汽车-售后服务管理体系-针对4S店运作为主

潘万勇2011年11月17日客户关系部售后服务运营流程解读目录第二部分售后服务运行流程解读－售后服务流程－

售后服务流程的12个关键要素－

售后服务流程详细解读售后服务流程流程是指一个或一系列连续有规律的行动，这些行动以确定的方式发生或执行，导致特定结果的实现；这些活动一定是体现企业价值的。1、客户预约2、个性化接待流程3、目录报价/价格承诺4、客户关怀5、工作排程6、预先检料7、工单处理/质量控制8、完工/出票9、提供客户信息/交车10、服务后客户跟踪11、问题解决和预防12、主动客户联系售后服务流程12个关键要素1客户预约目的：确保服务部门的业务顺利进行，留出更多时间与客户沟通其车辆的需要/车辆的问题。1.1客户预约——预约的实施预约的工作#与客户确认如下预约信息：车辆信息、车主信息、预约服务内容（详细）、来电时间、需携带的文件#与客户确认4S店地址，温馨的提醒客户路线#在DMS中记录此次预约信息要点#使用预约服务话术#主动提供客户两个预约时间，节约通话时间#预约时间应间隔15分钟1.2客户预约——保证预约完成的措施CRM的工作#确保有预约时，预约客户信息准确的传递#客户到访前24小时再次提醒所有预约客户前台助理#客户到访前一天，填写好预约服务欢迎看板服务顾问的工作#服务顾问应每日查看DMS系统内的预约客户信息#预约车辆的文件准备车间、配件部门的工作#车间主管每日查看DMS系统内预约信息，安排相应的维修技师与维修工位#若有任何问题，及时通知CRM中心#配件部每日查看DMS中预约信息，并在客户到达前预先安排好配件，存放在专门的区域并标识客户的姓名和进店日期#发现某些配件无法在预约的日期当天提供，则应立即告知CRM中心。2个性化接待目的#确保服务顾问以个性化得方式接待客户#确保服务顾问以专业的方式进行工作，满足客户的需求#确保服务设施的布置和人员的着装符合标准2.1个性化接待——服务顾问的着装仪表2.2个性化接待——客户迎接/接待服务顾问迎接#问候客户，自我介绍#引导客户到达接待区域，请客户入座#请客户选择饮料，并通知茶水服务专员要点#恰当的表情，规范的手势，语音语调#使用标准话术#称呼客户姓名或职务客户接待#询问确认客户的需求（详细、具体，明确）#查看客户车辆的保养维修记录#查看是否有与该车型的召回或服务活动#核实客户的联系方式和车辆相关信息#请客户与服务顾问一起做车辆环检#积极倾听2.3个性化接待——目视车况检查（VHC）目的#展示专业形象，增强客户的信任#一次性获取所有客户的服务要求#避免争议#增加销售的机会邀请客户一起检查车辆（重点一定要与客户确认车上是否有贵重物品，并在工单上注明）移动车辆至接待区域当客户面安装防护4件套，让客户放心检查所有控制装置、灯光、喇叭、雨刮、风挡清洗剂喷嘴、反光镜和内部灯光。记录里程表读数，索取车辆保养手册，打开引擎盖。检查车辆左侧外部和车顶，将暴露车身上的任何缺陷标记在VHC单上检查车辆尾部，包括后挡板、后备箱和尾灯，记录缺陷检查车辆左侧外部和车顶，将暴露车身上的任何缺陷标记在VHC单上检查车身前部、车灯、格栅和保险杆的损伤情况，记录在VHC单上发动机舱的常规检查，检查机油、冷却液和制动液液位，记录详细信息2.4个性化接待——VHC检查要点服务顾问按步骤实施检查服务顾问每一步都请客户参与服务顾问将任何发现都记录在VHC单上服务顾问向客户复述VHC发现服务顾问让客户签署VHC单寻找机会进行增值服务销售，例如配件、附件、钣金维修等2.5个性化接待——返修车辆处理的注意事项返修可能不能完全避免的，关键的是避免重复返修（需制定内返、外返流程）返修首先要做的是检查前次维修内容，考虑问题出在哪个环节#1、沟通环节上的问题#2、维修时的问题服务客户需向客户致歉并标识这一次一定会加倍努力把工作做好维修工单要特别标注，保证工作优先把上一次的维修工单附上，并注明技工及时报告上级3目录报价/价格承诺目的#确保在所有工作完成后客户提取自己的车辆时，对发票数额不会感到惊讶#在开始任何工作之前，获得客户对维修固定报价的同意3.1目录报价/价格承诺——签订维修合同确定维修项目估算维修价格/维修时间/交车时间询问客户是否有疑问请客户在维修工单上签字确认提示客户保管好取车凭证询问客户的结账方式确认与客户之间的联系方式（考核）询问客户等待方式，安顿客户（休息、离开、午餐等）3.2目录报价/价格承诺——要点所需的维修价格和维修时间应向客户说明原因维修价格和维修时间因留有余地服务顾问应熟知常见的维修项目价格固定维修的报价因力争准确注意客户反馈(服务顾问应注意观察客户，不要强制推销）控制语速4客户关怀4.1客户关怀——客户等待期间提供舒适的客户休息环境分散客户的注意力，让客户呆在休息区，避免客户频繁打扰服务顾问的工作恰当的销售宣传良好的服务态度4.2客户关怀——步骤和要点服务顾问的工作签订工单后，询问客户等待方式。如果客户离店应主动提供交通便利性的服务在店等候的客户，应将其介绍给休息室服务员及时通知客户维修进度

