CSCO-乳腺癌指南骨转移、脑转移等指南专业研课件

1讲课材料1讲课材料中国临床肿瘤学会（CSCO）

乳腺癌诊疗指南(2019)乳腺癌骨转移诊疗指南2讲课材料中国临床肿瘤学会（CSCO）

乳腺癌诊疗指南(2019诊断原则基本原则乳腺癌患者，若出现骨痛等临床症状；或出现高钙血症、碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高、或肿瘤标记物（如CEA、CA153）异常升高；或其它影像检查发现存在可疑骨转移时，应及时行ECT等检查，以判断是否存在骨转移。仅仅骨扫描异常浓聚，不应作为骨转移诊断依据。ECT检测见浓聚部位，应对可疑部位行CT或X线摄片检查，以判断是否存在骨破环。MRI扫描敏感性高于CT，但特异性低于CT，MRI在判断神经血管受压迫、椎体累及的确切范围和脊柱稳定性方面优势更明确，对了解骨转移的手术和放疗适应症很重要。但单纯MRI异常不足以诊断骨转移，应结合其他检查。骨活检取到病理是诊断乳腺癌骨转移的金标准，针对临床可疑骨转移，尤其是那些没有软组织或者内脏转移的单发骨病灶者，应进行骨活检以明确诊断。诊断原则基本原则乳腺癌患者，若出现骨痛等临床症状；或出现高钙骨转移诊断方式骨转移初筛手段若出现浓聚灶，则需进一步CT检查，明确是否为骨转移对ECT扫面一场的患者，应针对可疑骨转移灶部位行CT（骨窗）及X线检查，以确认骨转移情况，并了解骨破坏的严重程度有创性检查单发可疑病灶，且有条件活检的患者，可考虑骨活检与ECT相似的灵敏度，但在骨转移诊断的价值有待进一步评估CT/X线PET/CT骨活检ECT骨转移诊断方式骨转移初筛手段对ECT扫面一场的患者，应针对可骨转移的治疗Ⅰ级推荐1.根据分类治疗原则决定全身抗肿瘤治疗

2.骨改良药

：唑来膦酸或伊班膦酸（1A）地诺单抗（1B）其它膦酸盐类药物（1B）3.手术治疗

4.局部放疗

骨转移的治疗Ⅰ级推荐1.根据分类治疗原则决定全身抗肿瘤治疗骨转移治疗原则1骨转移一般不直接构成生命威胁，治疗应以全身治疗为主，同时使用股改良药物，必要时可考虑局部手术或放疗。全身治疗方案需根据患者的激素受体、HER2状态、年龄、疾病发展情况、是否合并内脏转移等综合考虑2激素受体阳性、病情发展缓慢、非内分泌原发耐药的患者，可优先考虑内分泌治疗3ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者，若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者，应优先考虑单药化疗4对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者可考虑联合化疗5对HER-2阳性骨转移患者治疗原则与其他部位转移患者相同，应优先考虑抗HER-2治疗骨转移治疗原则1骨转移一般不直接构成生命威胁，治疗应以全身治骨转移局部治疗骨改良药唑来膦酸、伊班膦酸、帕米膦酸二钠、氯膦酸二钠、地诺单抗局部手术目的：解决神经的压迫，减轻疼痛，恢复肢体功能，从而改善患者生活质量方式：单纯内固定术、病灶清除加内固定术、病灶切除加人工关节置换术、脊髓受压后的减压及脊柱稳定性的重建术局部放疗目的：缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险方式：体外照射与放射性核素治疗骨转移局部治疗骨改良药唑来膦酸、伊班膦酸、帕米膦酸二钠、氯膦骨转移患者病理性骨折风险的Miriels评分系统评分123转移灶部位上肢下肢股骨转子疼痛程度轻度中度重度影像表现成骨为主混合性溶骨为主皮质类及范围<1/31/3-2/3>2/3根据Miriels评分系统估计的病理性骨折风险和手术建议≤7分：≤10%骨折风险，不建议手术8分：15%骨折风险，可以考虑固定或观察9分：33%骨折风险，建议预防性固定手术≥10分：≥50%骨折风险，建议预防性固定手术MirielsH.ClinOrthop.1989;(249):256-264骨转移患者病理性骨折风险的Miriels评分系统评分123转骨改良药使用的注意事项使用前注意患者电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标；长期使用双膦酸盐联合治疗时应每日补充钙和维生素D（钙1200-1500mg/d及维生素D3每天400-800IU）；严重肾功能不全（肌酐清除率≤30ml/min）的患者，应根据不同产品的说明书进行剂量调整或延长输注时间；少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生下颌骨坏死的风险，所以使用双膦酸盐前应进行口腔检查，进行恰当的预防性治疗。骨改良药使用的注意事项使用前注意患者电解质水平，重点关注血肌骨改良药停药指征使用中监测到不良反应，且明确与骨改良药物相关；治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命；临床医生认为有必要停药时；经过治疗后骨痛缓解不是停药指征。骨改良药停药指征使用中监测到不良反应，且明确与骨改良药物相中国临床肿瘤学会（CSCO）

