儿童疾病综合管理导论

第一章

导论儿童疾病综合管理1发展中国家每年有1000多万5岁以下儿童死亡（1999）

多数为可预防和可治疗的。联合国千年发展目标

目标4:

降低儿童死亡率

到2015年，5岁以下儿童死亡率以1990年为基数下降2/3。

WHO为何在全球推行IMCI2营养不良54%肺炎20%腹泻15%麻疹8%疟疾7%HIV/AIDS3%

发展中国家每2个死亡儿童中就有1人死于这5种疾病和营养不良发展中国家1090万5岁以下儿童死亡原因（1999）3由WHO和UNICEF联合其它许多机构共同制定，针对5岁以下儿童常见病、多发病的适宜技术，目的是降低儿童的发病率和死亡率，改善营养状况，提高健康水平。IntegratedManagementofChildhoodIllness

IMCI目前在全球110多个国家实施。儿童疾病综合管理4将患儿看做一个整体疾病治疗和预防并举临床和保健有机结合有效地减少儿童死亡极大地节约医疗资源IMCI的特点5单一疾病教材单一疾病的培训医务人员对多种知识的综合

单病种管理6用药适宜的就诊行为疟疾营养HIV/AIDS卫生体制儿童权利母亲健康新生儿管理环境安全家庭护理复诊传播病例管理贫血住院患儿管理学校教育安全注射早期发展灾害中的儿童多病种综合管理7IMCI用药HIV/AIDS卫生体制新生儿管理环境安全复诊传播贫血住院患儿管理学校教育灾害中的儿童病例管理适宜的就诊行为安全注射多病种综合管理8降低5岁以下儿童死亡率减少5岁以下儿童常见病患病率提高农村地区儿童医疗保健服务水平规范基层医务人员的临床服务将疾病治疗和预防有效地结合指导合理用药为何要在中国实施IMCI9肺炎、腹泻和营养不良是农村地区儿童死亡的主要原因中国5岁以下儿童死亡原因（2004）1011农村地区为儿童提供医疗保健服务的医护人员大多未接受过儿科专业培训，技术水平较差。降低婴幼儿死亡率的适宜技术应该：

-是针对儿童死亡主要疾病的综合措施

-通过适当的培训能被基层医疗保健工作者采用

-有效、经济、实用中国基层儿童卫生服务12自1998年开始推行：

-由卫生部支持11个省46个县；

-有关国际组织支持的实施；卫生部已将IMCI作为我国儿童卫生保健服务的适宜技术之一，纳入“全国儿童保健技术规范”；卫生部已将IMCI纳入《面向农村和城市社区推广适宜技术十年百项计划》；卫生部已决定自2010年开始在全国范围内继续推广应用IMCI：

（卫生部办公厅关于开展儿童疾病综合管理培训工作的通知，卫办妇社发[2009]93号）

中国实施IMCI的情况13降低了5岁以下儿童患病率和死亡率提高了基层医务人员的业务技能推动了医疗卫生体制改革促进了合理用药缓和了医患关系改善了基层医疗机构的条件中国推行IMCI的成效-114项目地区死亡率资料分析表明，在实施IMCI后，各项目县的新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率都有不同程度的下降。项目地区总的5岁以下儿童死亡率从2003年的17.12‰下降到2007年的11.46‰；婴儿死亡率从2003年的14.42‰下降到2007年的9.27‰；新生儿死亡率从2003年的11.89‰下降到2007年的6.85‰。中国推行IMCI的成效-2152003-2006年项目地区实施IMCI死亡率比较（46个项目县合计资料）16疾病治疗总的正确率为82.2%；需给抗生素的病例中，有84.2%正确给予；腹泻病例中，正确给予ORS的占83.3%；在需给予药物治疗的患儿中，能使用推荐药物的占88.8%；此外，滥用抗生素、输液和激素的情况大大减少，分别仅为6.2%、2.7%和0.0%。提高了卫生工作者的技术水平中国推行IMCI的成效-317促进卫生体制改革IMCI规程将儿童常见病根据严重程度进行分类，使乡、村医生明确自己的职能，有助于及时转诊。患病儿的流向，不严重的疾病在乡、村级，从而减少了去大医院就诊，缓解了大医院的压力并减少了医疗费用。中国推行IMCI的成效-418促进合理用药IMCI规程近90%的病例能使用推荐药物治疗，使滥用抗生素、输液和激素的情况大大减少。IMCI规程可以有效地促进合理用药，降低看病的费用。中国推行IMCI的成效-519促进良好的医患关系医患关系紧张原因有很多，其中医生不能与家长进行有效的交流与沟通是很重要的一个原因。IMCI规程非常强调与家长的有效交流，对倾听、表扬、指导、检查等有关交流技巧都进行了培训。实施后家长对医生的态度、检查方法和给予的指导等方面比较满意，建立了良好的医患关系。中国推行IMCI的成效-620卫生机构情况有所改善卫生机构总体状况较好，诊室空间足够，有必要的基本设备；重症病例能创造条件及时转诊；基层卫生机构管理得到改善如病例管理、登记病人，称体重、量体温、使用记录表、开处方等；推荐的药物也比较齐全。中国推行IMCI的成效-721评估分类治疗IMCI诊疗过程22记录一般情况询问主诉一般危险症状的评估和分类咳嗽、腹泻、发热等症状的评估和分类营养状况评价计划免疫情况询问疾病治疗喂养咨询指导IMCI诊疗步骤23一般危险症状的检查有无一般危险症状？有

