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文档简介

医药报销申请书申请人基本信息姓名：身份证号码：联系电话：家庭住址：医疗费用明细项目名称单价（元）数量总价（元）药品1002200检查费2001200挂号费50150医疗保险报销情况基本医疗保险已报销：200元其他医疗保险已报销：0元申请理由我于2021年7月10日在某医院就诊，由于患有胃炎，需要进行药物治疗和检查。经过医生诊断，开具了药品、检查费和挂号费等费用。其中，基本医疗保险已报销200元，但是我需要申请将剩余费用报销。申请人声明本人所提供的申请信息及资料均为真实、准确、合法和有效。如与实际不符，愿意承担责任。如不追究法律责任，我愿意承担全部责任。申请人签名及日期申请人（签名）：_________________________日期：__________________邮寄地址医药报销申请书请寄往以下地址：收件人：

地址：

电话：

邮编：联系方式有关医药报销方面的问题，可以通过以下方式联系我：姓名：电话：邮箱：注意事项请将医药报销申请书以挂号信的方式邮寄过来，以确保安全到达。医药报销申请书必须在就诊后60天内提交，过期作废。

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