全身性感染与感染性休克课件

全身性感染与感染性休克46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔全身性感染与感染性休克全身性感染与感染性休克46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔全身性感染与感染性休克WhatisNew?安顺市人民医院严重全身性感染与感染性休克SepsisSevereSepsisSepticShock非特异性损伤引起的临床反应S|RS及可疑或全身性感染顽固性低血压满足≥2条标准明确的感染伴器官衰竭T>38°cor<36°cHR>90bpmSIRSsystemicinflammatoryresponseRR>20bpmsyndromeWCC>12000/mmor≤4,000mm3or>10%杆状核1992;101:1644.素质教育改革，其核心的一环我认为就是课堂教学改革，落脚点在高效课堂建设。教学效益的高低直接影响着所培养的人才的素质。课堂教学的效率，在很大程度上取决教师采用的教学方法，一个良好的课堂活动情境是培养学生物理思维的关键，也是建设高效课堂的关键。在教学中注重活动情境的创设，让学生在最佳的环境和氛围中去学习物理，才能获得最好的课堂效益。一、教学情境在物理课堂教学中的作用“教学的艺术不在于传授本领，而在于激励、唤醒、鼓舞。”课堂教学情境是以无形的“情”和有情的“境”有机融合起来的。创设物理课堂教学情境也就是在45分钟的课堂活动中，教师根据物理学科知识的特点及学生认知特点，选择合理的教学方法，利用各种方式，创设最佳的物理教学环境和氛围。青少年的一个重要心理特征是在活动中进行思考，在思考中进行活动。物理教学中传统的“灌输式”模式，使得教师只能局限于课本，照本宣科，而将学生的主体活动放在了次要位置，使学生处于被动接受的地位。教师注重“教”，45分钟满堂转，过于不仅严重地阻碍了学生的思维发展，更阻碍了教师的长远发展。为了达到提高学生的全方位能力和促进教师的专业化发展这一目标，我们必须创设一种有利于实现教学目标的活动情境，创设一个“活”的课堂，通过多层次全方位的互动，最大限度地调动学生的主动性和参与意识，激发学生的学习热情。那么，如何让学生体会到“物理来源于生活，又用于生活”呢？怎么才能最大限度的激发学生的学习热情和积极性呢？解决这些问题的关键，就是在课堂教学实施环节中创设恰当的实例，营造良好的活动情境。恰当的实例可以有效激发学生的学习兴趣，让学生在学的过程中感受到学习的乐趣，这样，才有可能进一步激发学生的钻研精神，不断激发其创造力和创新精神。良好的活动情境，可以使不同层次学生参与到课堂中，只有真正参与、融入到课堂中，才能使学生获得直接经验和间接体验，保持和发展学生与生俱来的探究心理;才能培养学生在活动探究中发现问题、解决问题的能力和实事求是的科学态度、探究意识及养成团结协作的意识。二、常用的创设物理课堂教学情境的方法教学是一种具有明确目的性的认知活动，广大教师必须针对本堂课的特点以及学生的实际水平设计教学情境。对于特定的课节要进行具体分析，根据需要设疑，从而让学生主动去发现问题、获得知识。为创设最佳的物理教学情境，提高物理课堂教学效益，我在长期的教学实践当中，应用了以下几个方法。（一）巧设矛盾，激活学生的思维问题是探究式学习的起点，也是探究式学习的基本特征。创设矛盾可让学生在巧妙解决矛盾的过程中领会物理原理，使学生愉快地接受知识。在授课过程中，教师可穿插一些矛盾的问题或矛盾的结论，以引起学生的好奇和思考，这是激发学生求知欲的有效手段。故布疑阵、巧设悬念能引起学生认知冲突，激起学生的学习的热情和动力。如在《飞机为什么能飞上天？》课节中教师可首先设疑：我们把乒乓球放在翻转的漏斗中，松开手掌若要使之不掉下来应该怎么办？应该用力吸气还是用力吹气？学生以常理推之定会肯定是吸气，但实验检验却是用力吹气，这样就将学生引入了“怀疑”“思考”当中。以常理分析：由物体的平衡条件可知，向下吹气时乒乓球能“悬空”在漏斗内而不掉下来，通过分析，其竖直方向除了受到重力以外，一定还受到另一个向上的力来平衡重力，这个力从何而来，可能会跟什么有关系呢？这样层层设疑，后设置一系列实验探究活动，就可以在充分激起学生学习热情和动力的前提下，高效地完成本节课的教学。（二）巧设实验，促进学生参与物理是一门以实验为主的学科，物理实验在培养学生的创新、动手和探究合作能力方面，起了很大的作用。初中学生对物理实验普遍怀有好奇心和神秘感，教学过程中，教师要充分利用这一学科优势，对教学内容相关的实验进行精心筛选和设计。同时，许多物理基本概念的建立、规律的论证、重点的巩固、难点的突破，往往都是要通过实验来完成的。