临床护理观察课件

临床护理观察1.临床护理观察1.一、临床护理可以分为两个部分；1、容易被人们看到：是指执行医嘱、打针、发药等各项护理操作，照料病人的生活护理，以及病房管理等即一般人所谓“简单的技能”

2、不容易被人们看到：是指临床护理观察。2.一、临床护理可以分为两个部分；2.什么是临床护理观察

是指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官,有计划、有目的地来考察某个病人、某种现象或事物的知觉过程。3.什么是临床护理观察是指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官不会与不熟练的护理失误例1：一位开胸手术的病人，手术当日生命指征均正常，但于次日凌晨6时许，血压突然测不到，经抢救后脱险。是什么原因？经查，在术后12小时内，胸腔引流管引流出血性液体800ml，其血压下降系低血容量所致。这主要是值班护士只单纯观察一些表面现象，而忽略了对术后胸腔引流液量和性质的观察。

4.不会与不熟练的护理失误例1：一位开胸手术的病人，手术当日生命例2：患者，男性，诊断脑溢血，经过两天治疗抢救后，神志转清，对答正确，但反应迟钝，在深夜里鼾声大作，呼吸深大。值班护士听到后认为病人是熟睡，未再深入观察，也没有去观测生命体征，等到次晨交接班时发现病人已呈深昏迷状态，呼吸深大而不规则，血压显著升高。立即抢救无效死亡。

5.例2：患者，男性，诊断脑溢血，经过两天治疗抢救后，神志转清，那么怎样做才算是会观察例3：张某，诊断胆道结石，全身皮肤及巩膜轻度黄染，但因身体消瘦，医生准备给病人输血。甲护士观测病人体温39.5℃后立即报告医生，因而取消了这次输血的医嘱，并开医嘱肌注复方氨基比林2ml。乙护士去执行这个医嘱，按常规抽好药液后，来到病人床前。第一眼看到病人的面色稍黄外无潮红，口周无干燥现象。询问病人“你觉得自己现在发热吗？”病人说“没有”，再用手摸摸病人的前额、颈项皮肤，都无灼热感，双脚也很暖和。脉搏76次/分。6.那么怎样做才算是会观察例3：张某，诊断胆道结石，全身皮肤及巩乙护士的脑海里涌现出来的念头是：这位病人并无发热。又联想到病人近几天来体温都正常，为什么会突然发热呢？测体温前体温计的水银柱是否在35℃以下？于是就返回办公室，问甲护士“观测前是否看过体温计”，回答说“没注意”，然后给病人复测了两次体温，结果都是36.5℃。这样证实了乙护士的判断是正确的，“这位病人无发热，可以输血”报告了医生后，仍按原计划给病人输血治疗。

7.乙护士的脑海里涌现出来的念头是：这位病人并无发热。又联想到病要做个工作中的有心人！8.要做个工作中的有心人！8.例4；病人宋某，32岁，因患子宫肌瘤住院手术治疗，行子宫切除。术中顺利，未输血，于11Am安返病房。当时患者一般情况尚好，血压、脉搏均为正常。但到2Pm，实习护士给这位患者测体温只有35℃，因怀疑腋下体温表未夹好引起的，给予重测体温仍为35℃。触摸患者的皮肤，发现很凉，同时观察到患者的脸色苍白，表情淡漠，呼吸浅而急促，脉细弱。实习护士一面查看患者的瞳孔，一面询问病人有何不适。

9.例4；病人宋某，32岁，因患子宫肌瘤住院手术治疗，行子宫切除患者冷漠地轻声说腹张，检查手术部位，发现无渗血。尿管虽通畅,但尿量较少.与此同时,病室另一患者反映说,下午1时左右,此患者曾有一度烦躁,并反复诉说腹胀。病人怎么了？术后大出血了吗？应该进一步做哪些体检？检查腹部体征监测脉搏、血压汇报医师：抽血常规检查、配血、腹部B超等

10.患者冷漠地轻声说腹张，检查手术部位，发现无渗血。尿管虽通畅,要善于应用自己的理论知识勤思考11.要善于应用自己的理论知识11.

