健康评估-第四章-常见症状评估课件

第四章常见症状评估1第四章常见症状评估1概述Generaloverview点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。Clicktoenterthespecifictextinthiscolumntoexplainthesubitemcontentbriefly.Pleasemodifyitaccordingtoyourspecificcontent.2概述Generaloverview2学习目标

具有尊重、关心和爱护病人的意识掌握常见症状的评估要点熟悉常见症状的护理诊断/问题了解常见症状的病因及发生机制学会常见症状的护理评估方法3学习目标具有尊重、关心和爱护病人的意识3概述症状：(

symptom)是指病人主观感受到的不适、痛苦或某些客观病态改变。体征：(sign)是通过对病人进行体格检查所获得的客观征象。广义的症状也包括一些体征

有些异常既是症状也是体征,如黄疸、呼吸困难等4概述症状：(

symptom)是指病人主观感受到的不适、痛苦第一节

发热发热：机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。正常人体温相对恒定：腋温：36-37℃口温：36.3-37.2℃肛温：36.5-37.7℃正常体温在不同个体间稍有差异，并受昼夜节律、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有波动。5第一节发热发热：机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节一、病因及发病机制（一）病因1.感染性发热：各种病原体（细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染，其中细菌感染最常见。2.非感染性发热：（1）无菌性坏死物质吸收：如大面积烧伤、急性心肌梗死、恶性肿瘤（2）抗原-抗体反应：如风湿热、药物热、溶血反应（3）内分泌与代谢障碍：如甲亢、严重脱水等（4）皮肤散热障碍：如广泛性皮炎、慢性心力衰竭（5）体温调节中枢功能失常：如中暑、安眠药中毒、脑外伤等（6）自主神经功能紊乱：如夏季发热、女性月经前发热、感染治愈后低热等6一、病因及发病机制（一）病因6（二）发生机制1.致热原性发热：致热原可分为外源性和内源性两大类。外源性致热原包括各种微生物病原体及其产物、无菌性坏死组织、抗原-抗体复合物等2.非致热原性发热：由于体温调节中枢直接受损或存在引起产热过多或散热减少的疾病（癫痫、甲亢等），影响正常体温调节过程，产热大于散热，引起发热。7（二）发生机制7二、评估要点（一）健康史

询问病人有无引起发热的病因和诱因（各种感染史、传染病病人接触史、药物过敏史、受凉、过度劳累），了解起病的时间、季节、缓急，发热的程度和体温的波动情况8二、评估要点（一）健康史8（二）临床特点1.发热的分度（口温）：低热：37.3-38℃中等度热：38.1-39℃高热：39.1-41℃超高热：41℃以上9（二）临床特点1.发热的分度（口温）：92.发热的临床过程及特点（1）体温上升期产热大于散热使体温升高骤升型（疟疾、肺炎球菌肺炎、急性肾盂肾炎、流行性感冒）缓升型（伤寒、结核病）（2）高热期产热与散热在较高水平上保持相对平衡，发热持续时间因病因不同而异（3）体温下降期散热大于产热骤降（疟疾、肺炎球菌肺炎、急性肾盂肾炎）渐降（伤寒、风湿热）102.发热的临床过程及特点103.热型及临床意义概念：将病人不同时间的体温数值记录在体温单上，连接起来形成体温曲线，该曲线的不同形状称为热型。

（1）稽留热：体温持续在39-40℃以上达数天或数周，24小时波动的范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒。113.热型及临床意义概念：将病人不同时间的体温数值记录在体温单

（2）弛张热：又称败血症热型，体温常在39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。12（2）弛张热：又称败血症热型，体温常在39℃以上，24（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。13（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；（4）回归热：体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次，如此反复。见于回归热、霍奇金病。14（4）回归热：体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正

（5）波状热：体温渐升达39℃或以上，持续数天后又渐降至正常水平；数天后体温又渐升，如此反反复复。常见于布氏杆菌病。15（5）波状热：体温渐升达39℃或以上，持续数天后又渐降至（6）不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。16（6）不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿

（三）伴随症状1.发热伴寒战：常见于肺炎球菌肺炎、急性肾盂肾炎、败血症、药物热、输血反应等2.发热伴昏迷：先发热后昏迷常见于流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。3.发热伴淋巴结肿大:见于传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、白血病、转移癌等。4.发热伴结膜充血：见于麻疹、肾综合征出血热、斑疹伤寒等。5.发热伴皮肤黏膜出血：见于肾综合征出血热败血症、急性白血病、再生障碍性贫血等。