设计恰当的实验，将大大吸引学生的注意力，进而激发学生的兴趣和求知欲。同样在本节课中，会用到乒乓球、玻璃管、凹形扣线板，大号注射器、水槽、2只小船（可用泡沫塑料块替代，中间穿细线以将小船稳定在适当位置）等，将这些生活中常见的物品，恰当放置后，用玻璃管向乒乓球中间吹气（用大号注射器吸水后斜向小船中间用力注水），通过观察实验现象，就可以自然而然地通过探究得出“流体在流速大的地方压强小”这一结论。通过这些实验，可以促进学生的有效认知，培养他们的专注精神，提升他们的理解能力。（三）巧用故事，激励学生探索我们经常见到的物理故事包括物理学史、科学家小传以及与教材有关的传说、成语及自编故事等。物理学史上一些优秀的物理学家，他们本身的生平和事迹就是一部绝好的材料。中学物理中会涉及上百个物理学家，虽然这些物理学家所处的时代不同，但是他们都具有许多共同的美德，如：追求真理的科学理想，团结协作、共同进取的集体精神，热爱本职工作的敬业精神，以及伟大的爱国主义思想和情操和正确的人生观、价值观。巧用故事，不仅能活跃课堂气氛，还能起到增强学生的物理理解能力等其他意想不到的效果。依然是在本节课中，通过引入莱特兄弟发明飞机的故事：从最初的无数次试验探索到飞行的成功;从最初并没有得到美国政府和公众的重视与承认，到掀起了席卷世界的航空热潮直至被授予美国国会荣誉勋章;从最初成立莱特飞机公司的一无所有，到成为资产高达百亿美元的世界著名飞机制造商。教师可用这些故事所蕴含的力量鼓舞学生，让他们深受感染并能积极效仿，从而培养他们积极探索、勇于追求的优秀品德。总之，我们就是要在教学设计环节上多下工夫，多考虑学生的理解和兴趣，突出学生的主体性，在如何调动学生的好奇心和积极性上做文章，这样才能将“情”和“境”有机融入到整个教学活动过程之中。同时，教师还要以自身的“激情”去感染学生，让学生于无形中受到鼓舞，从而充满热情地全身心投入到课堂当中。这样，在学生加深对物理概念和规律理解的同时，也能使学生的情感、态度，思维、想象能力得到提升。长期坚持这样做，对学生的显性成绩和隐性能力必然有大的突破;对自己的显性业绩和长期的专业化发展也大有裨益。归根结底，课堂教学效益的提高，收益的不仅是学生，还有我们一线的教师。教学有法而教无定法，我们要在摸索中成长，在实践中进步，逐步找到适合自己、适合学生的方法，最终使达到“教学效益”的最大化。化学是一门基础的自然科学，它同农业、能源、材料、资源开发、国防建设以及环境保护等方面有着密切的关系，它对实现我国“四化”建设起着重要的作用。中学化学教学是化学教育的启蒙和基础阶段。它不仅能为学生升入高一级学校学习有关专业奠定基础，也能为毕业生参加工作解决处理一些实际问题打下基矗要想大面积提高化学教学质量，必须从初中抓起，从培养学生学习兴趣，激发他们的求知欲入手，从提高课堂教学效率做起，引导学生突破初中化学课时少、任务重、内容分散及有些概念极易混淆等矛盾，帮助他们过好基本概念关，实验操作关等，使他们更好地掌握基础知识和基本技能，开发他们的智力，培养他们灵活运用化学知识独立解决问题的能力。下面就自己在多年工作实践中的一些做法，谈点滴体会。一、激发兴趣，引导学生乐学兴趣是求知的巨大动力，发明创造的源泉。兴趣的培养在于诱导。教师在教学过程中应因势利导，引导他们及时排除不利于发展学生认识兴趣的因素。有针对性地帮助他们扫除学习中的障碍，唤起他们对学习的兴趣，使他们能积极主动自觉地学。学生刚接触化学，开始会对化学颇有些兴趣，尤其对化学实验更感到有意思。但当学到化学用语、无素符号和基本概念时，常会感到抽象难懂、枯燥乏味，往往会把化学视为“第二外语”或认为化学是一门“死记硬背”的学科，有可能会使原有的兴趣消失。如何在教学中培养和保持学生学习化学的兴趣，引导学生突破初中化学知识的分化，使原有的、暂时的兴趣转变为稳定的、持久的兴趣？为此我们及时对学生进行了化学史教育，讲化学的发展和形成，结合书本介绍科学家探索化学奥秘的轶事，如道尔顿提出近代原子学说，居里夫人一生荣获两次诺贝尔奖，谈闻名世界的中国古代发明如造纸术、火药等，论化学与现代化建设和生活的密切关系。使学生清楚地认识到：化学用语是国际通用的语言，是国际上用来表示物质的组成、结构和变化规律的一种特殊形式的交流工具。并感到学好化学知识是多么重要，他将直接关系到祖国的发展和建设。这样做增强了他们学习的自觉性和积极性。初中化学需识记的知识比较多，有时又很集中。如教材中第一章第六节里一下就出现了二十七种元素符号，让学生很难记住，为此我们从讲绪言开始，将需记住的元素符号分批分期地布置给学生，并经常提问检查。我们把元素符号、原子团等制成小卡片，把化合价编成顺口溜，把重点内容写成韵语，简化记忆。