临床护理观察的基本内容

1.生命体征2.发育与体型3.饮食与营养4.面容与表情5.体位6.姿势与步态7.皮肤与黏膜8.呕吐物9.排泄物12.

临床护理观察的基本内容

1.生命体征12.1.生命体征观察体温脉搏呼吸血压疼痛13.1.生命体征观察体温13.

意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

一般可分为：

嗜睡模糊昏睡昏迷意识障碍的程度意识

14.正意意识14.3瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大15.3瞳孔⑴正常瞳孔15.2.发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。16.2.发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。3、饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。17.3、饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。17.4.面容与表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）贫血面容5）满月面容6）甲亢面容7）肾病面容8）肝病面容9）伤寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水肿面容13）肢端肥大症面容18.4.面容与表情1）急性病容2）慢性病容1肝病面容急性病容二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤甲亢面容19.肝病面容急性病容二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金5.体位疾病可影响患者的姿势体位如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位；急性左心衰竭病人端坐位。常见体位：自动体位被动体位强迫体位20.5.体位疾病可影响患者的姿势体位20.6、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。21.6、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。21.22.22.7.皮肤与粘膜观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。贫血病人，其口唇、眼结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现下垂部位水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。23.7.皮肤与粘膜观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有8、呕吐物时间方式性状量颜色气味伴随症状24.8、呕吐物时间24.25.25.9、排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。26.9、排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色皮肤黏膜观察发现的病情变化上海一家骨科医院一位70岁的老人，做完膝关节置换手术后的第五天，护士给他做生活护理，擦背前发现老人胸前有两个红点，擦完后穿衣服时，红点增加到十几个。这时病人还有说有笑，没有任何异常感觉。该护士没有掉以轻心，立刻让病人平卧、吸氧，建立静脉通道，同时按呼叫器让另外一位护士赶紧找医生。

27.皮肤黏膜观察发现的病情变化上海一家骨科医院一位70岁的老人，病人满脸诧异，觉得自己好好的为什么要输氧输液？仅一会儿工夫，骨科医生来检查病情，此时老人已神志模糊，全身通红。立即请内科会诊，内科医生赶来时老人已彻底丧失意识，全身变黑，呼吸和心跳都停止了。内科医生诊断为急性过敏性紫癜性休克。经积极处理后病人全身皮肤由黑变红，再由红变成散在出血点，神志逐渐转清。这个案例中，从护士发现老人胸部的十几个红点到病人苏醒，间隔只有13分钟。28.病人满脸诧异，觉得自己好好的为什么要输氧输液？仅一会儿工夫，嗅觉观察作出贡献王××，男，3岁。以不明原因昏迷两天入院。入院时呈急性病容，全身衰竭。值班医生一边积极对症治疗，一边申请上级医生会诊，以便及早明确诊断。护士给患儿做入院处置，当给患儿更衣时，闻到衣服上似有轻微的有机磷农药味。立即找来患儿母亲，询问有关病史，回答说没有农药接触史。于是护士又用水浸透棉衣后农药味清晰可辨，立即报告医生。最后经过详细询问病史，患儿的一位邻居才回忆说，患儿发病前在他家种棉花的地边玩耍时，见到他满头大汗，便把他的小棉袄脱下，顺手放在装有用农药浸过棉籽种的背篓里。至此，患儿昏迷原因明确，诊断有机磷农药中毒。经过抢救治疗10天后，痊愈出院。29.嗅觉观察作出贡献王××，男，3岁。以不明原因昏迷两天入院。入医生看病就像破案一个经验丰富的护士能为医生提供重要的线索，从而少走很多弯路。30.医生看病就像破案30.临床观察的基本途径重点定向护理生活护理巡回护理技术操作护理生命体征护理夜间护理31.临床观察的基本途径重点定向护理31.