乳腺癌诊疗指南(2019)乳腺癌脑转移诊疗指南11讲课材料中国临床肿瘤学会（CSCO）

乳腺癌诊疗指南(2019脑转移临床表现颅内压增高表现：如头痛、呕吐、视神经水肿、癫痫等脑膜刺激征颅神经受累颅内压增高脑转移脑实质脑脊膜脑转移临床表现颅内压增高表现：脑膜刺激征脑转移脑实质脑脊膜脑转移诊断基本原则头颅增强MRI检查，对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感，应作为脑转移诊断首选的影像学检查方法。有头颅MRI检查禁忌的患者可行增强CT检查。PET/CT能够反映肿瘤及正常组织的代谢差异，有助于肿瘤诊断，但是对小的脑转移灶不敏感。临床应结合头颅MRI或增强CT扫描。有中枢神经转移症状，但MRI/CT未发现颅内占位病变者，应行腰穿检查，不仅可以测脑脊液压力，还应对脑脊液进行常规、生化和细胞学检查。但颅高压患者进行脑脊液检查，需谨慎脑疝发生。脑转移诊断基本原则头颅增强MRI检查，对微小病灶、水肿和脑膜乳腺癌脑转移GAP评分

（breastcancergradedprognosticanalysis）

评分00.51.01.52.0RTOG预后评分KPS≤506070-8090-100-分子分型TNBC-HR阳性HER2阳/HR阴HER2阳/HR阳年龄≥60岁＜60岁---RTOG预后评分后的MDACC再评估KPS≤506070-8090-100-分子分型TNBCHR阳性HER2阳/HR阴HER2阳/HR阳-年龄＞50≤50---病灶数＞31-3---RTOG：肿瘤放射治疗组（RadiationTherapyOncologyGroup）MDACC：（MDAndersonCancerCentre）

乳腺癌脑转移GAP评分

（breastcancergraGAP评分与预后RTOG：肿瘤放射治疗组（RadiationTherapyOncologyGroup）MDACC：（MDAndersonCancerCentre）

RTOG评分总生存（月）MDACC评分总生存（月）0-1.03.40-1.02.61.5-2.07.71.5-2.09.22.5-3.015.12.5-3.029.93.5-4.025.33.5-4.028.8GAP评分与预后RTOG：肿瘤放射治疗组（Radiation脑转移治疗基本原则乳腺癌脑转移的总体治疗原则，应该在充分评估全身情况的前提下，优先考虑针对脑转移的手术和或放疗，同时合理联合全身治疗。主要治疗手段包括手术、放疗、药物治疗和对症支持治疗。放疗主要包括全脑放疗（wholebrainradiotherapy,WBRT)和立体定向放疗(stereotacticradiotherapy,SRT)。治疗目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大程度地延长患者生存时间。脑转移治疗基本原则乳腺癌脑转移的总体治疗原则，应该在充分评估脑转移的治疗分层I级推荐II级推荐1~3个脑转移病灶1.颅外疾病控制好，KPS≥60分（1）手术切除（1A），术后残腔部位进行SRS（2）因为缺乏生存获益数据，且有神经认知障碍风险，手术或SRS治疗后，不常规推荐全脑放疗2.颅外疾病控制差，KPS评分低考虑全脑放疗或支持治疗（1）直径≤3-3.5cm病灶，考虑SRT（1B）（2）不能手术病灶，考虑SRT（1B）（3）HER2阳性患者，可以考虑药物治疗（2B）＞3个脑转移病灶全脑放疗或SRT治疗HER2阳性患者，可以考虑药物治疗（2B）脑膜转移放射治疗（1A）鞘内注射（2B）SRT:立体定向放射手术脑转移的治疗分层I级推荐II级推荐1~3个脑转移病灶1.颅脑转移局部治疗手术单发病灶效果好适合位置浅，容易切除的脑转移灶可以取得病理结果解决放疗后的水肿需结合术后放疗全脑放疗针对多发转移灶减少复发，预防其他新发脑转移对伽马刀治疗后周边亚临床灶的补充开放血脑屏障，有利于进入SRT局部控制率可达98%适用范围广不良反应轻，缓解症状快可单用，也可与全脑放疗联用或用于全脑放疗后再复发的治疗SRS:立体定向放射手术脑转移局部治疗手术单发病灶效果好全脑放疗针对多发转移灶SRT脑转移药物治疗化疗或靶向治疗可能有效药物包括：卡培他滨、拓扑替康、替莫唑胺等HER2阳性患者可考虑拉帕替尼联合卡培他滨有症状的脑转移需对症处理颅内高压→地塞米松、甘露醇有症状的放射性脑坏死→贝伐珠单抗可预防性抗凝治疗不推荐预防性抗癫痫治疗脑转移药物治疗化疗或靶向治疗中国临床肿瘤学会（CSCO）