休息区服务员询问客户需求介绍环境（卫生间、上网区域、吸烟区域……）适时关注（饮料，客户疲劳可以引导客户休息等等）保持客休区环境整洁

4.3客户关怀——购车后第一次到店的客户（FI客户）由服务顾问介绍给休息区服务员休息区服务员介绍休息区内的服务设施服务顾问告知服务经理和售车的销售顾问服务经理和销售顾问拜访客户，欢迎其再次到来5工作排程为《维修工单》制定计划并监督完工时间车间建立可视化的交流渠道，从而最大限度地提高生产力和效率（如维修进度看板、预约车辆的明显标示、派工责任、配件部看板……）向客户表明，为满足其车辆的约定完工时间我们制定了详细的计划使用工具维修工作单调度控制板5.1工作排程——派工原则返修、保修优先、预约车辆的按时安排时间——哪位技师能在规定的时间内完成技师——哪位技师具备该项维修的技术水平设备——完成该项维修所需的设备能够立即使用要点工单的管理实时更新维修进度看板开工记时统计记录开始时间（派工时间）5.2工作排程——车间调度控制板使用调度控制板的要点管理调度控制板的人越少越好调度控制板的管理者责任确定控制板要及时调整控制板要能够反应车间维修车辆和产能的现实状况要一目了然6预先捡料合理地计划配件确保所需配件已提前订购（分配），并在客户到来前完成配件预检流程预约车辆——预约检料的单独配件货架为确保快速响应车间、批发及零售客户的配件需求，必须确保最常用物品有货且将其存放在靠近服务台的位置7工单处理/质量控制对已完工车辆的质量审核，无论是哪位技术人员和哪种工作类型，其标准应该是一致的所有审核都应包括如下内容对照工作卡检查已完成的工作检查所用工时、检查书面记录、以及在适当的情况下进行路试检查、所有审核都应进行记录和分析，以满足改进和培训的需要（建议服务部修订车间手册，记录各种车辆问题疑难杂症，并以此作为培训资料）审核结果应进行通报并成为员工考核的一部分