无

记住分类时利用一般危险症状不能喝水或吃奶严重呕吐惊厥嗜睡或昏迷正在惊厥患儿有咳嗽或呼吸困难吗？

有

无

多长时间了？

天数一分钟呼吸次数

次/分，呼吸增快？

观察胸凹陷。望和听喉喘鸣。望和听喘息患儿有腹泻吗？

有

无

多长时间了？

天有无脓血便？观察患儿的一般情况，患儿有无：嗜睡或昏迷？烦躁和易激惹？检查有无眼窝凹陷。给患儿喝水，患儿有无：不能喝水或喝水差？喝水很急、烦渴？捏起腹部皮肤，松手后皮肤恢复原状：非常缓慢（长于2秒）？缓慢（少于2秒）？患儿有发热吗？（根据病史或感觉发烫或体温或以上）

有

无

2多长时间了？

天若持续5天以上，是否每天发热？检查或望有无颈项强直。检查并触摸囟门突起（18个月以下）患儿最近3个月内患过麻疹吗？患儿是否现患麻疹或在最近的3个月内患过麻疹：检查有无麻疹的体征。

全身麻疹样皮疹，和

其中之一：咳嗽、流鼻涕或红眼检查有无口腔溃疡。若有，是否深或广泛？检查眼睛有无脓性分泌物。检查角膜有无浑浊。患儿有耳部疾病吗？

有

无

耳部有疼痛吗？耳部有分泌物吗？

天观察耳部有无脓性分泌物。触摸耳后有无压痛及肿胀检查营养不良和贫血确定患儿的年龄别体重。

低体重

非低体重

检查手掌苍白

严重苍白

苍白

无苍白

血红蛋白

克/升检查患儿的预防接种和维生素A、D补充情况免疫接种建议检查有无免疫接种卡

维生素A、D补充有

无

是

否

评估患儿的喂养（若患儿有低体重或贫血或小于2岁）患儿是否为母乳喂养？是

否

若是，24小时喂几次？

次

夜间是否喂母乳？是

否

患儿是否喂其它食物或饮料？是

否

若是，何种食物或饮料？

每天几次？

次，用什么喂患儿

若为低体重，一次喂的量有多少？

患儿是否自己进食？是

否

谁喂患儿及怎么喂？

此次生病期间，患儿的喂养有无改变？有

无

若有，如何改变？

喂养问题：2月至5岁患儿的管理姓名：

性别：

年龄：

体重：

公斤体温：

℃就诊日期：

问诊：患儿有什么问题？

初诊？

复诊？

评估（有的体征项画圈） 分类24根据症状进行评估根据评估结果进行分类针对每一分类确定相应的治疗原则根据治疗原则给予相应的药物确定复诊时间及家庭护理原则IMCI诊疗特点25每一类症状均有1-3种分类每一类症状均用红、黄、绿三种颜色标明疾病的严重程度红色表示病情严重，常需要紧急转诊黄色表示中等严重，可以就地治疗绿色表示病情较轻，酌情治疗IMCI分类方法26举例具有下列任何一项或以上：一般危险症状胸凹陷喉喘鸣重度肺炎或极重症给予首剂适宜的抗生素立刻紧急转诊呼吸增快肺炎给予3天适宜的口服抗生素如有喘息（即使给予速效支气管舒张剂后消失），给予5天吸入性支气管舒张剂*

给予适宜的制剂减轻咽痛和缓解咳嗽若咳嗽超过2周或有喘息反复发作，转诊评估肺结核或哮喘告知母亲需立刻复诊的情况

3天后复诊无肺炎且无其它极重症的体征咳嗽或感冒如有喘息（即使给予速效支气管舒张剂后消失），给予5天吸入性支气管舒张剂*。给予适宜的制剂减轻咽痛和缓解咳嗽若咳嗽超过2周或有喘息反复发作，转诊评估肺结核或哮喘告知母亲需立刻复诊的情况若病情未好转，3天后复诊27极重症肺炎脱水迁延性腹泻痢疾严重的发热性疾病耳部感染IMCI诊疗特点分类≠诊断28快速识别危重症，及时转诊减少儿童死亡减少漏诊和误诊不依赖于复杂的仪器设备操作简便，基层医生易于掌握有效地指导治疗IMCI评估和分类方法的好处29首先确定治疗原则对转诊患儿有明确的规定对使用抗生素、输液等治疗有明确的指导对复诊有明确的天数规定有家庭护理的原则IMCI的治疗特点30转诊根据本院情况而定合理使用抗生素和输液，减少医疗风险药物选择根据本地区情况而定以避免医疗纠纷为原则合理使用中药如何灵活应用IMCI治疗方法31对象：1天-2个月、2个月-5岁机构：乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室家庭也可适用IMCI的主要适用范围32首先确定患儿是否属于本规程范畴：

不包括常规保健、预防接种或等意外伤害。

确定患儿属于哪个年龄组：

2月至5岁患儿的管理规程分列于三个图表：评估和分类患儿治疗患儿指导母亲

1天至2月患儿的管理列于一个图表：

1天至2月患病小婴儿的评估、分类和治疗选择管理规程的图表出生2月

5岁“2月至5岁”是指患儿满2个月但未过5周岁生日。满2月的患儿应该包括在2月至5岁组，而不是1天至2月组。33用评估分类方法对疾病进行大致分类用计数呼吸次数法快速诊断肺炎用脱水评估法确定是否需要输液应用患儿护理方法促进疾病康复应用营养评估方法和家庭护理原则预防疾病综合医院如何采用IMCI34对疾病进行快速分类迅速确定转诊患儿减少漏诊