乳腺癌诊疗指南(2019)循环肿瘤标记物20讲课材料中国临床肿瘤学会（CSCO）

乳腺癌诊疗指南(2019)淋巴转移

CTC是从肿瘤病灶脱离并播散到血液中的肿瘤细胞，数量极少，但提示了体内肿瘤的存在；其向血液的播散可能在癌症早期就已出现，因此提示了转移的可能；CTC是体内除原位肿瘤以外的细胞来源，可在损伤最小的情况下获取细胞样本（液体活检），提示肿瘤病灶分子信息循环肿瘤细胞（CTC）21讲课材料淋巴转移CTC是从肿瘤病灶脱离并播散到血液中的肿瘤细胞，数CTC捕获技术的发展与优化技术机制代表平台捕获抗体选择肿瘤表面特有抗原（如EpCAM）Cellsearch微流控CTC-chip高通量成像扫描移动细胞Epic物理特性根据细胞不同的密度、大小或其他划分物理过滤、密度梯度、光声控、微流控等功能特性不同细胞有不同的蛋白分泌、迁移特性EPISPOT白细胞洗脱利用抗原识别洗脱白细胞微流控CTC-iChipNaturereviewsCancer,2014,14(9):623-631.生物特性物理特性结合体CTC捕获技术的发展与优化技术机制代表平台捕获抗体选择肿瘤表CTC计数分析共入组294例转移性乳腺癌患者分别在全身治疗前、第一次随访及第二次随访进行CTC检测研究终点：OS、PFSCTC是转移性乳腺癌患者的独立预后因子Jiangetal.,AnnalsofOncology(2013)ACBA：治疗前CTCB：第一次随访C：第二次随访CTC计数分析共入组294例转移性乳腺癌患者CTC是转移性乳CTC与乳腺癌疾病分期第八版美国癌症联合委员会AJCC《肿瘤分期指南》CTC作为一个新的M分期（远处转移）标准，作为cM0（i+）出现在M0和M1之间CTC与乳腺癌疾病分期第八版美国癌症联合委员会AJCC《肿瘤CTC表面标志物分析入组101例组织HER2+mBC患者，在新的抗HER2治疗前7天内进行CTCHER2表达检测（CellSearch）。探讨组织和CTCHER2状态的异同，以及CTCHER2状态对组织HER2阳性的mBC患者抗HER2治疗的预测价值。HER2阳性CTC患者HER2阴性CTC患者HER2状态在CTC上和原发灶上不同，且CTC的HER2状态能够预测接受HER2靶向治疗的预后情况。ZhangandJiangetal.BMCCancer(2016)CTCHER2可预测HER2靶向治疗预后情况CTC表面标志物分析入组101例组织HER2+mBC患者，医学发展经验医学循证医学精准医学CTC发展历程2004年CellSearch2013年单细胞测序CTC数目可以反应患者等预后，数目变化可以预测疗效1869年CTC检测分子表型可以提供肿瘤信息，并揭示肿瘤演进利用CTC进行单细胞测序首次从尸检中发现CTC“种子和土壤”假说，成为CTC发展的重要支撑26讲课材料医学发展经验医学循证医学精准医学CTC发展历程2004年Ce来源：坏死、凋亡的肿瘤细胞或是肿瘤细胞分泌的外排体。长度：非常固定的几个片段，大约为60-110bp1，2；主要以核小体的形式释放入血。

半衰期：2小时含量：约占整个循环DNA的1%，甚至只有0.01%。1、CurtisC,etal.Nature2012;486:346-52.

2、UmetaniN,etal.JClinOncol2006;24:4270-6.循环肿瘤DNA(ctDNA)来源：坏死、凋亡的肿瘤细胞或是肿瘤细胞分泌的外排体。1、CctDNA的获得是非侵入性的，通过抽取少量血液，即可提取到ctDNA半衰期仅为2h，反应当前疾病状态ctDNA可以用来追踪微小残留病灶，为复发提供线索敏感性，特异性高，能够检测到组织标本检测不到的肿瘤突变无创实时早期精准循环肿瘤DNA优势ctDNA的获得是非侵入性的，通过抽取少量血液，即可提取到cNGS提示内分泌治疗耐药机制

帮助ER/PR阳性患者找到新的治疗靶点Am

Soc

ClinOncol

EducBook.

