三甲复审自查整改报告

10131013三甲复审自查整改报告篇一：三级甲等医院评审自查报告自查报告345篇二：三甲复审工作总结120XX年三甲复评审工作总结20XX年5月，区卫计委组织“三甲”评审组对我院进展了为期两天半的检查。在评审过程中，护理专家对我科的护理工作进展了检查指导，查阅了护理组护理安全治理相关资料，现场查看住院患者各项护理安全措施的落实状况，提问415理评估单。从检查前到迎检期间，全科护理人员团结一心加班加点，在院领导、护理部的统一部署下，认真完善三甲复评审的各项预备工作，在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作，乐观应对专家的检查指导，为医院顺当通过复审尽自己最大的努力，顺当完成三甲医院的复评审工作任务。现将我科三甲复审工作状况总结如下。一、统一思想，全员发动。认真宣传三甲复审的重要意义，提高各级护理人员对三甲复审的正确生疏，要求全体护复评审是对我们过去工作的总结，检查都是为了进一步提高医院治理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业安康持续进展。二、认真落实各项工作，做好医院等级复审预备工作。我科在护理部主任及大科护长的指导下，依据“三甲医院”复评审标准，进展了逐条疏理，比照标准,查找差距,制定方案并作了具体分工，大家各司其职，对台帐资料进展不断完善。预备工作的重点集中在比照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作标准等方面。具体的做法是：1、依据“三甲医院”复评审标准，护士长组织科室护理人员对评审标准中的相关条款要求进展反复分解通读，深刻领悟。2、认真组织并完善文字工作：比照“三甲医院”复评审工作的要求，对科室相应所负责条款在护理部的培训、指导下，逐条完善必需的工作制度，对于不完善的局部，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完善，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进展实际的操作演练。依据《三级综合医院评审标准实施细则〔20XX年版》的要求，结合本专业进展状况，不断修正并完善了神经内科护理常规、护理操作规程、核心制度、护理工作流程康教育手册》和《神经内科护士安康教育培训手册》等并下发给每位护士，要求人人把握。依据专科特点设计了神经内科共性化评估单，在使用过程中不断改进、完善，利于护理人员使用，让护士通过加强病人的根底护理、亲热的和病人接触、更充分地了解加强了对护理人员的培训，分层级护士培训是提高护理人员整体素养的重要途径，病区培训小组针对不同层级的护士制定培训打算、内容和考核目标。依据护理人员在职继续教育打算及标准化护士培训打算，组织不同层级护士参与院、科室各种业务学习。依据本科特点，每月以专题讲座、临床小讲课、业务查房、疑难病例争论或操作示范、模拟演练、阅历/错误共享等多元化形式进展培训和月考核的形式完成护理人员的在职培训，不断提高护士临床护理综合力量。3在实际工作中，严格依据“三甲医院”复评审工作要求，全体护理人员进展自检自查，结合自身存在的缺乏，准时想方设法弥补，不断改善硬件条件，到达持续改进的目的。三、复评审取得的成绩1不甘落后，乐于奉献的精神风貌。2、把各种护理文件资料标准成册，做到有章可依；理顺护理治理的一些环节，如抢救物品治理、贵重仪器使用管3、通过迎评护理质量治理方法更加科学。为了更好的改进护理质量，我们开展了品管圈活动，利用品管手法进展护理质量的改进。经过努力实践，品管圈活动提升了护理效劳质量，简化了效劳流程，标准了效劳应对标准。通过本Qcc品管圈活动，圈员们学习到各种品管手法，学会了觉察问题及解决问题的力量，更为重要的是增加了我们整个团队的分散力、协调性和乐观性，使护理工作质量得到不断改善，同时也进一步提升了患者的满足度。4为病人主动效劳的意识提高，各项护理工作更加标准有序，分级护理制度、护理文书书写制度、值班交接班制度等核心制度在工作中得到严格的贯彻、执行。5、护理人员的整体素养有了较大幅度的提高，护士均能生疏专科护理常规，通过制定操作流程并加强训练，标准了根本操作并提高了应用力量。加强急救的医护协作演练，心电监护、心肺复苏术要求人人过关。6、为下一步持续改进护理工作找到了方向、方法，通过此次评审的预备，理清了护理治理思路、方法、方向，在下一步的工作中，我们将针对标准及专家组反响的问题连续抓差不缺，保持好的，摒弃差的，持续改进护理质量，紧跟医院总体规划和护理进展规划，使护理各项工作不断得到改进提升。四、存在问题与改进方向通过等级医院的评审工作，我们也看到了我们的缺乏之处：个别护理人员对应知应会学问把握不全；护理人员在对患者实施共性化护理过程中未能充分、全面地评估患者的需求，未能对患者供给更全面的护理。今后，我们针对工作中存在的问题将逐项进展整改和落实，加强对护理人员的培训，提高护理人员的整体素养，满足患者需求，提升专科护理效劳层次。20XX630篇三：二甲持续改进自查报告怀远县中医院持续改进活动自查评估报告依据省中医治理局、市卫生局要求，我院比照中医院等级评审整改建议开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施。为了保证相关专家对我院的检查评估工作能顺当通过，我院成立了以周广春院长为组长的持续改进自查工作领导小组，在全院进展广泛发动，比照《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题5月11日至13检验输血组、影像组、医院感染八个组，用三天时间对我院迎查预备状况，进展了自查自评。自评状况如下：一、医院根本状况我院始建于1984年，在上级主管部门的关心支持下，经过全院职工的不断努力，1998进集体、省卫生先进集体、市级文明单位等多项荣耀称号。20XX年被省司法厅授予法医临床司法鉴定单位，20XX年被评定为安徽中医学院临床教学医院。医院占地面积1400020230〔目前，24500平方米的住院医技综合楼正在建设中45045720XX1.13亿元，年收住病人22556余人，病床使用率102%。