医疗保险费用偿付

医疗保险费用偿付医疗保险学术语01分类作用基本原则体制目录030204基本信息医疗保险费用偿付是医疗保险运行体系中的重要环节，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为，而医疗保险费用偿付的途径和方法则称为医疗保险费用偿付方式。分类分类医疗保险费用偿付方式种类繁多，可以从以下几个方面进行划分。

1．按偿付时间分类(1)后付制。后付制(postpayment)是指在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和偿付标准进行偿付的方式。这是一种传统的、使用最广泛的偿付方式，按项目付费即为典型的后付制代表方式。(2)预付制。预付制(prospectivepaymentsystem)是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按照预先确定的偿付标准，向被保险人的医疗服务提供者偿付医疗费用。按照预付计算的单位不同，预付制又可分为总额预算制(包干制)；按服务单元付费，即按预先确定的次均费用或床日费用偿付；按确定的病种费用标准偿付，即DRGs；按人头付费等。2．按偿付内容分类按照偿付内容可以把偿付方式分为两类：一类是对医生的偿付方式，如工资制、按人头付费制等；另一类是对医疗服务的偿付方式，包括对门诊医疗服务的偿付、对住院医疗服务的偿付、对药品和护理服务的偿付等。3．按偿付对象分类按偿付对象可把偿付方式分为直接偿付和间接偿付。基本原则基本原则医疗保险费用偿付的基本原则医疗保险费用偿付需解决两个主要问题：

①被保险人因病就诊或住院时所发生的医疗费用，哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由保险人支付；②保险人与被保险人各以什么方式进行支付。要解决这两个问题，必须事先制订医疗保险费用偿付的基本原则。1．量入为出医疗保险费用偿付首先必须遵循量入为出的原则，即医疗保险机构对医疗费用偿付的总额，只能低于或等于可偿付总额，而不得超过医疗保险的筹资总额。这是因为医疗保险基金中，除90X以上用于补偿医疗费用外，保险公司还需留出部分基金用作风险储备金和管理费用。2．权利与义务对等权利与义务对等的原则。在医疗保险费用的给付对象上体现“参保给付、未参保不给付”，即只有参加医疗保险的人才能得到医疗保险费用的偿付，未参加保险的人其医疗费用不得给付。在医疗保险费用的给付水平上体现“多投多保、少投少保”，即医疗保险费用偿付取决于参保人所缴纳的保险费、投保的保险金额、保险危险程度以及保险期限。3．符合保险合同规范医疗保险费用偿付必须局限于医疗保险合同所规定的范围，合同规定范围之外的医疗费用，保险机构一般不予偿付。作用作用医疗保险费用偿付作为对被保险人或医疗服务提供者进行经济补偿的手段和途径，其作用主要体现在以下五个方面。

1．减轻被保险人因疾病造成的经济负担被保险人因病就医时所发生的医疗费用一般可以通过3个途径进行补偿：①政府补贴。由于我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，因此，政府往往采取价格补贴的办法，给予医疗服务提供机构以一定的财政补助，同时要求医院以低收费的形式收取医疗服务费用。从某种意义上，说明政府为患者支付了部分医疗费用，使患者在接受医疗服务的同时，享受了政府的隐性补贴。②由被保险人自己承担非医疗保险基本诊疗项日和医疗保碱合同中明确规定由个人承担的费用。③医疗保险机构对基本诊疗项口范围内的费用，通过一定途径和方式向压疗机构支付费用。因此，医疗保险偿付范匝的确定，对于保险人(保险供方)、被保险人(保险需方)和医疗服务提供者(服务供方)三方面的经济利益都有直接影响。当被保险人缴纳队疗保险费以后，将发生疾病所需医疗费用的经济风险转移给了医疗保险机构。体制体制医疗保险费用偿付体制决定社会医疗保险资源的配置，根据各国医疗保险资源配置的集中程度不同，医疗保险费用偿付体制可分为三种模式：

1．集中统一偿付模式集中统一偿付模式是指在一个国家或地区，医疗保险资金通过统一的医疗保险计划流向医疗服务提供者，即医疗保险基金集中于单个付款人，由该付款人以分配预算资金的办法，将医疗费用统一偿付给医疗服务提供者。由政府资助的全民健康保险国家多采用这种偿付模式，如英国和加拿大。由于全民免费医疗，医疗服务系统的全部收入主要来自国家医疗保险基金，政府成为全国医疗保险费用的唯一偿付人。这种偿付模式的优点是计划性较强，政府掌握配置医疗保险基金的主动权，可以较好控制币个国家的卫生费用支出，管理成本较低。集中统一偿付模式又可分为三种类型：一是联邦政府作为单一偿付人模式，其特点是医疗保险基金由中央政府直接掌握，中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式分配医疗保险基金。该模式的典型国家如英国；二是省政府作为单一偿付人模式，其特点是医疗保险基金可能来源于省政府税收，也可能来源于联邦和省政府两级税收i省政府作为医疗保险费用的唯一偿付人，以省政府预算的方式分配医疗保险基金。该模式的典型国家如