重点定向护理观察途径是指护士根据具体病人作具体分析后，根据病情需要而预先确定的重点观察的对象例如：特级护理、一级护理、术后护理、特定专科护理、病人安全护理等对重点定向护理观察的病人，护士应当注意力高度集中，并更加主动、持久、有的放矢地观察32.重点定向护理观察途径是指护士根据具体病人作具体分析后，根据

生活护理观察途径

生活护理工作是具有双重性。“双重性”就是指在生活护理工作中有它服务性的一面，但也有它科学性的一面许多疾病在诊断与治疗过程中发生的变化情况，是护士通过生活护理而提供了第一手有价值的资料33.生活护理观察途径生活护理工作是具有双重性。33.

为什么病房被褥乱作一团例1：车祸导致脑外伤病人，入院时神志清楚，一般情况良好，能下地活动。第三天早上，值班护士为病人做晨间护理扫床铺时，病人坐在床上显得很“安静”，但床上被褥乱作一团，床单还破了好几处。护士看到这些现象感到很惊异！是什么原因呢？于是问陪人：晚上能否安静睡觉？陪人说：“病人晚上翻来覆去就是不能入睡，头痛辗转不安，把床单都给抓破了。”34.为什么病房被褥乱作一团例1：车祸导致脑外伤病人，入院时神志护士一听，立即呼唤病人，结果迟迟不应，发现病人意识不清。如果你是值班护士，你会进一步做哪些工作？观察瞳孔呼叫医生开通静脉通路，遵医嘱使用脱水剂准备头颅CT检查术前准备35.护士一听，立即呼唤病人，结果迟迟不应，发现病人意识不清。35巡回护理观察例2：患者谢××，男性，56岁。因咳嗽、咳血痰，诊断肺结核收入院。病人一般情况良好。但是，到了夜间9：20，当前夜班护士去巡回病房时，发现病人头倒在一边，两眼上翻，牙关紧闭，呼吸停止，口周围还有血迹。病人怎么了？应急措施？把病人移到床边倒立起来，及时清除口腔和咽喉的阻塞物，一边叫同病房病人去通知医生。准备吸引设备36.巡回护理观察例2：患者谢××，男性，56岁。因咳嗽、咳血痰，巡回护理观察例3：护士给六人间病房的其中一名患者打针输液，完事后并没有马上离开，而是习惯性地问了一下其他人有没有不舒服的感觉，当时5个人都用不同方式回答说没事，只有一名病人侧卧不动，没有任何反应。该护士绕到病人面前，发现他口唇灰白，眼神萎靡，一摸脉搏，非常微弱。她忽然想起该患者有心脏病史，于是立即为其吸氧，同时呼叫医生。心电图显示严重的心肌缺血，立即静脉输注硝酸甘油后病人很快恢复。37.巡回护理观察例3：护士给六人间病房的其中一名患者打针输液，完这个病人当时为一级护理，按常规一个小时巡视一次。幸亏这位护士打完针没有迅速离开，而是顺便问问大家的情况。经过进一步了解得知，该护士一直保持随时询问病人的习惯，每次给病人做治疗处置，总时顺便询问同病房的患者，“感觉好点了吗？”、“有什么不舒服吗？”等。提问的背后，就是在观察评估病情。38.这个病人当时为一级护理，按常规一个小时巡视一次。幸亏这位护士技术操作护理观察途径

例4：一位食道术后病人，医生接闭式胸腔引流装置后，病人突然出现烦躁不安、呼吸困难、口唇紫绀。你考虑可能是什么原因？检查水封瓶的连接是否正确。39.技术操作护理观察途径例4：一位食道术后病人，医生接闭式胸腔夜间护理观察途径夜间护理观察特点：工作时间长、值班人员少、独立性强、工作量大、任务重，以及急诊入院新病人多和夜间病情变化不易发现等

