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文档简介

脊髓损伤物理治疗评估表患者姓名：性别：口男□女年龄：岁住院号：地址：职业：联系电话：口门诊/口床号：发病日期：物理治疗转介日期：业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业业***********************************************************诊断： 手术日期与种类： 临床摘要：主要抱怨（主诉问题）： 现病史： 既往史： 病患或家属之期待（目标）： 临床检查：运动(0-5)右左感觉轻触针刺C5肘屈C2--S4-5右左右左C6腕伸2正常节段C7肘伸分数C8指屈1受损节段T1指外展分数L2髋屈0=丧失节段L3膝伸分数L4足踝背屈感觉等级运动等级L5趾伸骶椎机能保留S1趾屈ASIA(A、B、C、D、E)运动总分：感觉总分：疼痛或感觉情况:请于下图相关位置标示。疼痛：口在正常可接受范围内口异常如图:

感觉：口在正常可接受范围内口异常如图:（疼痛用XX,感觉异常用△△）■uJ疼痛的性质：口麻木口刺射痛口胀痛口刺痛口烧灼口酸痛口电击痛口放射痛口抽搐痛口幻肢痛口感觉异常其他： 疼痛分数：VAS/10疼痛状态：□晚上痛口早晨痛口集中口分散口经常□断续口偶尔（持续时间：口短口长）其他： 关节活动及变形： 直腿上提（右/左）：—，足踝背屈（右/左）其它:平衡：长坐： 短坐： 站立：自我照顾能力（FIM评分1.2.3.4.5.6.7）垫上活动：翻身仰卧至坐臀移（左右）翻向趴姿坐至仰卧臀移（前后）—轮椅操作：制动安/拆扶手安/拆腿托.推进：平地 上斜坡及下斜舒缓压力前轮高举：平地 转弯过栏-行动走：坐至站立 平地 楼梯— 辅助器—速度 _米/分钟步态 肺功能：呼吸模式膈肌力量咳嗽能力：口丧失口柔口正常耐力：口差口一般口好软组织状况：口压疮口溃疡口软组织柔韧性差口异位骨化□其他：心理状态：口焦虑口抑郁□其他： 其他并发症：口尿路感染/结石口体位性低血压□深静脉血栓□二便控制障碍口痉挛口自主神经反射异常 口性功能障碍 □神经炎性膀胱：其他： 主要问题:

治疗计划： 物理治疗目标：短期

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