17（三）伴随症状17三、常见护理诊断/问题1.体温过高与病原体感染有关;与体温调节中枢功能障碍有关。2.体液不足与出汗过多和(或)液体入量不足有关。3.营养失调:低于机体需要量与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄人不足有关4.潜在并发症:意识障碍、惊厥。18三、常见护理诊断/问题1.体温过高与病原体感染有关;与体第二节疼痛疼痛

是指机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。常伴有不愉快的情绪反应。强烈、持久的疼痛可致生理功能紊乱，甚至导致休克。疼痛具有保护作用。19第二节疼痛疼痛19一、病因及发病机制（一）病因1.头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。常见病因有：（1）颅内病变：可见于①感染；②脑血管病变；③颅内占位性病变；④颅脑外伤。（2）颅外病变：常见有①颅骨疾病；②颈椎病及其他颈部疾病；③神经痛：三叉神经、枕神经痛；④眼耳鼻齿疾病引起的牵涉性头痛。（3）全身性疾病：如流感、原发性高血压、酒精中毒、一氧化碳中毒、贫血、尿毒症、中暑等。（4）其他：如偏头痛、紧张性头痛、癔症性头痛等。20一、病因及发病机制（一）病因202.胸痛：主要由胸部疾病引起。常见病因有：（1）胸壁及胸廓疾病：皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折等。（2）呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管肺癌等。（3）循环系统疾病：心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、病毒性心肌炎、心肌病等。（4）纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

（5）其他:食管炎、食管癌、膈下脓肿、肝脓肿、神经症等。212.胸痛：主要由胸部疾病引起。213.腹痛：多由腹部脏器病变引起，亦可由腹腔外疾病及全身性疾病引起。按疾病缓急与病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。(1)急性腹痛:①腹腔脏器急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等。②腹内空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石等。③腹内脏器扭转或破裂：如肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、肝破裂、脾破裂等。④腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。⑤腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、腹主动脉瘤等。⑥腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿等。⑦胸部疾病所致的腹部牵涉性疼痛:如心肌梗死、肺炎球菌肺炎等。⑧全身性疾病:如腹型过敏性紫癜、尿毒症等223.腹痛：多由腹部脏器病变引起，亦可由腹腔外疾病及全身性疾病(2)慢性腹痛:①腹腔脏器慢性炎症:如慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎等。②胃、十二指肠溃疡。③空腔脏器的张力变化:如胃肠痉挛。④腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性肠扭转或肠梗阻等。⑤脏器包膜的牵张:如肝炎、肝淤血、肝脓肿、肝癌等。⑥腹内肿瘤压迫及浸润。⑦中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。⑧胃肠神经功能紊乱:如肠易激综合征等。23(2)慢性腹痛:①腹腔脏器慢性炎症:如慢性胃炎、慢性胆囊炎、（二）发生机制

痛觉感受器为位于皮肤和其他组织内的游离神经末梢。各种物理、化学性刺激作用于机体达到一定程度时,受损部位的组织释放出乙酰胆碱、5-羟色胺、组胺等致痛物质,痛觉感受器受到致痛物质的刺激后发出冲动,经上行传导系统上传到大脑皮质从而产生痛觉。某一脏器病变时还可引起相应体表区域的痛感，称为放射痛或牵涉痛。24（二）发生机制痛觉感受器为位于皮肤和其他组织二、评估要点(一)健康史

询问病人有无与疼痛相关的疾病史,如高血压、心绞痛、胃肠道疾病、肝肾疾病等;有无劳累、情绪激动等诱因;了解病人的年龄状态、疼痛发生的缓急以及疼痛出现与持续的时间等。25二、评估要点(一)健康史25(二)临床特点