夜深人静易产生“懒惰性”夜深人静之际，人容易出现疲倦现象，产生睡意，懒惰倦怠，感知麻木，严重妨碍护士的观察力

40.夜间护理观察途径夜间护理观察特点：40.如何排除夜间观察的“惰性”影响

首先在上夜班之前，要有足够的休息和睡眠，消除疲劳，保证夜间工作时精力充沛。其次，要有“哨兵”那样的警觉性

重点定向观察

能分辨轻、重、缓、急，一般选择急、危、重病人和新入院病人作为定向观察的对象。另外病人的主诉往往是病情变化的信号

41.如何排除夜间观察的“惰性”影响41.病人走路的脚步声音……

例5：一天前夜班，值班护士在办公室写护理记录，忽然听到一位病人从病房里走出上厕所。但他走路时一只脚步重，一只脚步轻。护士感到和往常不一样，于是起来看看，原来是一位患动脉硬化高血压的老年病人。于是，她想到是否脑血管意外的前驱症状？就连忙把病人扶到床上躺下，并立即把观察到的病情变化报告医生。医生很重视护士的发现，经过检查后，果然是脑血管意外。由于发现及时又得到及时治疗，病人很快好转了。42.病人走路的脚步声音……例5：一天前夜班，值班护士在办公室写护理观察的内容病情观察心理观察药物治疗观察手术治疗观察应急、急救护理观察43.护理观察的内容病情观察43.病情观察病情护理观察出诊断的问题

诊断任务的主要责任者虽然是医生，但往往又有赖于护士的临床观察，两者配合而完成。护士甚至能配合医生纠正诊断的误差44.病情观察病情护理观察出诊断的问题44.护理观察出诊断误差例1：患者，女性，32岁，诊断急性阑尾炎伴穿孔，住外科。护士在为病人做术前准备时，观察到患者腹痛剧烈、烦躁、皮肤苍白、脉细数、血压65/45mmHg等休克表现。于是护士考虑是否感染性性休克？不象，患者发病仅4小时导致感染性休克的可能性很小。出血性休克？什么器官出血？护士又进一步询问病史，

45.护理观察出诊断误差例1：患者，女性，32岁，诊断急性阑尾炎伴患者是在4小时前突然出现下腹部刀割样疼痛，随之腹部疼痛持续性加剧，月经史为经后28天。护士检查阴道未见血性分泌物。虽然无停经史和阴道出血症状，但根据性别、年龄、疼痛性质以及休克表现，护士还是考虑“宫外孕”并立即报告医生，医生同意护士的判断，急请妇产科医生会诊，做后穹隆穿刺，确诊宫外孕，经手术证实，腔内出血约2000ml，及时挽救了病人生命。

46.患者是在4小时前突然出现下腹部刀割样疼痛，随之腹部疼痛持续性护士从执行医嘱的被动变为主动了47.47.心理护理观察心理护理观察就是护士通过对病人察言观色和行为变化的观察。48.心理护理观察48.例2：刘护士在护理一位白血病病人的时候，由于了解到病人对病情恶化和预后不良产生的心理危机，于是提高警惕加强临床观察。当给病人注射完10mg安定后，病人对护士说：“刘护士，我很累，要熄灯安静睡觉，请你离开房间好啦”。当时，护士听到这话后感到有异常，为什么病人今天要熄灯睡觉呢？为什么要我离开房间呢？这里有问题，要严密观察别发生意外。随后，当护士关灯离开房间的一刹那间，又转身很快回到病室时，发现病人已爬到二楼窗台上正要跳楼，双脚已离地面，护士立即紧紧地抱住病人不放，并大声疾呼，才避免了一起危重病人跳楼自杀的事故。49.例2：刘护士在护理一位白血病病人的时候，由于了解到病人对病情正因为刘护士在临床护理观察中，做到了对病人整体的身、心观察，她敏锐地观察到病人言语和行为表露出来的心理危机