年门诊量18万人次，门诊中药使用率〔包括中成药〕63%，中药饮片处51%。4844122010616中医执业医师71人，一级临床科室9个，科室命名标准，其中肛肠科、针推康复科、骨伤科为省级重点专科，开展中853000中，中医诊疗设备占52.8%；中医药文化建设方面，医院环境有小桥流水、猴园、鸟园、长廊、假山、喷泉及文化长廊等置了hIs、电子病历、LIs二、比照评审标准，自查评估状况依据《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细下：〔一〕发挥中医药特色优势的措施：医院认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以中医为主的办院方向，落实科学发展观制定了医院中长期发展规划、年度打算和总结，通过制定鼓舞措施，落实中医临床路径和诊疗方案相关指标，强力打造中医特色科室，发挥中医药特色优势，提高中医药效劳功能。并乐观开展中医对口支援工作，加大对乡村两级中医药扶持力度，对乡村医师进展中医药适宜技术推广培训指导，接纳乡村医师免费来院进修培训。医院认真贯彻卫生部、国家中医药治理局《二级政策准时更，并对确定的核心指标定期检查督导，医院建立健全了各项规章制度，并坚持催促执行落实。医院建立引导中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩鼓励制度，科室考核目标中将发挥中医药特色优势和提高临床疗效作为重要目标。参加国家中医适宜技术视频网络平台，乐观组织收看课程培训，参与相关视频会议，承受或供给远程中医技术指导。〔二〕队伍建设：严格执行国家中医药治理局关于中医医院人员配备的相关要求。医院中医类别执业医师比例到达64%，医护人员均参与了中医药学问培训。中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达78%。院级领导中中医药专业技术人员70%。依据科室建设与治理指南的相关要求，临床科室科主任〔口腔科、麻醉科除外〕中均具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。护理人力资源配备与医院功能和任务根本全都。制定中医药人员队伍建设规划和人才鼓励机制，100%。〔三〕科室建设与治理：医院临床科室设置合理，科室命名标准。同时加强重点专科建设以及院内中药制剂的研发工作。医院按有关要求，合理配置中医诊疗设备，开展中医诊疗技术工程和中医综合治疗工程达85项。严格执行处方书写、门诊中药处方、饮片处方比例均到达评估标准要求。门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传的中医药学问中，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中有中医药相关学问。我院成立了治未病科，努力提高“治未病”效劳水平，我们选派人员到三甲医院进修学习，主要学习中医药方面的效劳理念、效劳意识和效劳学问，不断提高中医体质辨识效劳水平。〔四〕中医临床路径及中医诊疗方案的推广实施医院不断加强科室建设和治理，制定了中医临床路径和中医诊疗方案，不断完善和改进。重点专科还制定了本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并对其进展分析、总结、评估和改进。依据相关要求，医院实行中医临床路径治理的病种数达25种，在国家中医药治理局印发的中医诊疗方案的根底上，结合本院实际，每个科室至少选择3个重点病种组织实施，并已落实到位。严格依据《中医医院护理工作指南》开展各项中展专科特色护理，辩证施护，把握本科室常见病中医护理常规和中医护理技术操作标准，供给中医药特色的康复和安康指导。〔五〕中药药事治理:〔1〕医院严格依据选购程序相关规定，建立了中药饮片选购制度，并每年对供给商资质进展定期评估。制定中药饮片质量掌握体系，确保中药饮片质量。〔2〕抗菌药物使用合理标准。医院标准特别药物的使用与治理，建立了医院药品不良反响报告机制，提高用药安全。每月按《医院处方点评治理标准》的要求组织点评，并进展公示通报、持续改进。〔六〕其他规章、诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动。医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，有负责信息治理的专职机构，相关治理制度完善。有完善的、符合国家相关标准和标准的医院治理信息系统〔hmIs。制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。制定医技科室质量治理标准，检验科开展工程能满足临床需要。先后添置了全自动生化仪、自动酶免系统等设备，定期对检验人员从业人员进展专业技能培训。征询临床意见，改进效劳。加强试验室安全治理，医疗废弃物和菌株标准治理。对输血质量进展全程监控。影像科设备齐全，各大型设备实行持证上岗。科室坚持对所发报告与手术、病理或出院诊断进展分析争论。坚持报告签名制度，保障医疗质量。麻醉科严格实行麻醉医师资格审查与分级治理制度。超声科开展了全身各部位、各脏器的各种超声检查。科室重病理进展回忆分析。并依据各个科室的具体要求，制定一系列措施，保障临床诊疗需求。、重点人群、高危急因素的医院感染监测与防控工作。实行责任制整体护理，开展护理岗位治理，为患者供给连续、全程的根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位。能够依据分级护理的原则和要求实施护理措施，并能够定期检查与改进。消毒供给岗位职责明确，质量掌握记录齐全。我院依据上次医院评审中觉察的问题制定了整改打算和措施，并已落实到位。三、存在缺乏及努力方向：在医院全体职工的共同努力下，各项工作有了长足的进步与发展。但是，比照《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中