例如在氢气还原氧化铜的实验过程中，应是先通氢气，把试管内空气排净后再用酒精灯加热，当黑色氧化铜完全变为红色铜时，要先撤酒精灯，等试管完全冷却后再撤掉氢气流。二、精讲多练，提高教学效率提高教学效率是现代教学的基本要求，是提高教学质量的关键。教学是师生的共同活动。在教学过程中应调动学生学习的积极性，但必须是在充分发挥教师主导作用下才能真正做到。如果教学中形成满堂灌、注入式的局面，或者教师放任自流，学生各行其是，都不能保证教学质量。教学过程是在教师指导下的认识过程。就初中化学课来说，我们主要培养学生的观察能力、思维能力、实验能力、自学能力和创新能力。而这些能力的提高，关键在于教师的启发和引导。教师要在课堂四十五分钟内向学生传授化学基础知识和基本技能，并使他们能轻松接受，这必须要下一番工夫。它除了要求教师自身极渊博的知识，较强的表达能力和组织能力，还要在课前充分理解吃透教材，并且还应了解掌握学生，结合学生暴露的问题，瞄准学习目标，深入准确、画龙点睛地讲。要符合学生的认识规律，激发思维，扩大密度，使他们在短短的几十分钟内思维始终保持在最佳状态，只有这样才能取得良好的教学效果。所谓精讲，既要配合教材内容，又要面向全体学生。精就是要突破重点，带过一般，设疑破难，创造思维情境。练是巩固知识的途径之一，练要练到点子上，要精心设计一些针对性较强的问题，引导学生在分析研究这些问题的过程中，掌握所学知识。能让他们亲自动手操作的或口头表达练习的，就尽可能让他们动手动口实践，以达到真正掌握知识，举一反三的目的。例如学完碳这一章时，我们组织学生在氢气还原氧化铜实验与氧化碳和碳分别还原氧化铜作对比分析，进而明确异同点及可燃性和还原性，进一步复习巩固了氧化还原反应和实验装置及实验步骤等。初中化学知识主要分为基本概念、基本原理、元素及其化合物和化学计算四大部分。就拿元素及其化合物来说，知识内容庞杂，涉及到三十多种元素，七十多种化合物和众多的化学方程式，如若把这些知识孤立地讲，往往会事倍功半。但只要抓住他们的内在联系，区别异同，进行归纳对比，形成网络，抓住其实质就可以收到事半功倍的效果。在教学中通过观察学生的表情、举动以及接受效果，针对学生感到有困难的地方，教材的关键点、知识联系的转折点以及易混淆的地方，结合思考题给学生以点拨、启发和疏通。例如在总复习时，我们把氢气、氧气、二氧化碳三种气体进行综合归纳对比，让学生亲自动手，把常见仪器的使用、基本操作和气体收集，集中于气体的制备之中。通过此实验使学生对上述三种气体的性质、用途、制取装置、原理、收集检验等知识进一步加深理解和掌握。为此教师还应具有对教材探索、创造和对知识进行筛癣归纳、补充的能力。实验证明，只有在合理地安排知识体系的基础上，通过精讲多练，才能激发学生学习兴趣，提高他们的学习主动性和自觉性，还可使课堂教学目标集中，有利于抓住重点、突破难点，大面积提高化学教学质量。全身性感染与感染性休克46、法律有权打破平静。——马·格林全1全身性感染与感染性休克WhatisNew?安顺市人民医院全身性感染与感染性休克2严重全身性感染与感染性休克SepsisSevereSepsisSepticShock非特异性损伤引起的临床反应S|RS及可疑或全身性感染顽固性低血压满足≥2条标准明确的感染伴器官衰竭T>38°cor<36°cHR>90bpmSIRSsystemicinflammatoryresponseRR>20bpmsyndromeWCC>12000/mmor≤4,000mm3or>10%杆状核1992;101:1644.严重全身性感染与感染性休克3全身性感染(sepsIs):流行病学HH于H王197919811983198519871989199119931995199719992001Figure1.Population-AdjustedIncidenceofSepsiPointsrepresenttheannualincidencerate,andibarsthestandarderrorMartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEngl全身性感染(sepsIs):流行病学4全身性感染发病率的推算934000819,625773870032004200520062007200820092010平均每年增加15%;相当于年增新发病例约22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociate全身性感染发病率的推算5全身性感染临床试验对照组的病死率70PLACEBOOVERALL(p=0.31)…-+--￥+-:￥2010}n=179n=410n=231n=267n=144全身性感染临床试验对照组的病死率6全身性