7.1工单处理/质量控制——车辆的移交要点要求：与维修技师一起交接外观及物品确认旧件展示货架：维修效果展示，如刹车片等等；使客户相信我们的工作，避免因解释不清产生不信任、怀疑、投诉、抱怨。维修内容沟通与确认完工后，服务顾问对照维修项目逐步检查，确保解决客户问题7.2工单处理/质量控制——维修增项要点车间技师应检查彻底，一次提报（避免多次、频繁的增加维修项目，引起客户不满与投诉）服务顾问与客户充分沟通，了解车辆实际情况了解配件状况，车间技师应根据维修项目提前与配件部确认配件库存情况，避免向客户报价回来，没有配件维修，引起客户抱怨与投诉服务顾问根据技师检查项目向客户再次报价，客户签字确认客户不在场，与客户联系确认（注意在此客户不在现场的情况下，服务顾问应使用电话录音，短信息等手段，保留相关客户授权维修的证据）调整维修工单（注意在此客户需要再次签字确认）7.3工单处理/质量控制——质量检验车间技师自检自检维修质量清洁维修区域填写维修过程旧件处置（先放置旧件展示架，后统一放置仓库，环保处理时需厂家大区经理在场）签字确认（技师签字、服务顾问签字要求正楷字体、不得草写）毕工记时（效率统计、索赔必须）报告班组长班组互检确认维修质量确认工单内容班组长签字如有其它维修项目再次派工，否则转总检（连接工作要注意及时）总检检验维修单所列工项填写维修及驾驶建议填写出厂检验合格证签字确认移动清洗车辆并通知服务顾问服务顾问交车前检查完工后，服务顾问对照维修项目逐步检查，确保解决客户问题返工处理内部返修流程外部返修流程7.4工单处理/质量控制——车辆清洗制定专人负责车辆的清洗#了解车辆的清洗部位#服务部应制定《车辆清洗清洁标准》（服务部文件）将车辆移至竣工车位#车头朝外摆放8完工/出票目的#减少交车时客户等待的时间#对维修工作有全面的了解，自信能向客户提供详细的说明（24项免费检查工作展示/解释）#服务顾问得到客户对整个服务过程的认可8.1完工/出票——服务顾问交车前的准备要点车间将《维修工单》，钥匙一同交与服务顾问车间向服务顾问说明维修内容以及维修建议确认车辆是否停放在待交车区域亲自检查工单内容以及竣工车辆（更换刹车片后注意、大修后注意、维修灯光后检查（白天））外观、钥匙、车内物品维修项目：特别注意免费检查项目旧件的展示8.2完工/出票——准备维修结算单服务顾问应确认维修工时与预先告之客户的一致服务顾问应确认配件价格、数量与预先告知客户的一致服务顾问应确保维修项目没有遗漏服务顾问应提前打印好维修结算单8.3完工/出票——准备交付车辆时所需的单据服务顾问在通知客户交车之前因确认具备以下单据：维修工作单目视检查单结算单保养检查的相关单据质量检验单出厂检验合格证9提供客户信息/交车向客户交付车辆时，服务顾问应针对维修内容和修理费用向客户提供详细而明确的说明。必要时，还可告知客户将来要做的修理（适时提醒下次保养时间）。服务顾问应起身，送客户离开。客户可以看到，他们的预期已经达到，双方同意的价格也没有超过，这样可以与客户建立一种信任关系，让客户带着对我们长期而而且正面的印象离开。9.1提供客户信息/交车——操作步骤与要点解释账单如有维修项目现场向客户进行维修部位的展示，向客户展示维修效果确认车辆外观、内部和车内物品展示我们所作的增值服、免费服务，如24项免费检查、洗车、补充了轮胎气压等等服务旧件：向客户展示更换下来的旧件，主动帮助客户处理不需要带走的旧件（旧件服务顾问应与客户确认是否需要带走，如客户选择带走，一定要清理干净，避免弄脏客户车辆）签字：请客户分别在结算单、保养手册上签字确认建议：向客户介绍车辆使用注意事项及下一次保养建议（如发动机大修后注意事项、等等）10服务后跟踪目的#体现对客户的关爱#了解客户心态、需求#检查服务质量#监督服务工作#促进预约和再销售#提高客户忠诚度10.1服务后跟踪——工作职责划分服务顾问#交车时，提醒客户在维修结束之后将会有售后服务电话回访,引导客户给予非常好的评价。（SA需在交车过程中，与客户确认对整体服务的是否满意)#确保维修工单上，DMS系统中有客户的电话联系信息10.2服务后跟踪——步骤与要点客户离开4S店之前#客户接待结束，服务顾问要向客户说明我们的回访制度。#询问客户最方便的电话联系号码以及最佳的联系时间；必要时，可以告知客户在之后的3-5天内与其进行联系，让客户做好提供反馈信息的准备。11问题解决和预防其重要的一点是：所有向服务部门提供信息反馈的客户给予最大程度的关照，对于其提出的问题，必须采取所有可能的方法加以解决，从而达到一个让各方都感到满意的结果。要求#服务顾问在收到CRM反馈的客户抱怨，应在2个工作日内跟进，并反馈至CRM部门（考核）（客户投诉与抱怨处理流程图）电话回访客户客户投诉客服专员回访投诉登记表客服经理服务经理服务顾问投诉调查与处理处理结果客服部客服专员再次回访客户客户满意客户不满意客户满意度已处理投诉数据库2个工作日内完成当天完成当天完成即时记录重新处理考核考核收到反馈当天完成CRM专员联系结果、结案结束，谢谢！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用110预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用111需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用117术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用119ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好121六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序