlifeyears,DALYs）作指标：因病减少的生命年＋因病减少的有能力的生命年43精神卫生问题的负担（2）1998年的DALYs疾病 全球 中国 精神/神经 14.5 20.8（精神） (10.4) (14.1)车祸/外伤 16.0 12.9心血管 10.3 11.9呼吸系 10.7 10.7恶性肿瘤 6.1 10.8传染病 23.4 5.8其它 19.0 18.644各国神经精神疾病的

DALYs（1998，%）

中国 全球 高收入 低收入合计 20.8 14.5 28.3 13.4抑郁症 6.9 4.2 6.5 4.0脑血管病 5.7 3.0 4.8 2.9双相疾病 1.9 1.2 1.6 1.1精神病 1.3 1.0 1.6 1.1强迫症 1.3 0.8 1.4 0.8酒依赖 0.8 1.3 4.4 1.1痴呆 0.7 0.6 2.8 0.4自杀 4.2 1.6 2.2 1.545精神疾病的负担——指标YLDs

——YearsLivedwithDisability——伴残生命年46全球疾病负担：

伴残生命年（YLD）*排序 病名 %

1 抑郁症 11.92 耳聋 4.63 缺铁性贫血 4.54 慢性阻塞性肺病 3.35 酒依赖 3.16 骨关节炎 3.07 精神分裂症 2.88 跌伤 2.89 双相情感疾病 2.510 哮喘 2.1*（WHO2001年年报）47全球疾病负担：

伴残生命年（YLD）15-44岁*

15-44岁1 抑郁症 16.4%2 酒依赖 5.5%3 精神分裂症 4.9%4 缺铁性贫血 4.9%5 双相情感疾病 4.7%6 耳聋 3.8%7 艾滋病 2.8%8 慢性阻塞性肺病 2.4%9 骨关节炎 2.3%10 车祸 2.3%*（WHO2001年年报）48DancingTherapy49PotteryMaking5051Occupationaltherapy52OperaTherapy53Operativemusictherapy54ProgressofChineseMentalHealthLegislation1985:

Firstdraftcompleted1991:10thdraftfinished1996:BeginningofShanghailegislation1999:11thdraftfinished2002:Shanghailocallawenacted2004:15thdraftamended;referencesissued2007:Beijinglocallawenacted55Psychiatricbeds

(1950-2003)thousandChinaHealthStatisticBulletin,MinistryofHealth,200456Psychiatricbedsper10,000population,200057精神疾病的负担还将增加生活节奏加快社会变化加剧竞争机制/压力个人期望/需求提高医药费用提高58精神病学的新发展1）生物精神病学：神经生化（神经介质neuraltransmitters、营养因子）、神经－下丘脑－内分泌－免疫、神经生理（ERP）、神经影像(neuralimage)、分子遗传（易感基因、SNP）。2）社会精神病学(socialpsychiatry)：社区精神病学（communitypsychiatry，美国、日本和法国模式）、精神康复学、精神病流行病学(psychiatryepidemiology)等等。59精神病学的新发展3）心理测验(psychometricsortest)、评定(evalaution)和诊断量表（scale）：标准化、定量、客观、可比和科学4）新的精神科药物的发展：抗精神病(antipsychoticortranquilizer)、抗抑郁(antidepressant)、抗焦虑、镇静安眠、情感稳定剂(moodstabilizer)、抗痴呆（胆碱脂酶抑制剂）、抗胆碱（抗巴金森）药、神经营养药等等。5）诊断标准：ICD-10（Internationalclassificationofdisease）、DSM-IV(DiagnosticandstatisticmanualofMentaldisorder)、CCMD-III(Chineseclassificationofmentaldisorder)－“描述性”向“操作性”发展60FormoreupdatedinformationandevidenceaboutpsychiatryandmentalhealthinChinaPleasevisit6162欢迎光临北京回龙观医院WelcometoBeijingHuilongguanHospital63MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用133预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用134需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用140术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用142ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好144六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强