感染的医疗费用2000年sCU医疗费用的40%s欧洲每年花费∈7,600,000,000美国每年花费$16,700,000,00021.DaviesAetal.amstrad14thAnnualCongressoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine2.AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LidickerJ,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.CritCareMed2001:29:1303-1310全身性感染的医疗费用7SurvivingSepsisCampaignWhy?过去5年间阳性结果的干预措施严重全身性感染与感染性休克◆EGDT◆激素◆APC◆小潮气量通气策略危重病患者的一般治疗◆镇静◆严格血糖控制◆脱机方案SurvivingSepsisCampaign8SurvivingSepsisCampaign(ssc)GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShockDellingerRP,CarletJM,MasurH,GerlachH,CalandraTCohenJ.Gea-BanaclochejKehd.MarshallJCParkerMM,RamsayG,ZimmermanJL,VincentJLLevyMmandthesscManagementGuidelinesCommitteeCritCareMed2004:32:858-873IntensiveCareMed2004:30:536-555availableonlineatww.springerlinksepsisforumTheguidelineswerepublishedinbothCriticalCareMedicineandinntensivecareMedicine,andareavailableon-lineSurvivingSepsisCampaign(ssc)9SurvivingSepsisCampaignGuideline最初复苏(initialresuscitation)ARDS机械通气mechanical诊断(diagnosis)ventilationofsepsis-induced抗生素治疗(antibiotictherapy镇静(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)感染源控制(sourcecontrol)血糖控制((glucosecontro)液体治疗(fluidtherapy)升压药物(vasopressors)肾脏替代(renalreplacement)强心药物(inotropictherapy)碳酸氢钠(bicarbonate激素(steroids)herapy活化蛋白C(recombinant马DVT预防(DVTprophylaxishumanactivatedproteinC)8应激性溃疡预防(streessulcer血液制品(bloodproductprophylaxis)administration)考虑限制支持治疗水平(considerationforlimitationSurvivingSepsisCampaign10SurvivingSepsisCampaignGuideline最初复苏(initialresuscitation)ARDS机械通气(mechanica诊断(diagnosis)ventilationofsepsis-induced抗生素治疗(antibiotictherapy镇静(sedation,analgesia,感染源控制(sourcecontro)andNMBinsepsis液体治疗(fluidtherapy血糖控制(glucosecontro)升压药物(vasopressors)肾脏替代((renalreplacement)5强心药物inotropictherapy)s碳酸氢钠(bicarbonate激素(steroids)therapy活化蛋白C(recombinant马DVT预防(DVTprophylaxishumanactivatedproteinC)应激性溃疡预防(stressulcer血液制品(bloodproductprophylaxis)administration)考虑限制支持治疗水平(considerationforlimitationSurvivingSepsisCampaign11全身性感染与感染性休克课件