2016;35:e40-54.NGS提示内分泌治疗耐药机制

帮助ER/PR阳性患者找到新NGS

探索曲妥珠单抗耐药机制

帮助HER2阳性乳腺癌患者找到新的治疗靶点J

Carcinog.

2011;10:28.曲妥珠单抗的耐药机制曲妥珠单抗的作用机制NGS探索曲妥珠单抗耐药机制

帮助HER2阳性乳腺癌患者找NGS

三阴性乳腺癌找到可能的治疗靶点Clin

Cancer

Res.

2014Feb

15;20(4):782-90.NGS三阴性乳腺癌找到可能的治疗靶点ClinCance中国临床肿瘤学会（CSCO）

乳腺癌诊疗指南(2019)人工智能32讲课材料中国临床肿瘤学会（CSCO）

乳腺癌诊疗指南(2019)AI+医学影像（人工智能技术应用与影像学评估）放射组学（radiomics）的过程：1）获取图像；2）标定感兴趣体素；3）区分体素，并建立3D模型；4）提取、处理（qualify）体素的特征；5）使用这些数据建立数据库，利用数据挖掘来建立分类模型从而预测结果。Gillies,R.Jetal.Radiology,2016.278(2):p.563-77.AI+医学影像（人工智能技术应用与影像学评估）放射组学（raG.Leeetal./EuropeanJournalofRadiology86(2017)297–307纹理分析的直方图显示，肺部浸润性腺癌（左）与原位癌（右）的差别智能影像肺部结节诊断34讲课材料G.Leeetal./EuropeanJourn用放射组学的特征预测进展期非小细胞肺癌的疗效，在127例非小细胞肺癌患者行放化疗后提取了15个放射组学特点来预测病理反应，放射组学特点优于传统影像学特征（肿瘤的体积和直径）。这项研究表明放射组学比传统影像学更能为临床提供有价值的预后信息。Coroller,T.P.,etal.,Radiomicphenotypefeaturespredictpathologicalresponse

innon-smallcelllungcancer.RadiotherOncol,2016放射组学用于肿瘤预测疗效35讲课材料用放射组学的特征预测进展期非小细胞肺癌的疗效，在127例非小肿瘤精准治疗：患者为中心的全程管理疾病管理：肿瘤的发生发展和治疗过程中呈现出的时空异质性患者管理：不同患者的遗传信息和基因变异不同导致肿瘤的发病、治疗和预后不同信息管理：从医生的角度提炼整合患者信息，精准诊断，精准预防和精准治疗ClinicalOncology临床肿瘤Genomics&Information基因组学和信息Pathology病理Bioethics伦理ClinicalGenetics临床遗传学Patients患者NoDiagnosisNoTreatmentNopathology

No

cancer肿瘤精准治疗：患者为中心的全程管理疾病管理：肿瘤的发生发展智能病理需求和机会肿瘤病理学发展的三座大山临床需求：准、快、高

分类治疗的发展对基本病理学和分子病理诊断提出更高要求，病理诊断的

规范化程度还不能满足临床需求。人才匮乏，水平不齐

全国职业医生不足万人，人才缺口巨大，病理诊断价值没有充分体现，严

重制约行业发展。依赖经验，不易定量

肿瘤病理诊断主要还是依赖经验对HE切片形态学认识，主观评估重复性

差，切片质量参差不齐。新型分子指标开发应用多依赖有药可供的企业。

智能病理需求和机会肿瘤病理学发展的三座大山智能病理的机会科技快速发展，人工智能已逐渐运用于各个行业，病理诊断也是其中之一，包括细胞学初筛、良恶性鉴别、形态定量分析、组织学分类。自动组织病理诊断系统在许多肿瘤良恶性、组织分类及预后判断有价值（肺癌、乳腺癌、神经母细胞瘤、淋巴瘤、食道癌前病变等）。临床治疗需要几乎“绝对正确”的是非判断，而且还要了解：肿瘤大小、切缘、TILs、

组织学分级、ER/PR/Her2

阳性强度和百分比。而决定预后、治疗的Ki67指数，听说要数1000个细胞，每天2台乳腺癌手术的单位还行，要是每天20台乳腺癌手术呢？！智能病理的机会科技快速发展，人工智能已逐渐运用于各个行业，病智能决策需求：

中国的医院和肿瘤医生面临的巨大挑战患者流失医疗质量医患纠纷医生培养MDT形同虚设／效