岗前培训-病历书写培训

上海市精神卫生专业

病历书写基本规范依据卫生部《病历书写基本规范》2010年3月1日施行质控中心《上海市精神卫生专业病历书写基本规范（试行）》

2003年施行上海市精神卫生专业病历书写基本规范

第一章基本要求第二章门(急)诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求入院记录的要求及内容病程记录的要求及内容医嘱第四章打印病历内容及要求第五章其他门（急）诊病历门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。初诊病历记录书写内容：主诉：简述主要表现及病程，一般不超过20个字。现病史：记录起病时间与形式，诱发因素，精神异常表现；以往诊疗情况；有无自杀、自伤、冲动及危及社会公共安全等情况；与本次精神异常相关的躯体情况。精神检查：意识、接触、交流情况、感知觉、思维、情感、行为、智能、自知力等方面的简要对答与描述。诊断意见：使用我国现行的诊断标准。如不能明确诊断，可给予过渡性诊断或“待诊”（一般后二次门诊应确定诊断）。实验室检查：常规检查血细胞分析、生化常规和心电图，如患者或家属拒做，应有记录。其他检查项目根据需要选做。报告结果应有记录。入院病历记录主诉：是指促使患者就诊的主要症状及持续时间。一般不超过25个字。现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。入院病历记录既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、器质性与躯体疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（系统回顾？）个人史：记录出生地及长期居留地，生长发育情况（包括母孕期状况、第几胎、是否顺产）；学习、生活习惯、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。病前性格特征和人格倾向，有无烟、酒、药物等嗜好。入院病历记录婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况（包括与患者关系、姓名、年龄、职业、个性），有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病（阳性家族史须填写遗传表）精神检查一般情况：A意识B定向C仪态D接触E注意力感知：A错觉B幻觉C感知综合障碍思维：A思维联想障碍B思维逻辑障碍

C思维内容障碍情感：A.情感性质改变B.情感波动性改变

C.情感协调性改变意志行为：A.意志与意向B.行为与动作智能：A.记忆B.计算C.常识D.判断E.理解力自知力：有、无或部分不合作患者精神检查精神运动性兴奋或抑制、意识障碍等A.意识；B.仪态；C.行为动作；

D.面部表情；E.言语等患者合作后1周之内补充记录合作精神检查内容。小结、诊断归纳病史特点、精神症状，实验室和体格检查情况初步诊断：包括精神科诊断和躯体疾病诊断医师签名，上级医师审阅修改后签名第4次及以上住院患者，诊断未更改的，前几次可概括书写。

病程记录首次病程记录8小时内完成。

归纳和整理病史特点和阳性症状，诊断与鉴别诊断、治疗计划、注意事项、预后判断。

Ⅰ级患者每日记，Ⅱ级病人至少3天记1次慢性精神疾病患者：住院6个月以上且未满1年的患者，至少5天记录1次住院1年以上且未满2年的患者，至少2周记录1次住院2年以上的患者，至少1月记录1次上级医师查房（讨论）记录主治医师：新入院患者48h内讨论Ⅰ级患者每天查1次；Ⅱ级患者每周至少查1次，慢性精神患者，与住院医师交替查房。主任医师：新入院患者7天内讨论、诊断复核I级护理患者每周查房，至少记录1次；II级