不同病因所致的疼痛,其起病的缓急以及疼痛的部位、性质、程度、诱发与缓解的因素等也不相同。常见疼痛的临床特点如下：1.头痛(1)疼痛部位:全身性或颅内感染性疾病所致头痛多为整个头部疼痛;高血压所致头痛常于额部或整个头部疼痛;偏头痛多在一侧;眼源性、鼻源性或牙源性头痛多浅在而局限。(2)疼痛程度与性质:三叉神经痛、偏头痛及脑膜受刺激的疼痛最为剧烈;脑肿瘤多为中度或轻度头痛。神经痛多呈电击样痛或刺痛;高血压性、血管性及发热性疾病所致的头痛多为搏动性;紧张型头痛多为重压感、紧缩感或呈钳夹样痛。(3)疼痛出现与持续的时间:鼻窦炎所致头痛常发生于清晨或上午;颅内占位性病变所致头痛多于清晨加剧;女性偏头痛常与月经周期有关;脑肿瘤所致头痛多呈慢性进行性加重。(4)诱发与缓解因素:咳嗽、打喷嚏、转头动作可使高颅压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛、脑肿瘤所致头痛加剧。紧张型头痛可因活动或按摩颈部肌肉而缓解。26(二)临床特点262.胸痛(1)疼痛部位:胸璧疾病所致的胸痛常局限而有压痛,如为皮肤的炎症性病变,局部可有红、肿、热表现。带状疱疹所致的胸痛,可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛,疱疹不越过体表中线。自发性气胸多表现为一侧胸部尖锐刺痛。心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后、心前区或剑突下,可放射至左肩、左臂内侧,达无名指和小指。(2)疼痛程度与性质:带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛;食管炎多为烧灼痛;心绞痛呈压榨样并伴重压窒息感,心肌梗死则疼痛更为剧烈伴濒死感;干性胸膜炎常呈隐痛、钝痛或刺痛;气胸发病初期有撕裂样疼痛。(3)疼痛持续时间:平滑肌痉挛致血管狭窄而缺血引起的疼痛为阵发性;炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂,3~5分钟;而心肌梗死疼痛持续时间可达数小时或数天且不易缓解。(4)诱发与缓解因素:胸壁炎症性病变所致胸痛于呼吸、咳嗽时加重。自发性气胸所致疼痛常于剧烈咳嗽或过度用力时发生。心绞痛发作可由体力劳动或情绪激动所诱发,经休息或含服硝酸甘油可缓解;而心肌梗死则多不能缓解。胸膜炎所致胸痛可因咳嗽或深呼吸时加剧。272.胸痛273.腹痛(1)疼痛部位:腹痛部位多为病变所在部位,如胃、十二指肠和胰腺疾病,疼痛多在中上腹部;胆囊炎、胆石症疼痛多在右上腹部;急性阑尾炎疼痛在右下腹部;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部;膀胱炎、盆腔炎疼痛多在下腹部;弥漫性或部位不定的疼痛多见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻等。(2)疼痛性质与程度:突发中上腹剧烈刀割样或烧灼样痛,多为胃、十二指肠溃疡穿孔;持续中上腹隐痛多为慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡;上腹部持续性钝痛伴阵发性加剧多为急性胰腺炎;胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人辗转不安;阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现;持续、广泛而剧烈的腹痛伴腹肌紧张或板样强直,提示急性弥漫性腹膜炎。(3)疼痛出现的时间:周期性、节律性上腹部疼痛多见于胃、十二指肠溃疡;餐后腹痛提常见于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良等(4)诱发与缓解因素:急性胰腺炎腹痛发作前常有酬酒和暴饮暴食;胆囊炎、胆石症腹痛发作前常有高脂餐史:呕吐后可缓解的上腹部疼痛多为胃十二指肠病变。283.腹痛28(三)伴随症状1.头痛伴发热多见于颅内或全身感染性疾病,如病毒性脑炎、结核性脑膜炎流行性感冒等。2.头痛伴剧烈喷射性呕吐常提示颅内高压症。3.胸痛伴呼吸困难见于自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺炎球菌肺炎等。4.胸痛伴面色苍白、大汗、血压下降或休克多见于急性心肌梗死、主动脉夹层破裂等。5.腹痛伴发热、寒战多见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿等感染性疾病。6.腹痛伴黄疽多考虑肝、胆、胰疾病,也可见于急性溶血性贫血等。7.腹痛伴呕吐、反酸多为食管、胃肠疾病。如呕吐大量带酸臭的宿食提示幽门梗阻;如伴反酸、噯气则提示胃、十二指肠溃疡或胃炎。29(三)伴随症状29三、常见护理诊断/问题1.疼痛:头痛/胸痛/腹痛与各种伤害性刺激作用于机体引起的不适有关。2.睡眠型态紊乱与夜间疼痛有关。3.焦虑/恐惧

与疼痛迁延不愈或疼痛剧烈有关。30三、常见护理诊断/问题30第三节咳嗽与咳痰咳嗽(cough)是呼吸道受到刺激后引发的一种保护性反射动作,通过咳嗽可清除呼吸道内的分泌物及进入气道的异物,但长期、频繁或剧烈的咳嗽可影响工作和休息,甚至引起严重的并发症,则属病理现象。咳痰(expectoration)是通过咳嗽动作将呼吸道的分泌物或肺泡内的渗出物排出体外的现象。31第三节咳嗽与咳痰咳嗽(cough)是呼吸道受到刺激后引一、病因及发生机制咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到来自呼吸道黏膜、肺泡和胸膜的各种理化因素刺激而引起;同时黏膜或肺泡充血与水肿,毛细血管通透性增高,腺体分泌增多,渗出物与黏液、组织坏死物及吸入的尘埃等混合而形成痰液,再随咳嗽动作将之排出体外即所谓咳痰。常见病因如下：1.呼吸系统疾病是引起咳嗽与咳痰最常见的病因。常见于各种病原体引起的呼吸系统感染,如肺炎、肺结核、慢性支气管炎等。其他如肿瘤、出血、变态反应、理化因素对呼吸道的刺激均可引起。2.胸膜疾病如胸膜炎、自发性气胸等。3.循环系统疾病如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、左心衰竭引起的肺淤血与肺水肿、右心及体循环静脉栓子脱落引起的肺栓塞等。4.中枢神经因素中枢神经病变如脑炎、脑膜炎等可刺激大脑皮质及延髓咳嗽中枢而出现咳嗽;生理情况下的随意咳嗽;其他如习惯性咳嗽、癔症等。32一、病因及发生机制32二、评估要点

（一）健康史

询问引起咳嗽、咳痰的相关病史或诱发因素,如呼吸系统感染性疾病、有无刺激性气体或异物吸入等;了解咳嗽发生的缓急及咳嗽的性质、时间和规律。33二、评估要点

（一）健康史33(二)临床特点1.咳嗽的性质咳嗽无痰或痰量极少称为干性咳嗽。咳嗽伴有痰液称为湿性咳嗽。2.咳嗽的时间和规律突发性咳嗽;长期慢性咳嗽。慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿所致的咳嗽常于清晨或夜间变动体位时加剧;左心衰竭、肺结核病人常在夜间咳嗽明显。3.咳嗽的音色

咳嗽声音嘶哑多为声带炎症、喉返神经麻痹所致;咳嗽声音低微或无力见于声带麻痹或极度衰弱者;金属音调咳嗽常因纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌压迫气管所致;鸡鸣样咳嗽常见于百日咳、会厌及喉部疾病等。4.痰的颜色、性状和量

白色黏液痰常见于急性支气管炎、支气管哮喘等;黄色脓性痰见于呼吸系统化脓性感染,伴恶臭则提示合并厌氧菌感染,如支气管扩张症和肺脓肿;红色血性痰见于肺癌、肺结核、支气管扩张症;粉红色泡沫痰见于急性肺水肿;铁锈色或褐色痰见于肺炎球菌肺炎、肺梗死;砖红色胶冻样痰见于克雷伯杆菌肺炎。痰量少者仅数毫升,痰量多时可达数百毫升如支气管扩张症。痰液静置后出现分层现象即上层为泡沫,中层为浆液或浆液脓性,下层为坏死组织,见于支气管扩张症和肺脓肿。34(二)临床特点34(三)伴随症状1.咳嗽伴发热

常见于呼吸系统感染性疾病如肺炎、肺结核、胸膜炎以及肺癌等。2.咳嗽伴胸痛

常见于胸膜炎、自发性气胸,以及肺炎、肺结核等病变累及胸膜时。3.咳嗽伴呼吸困难常见于支气管哮喘、重症肺炎、自发性气胸、急性肺水肿等。4.咳嗽伴大量脓痰常见于支气管扩张症、肺脓肿等。35(三)伴随症状1.咳嗽伴发热常见于呼吸系统感染性疾病如三、常见护理诊断/问题1.清理呼吸道无效与痰液黏稠有关;与病人极度衰竭、无力咳嗽有关。2.睡眠型态紊乱与夜间频繁咳嗽有关。3.营养失调:低于机体需要量与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关。4.潜在并发症:自发性气胸。36三、常见护理诊断/问题1.清理呼吸道无效与痰液黏稠有关;第四节

咯血

咯血

（hemoptysi）是指喉及喉部以下呼吸道和肺任何部位的出血,经口腔而咯出的现象可表现为大量咯血、血痰或痰中带血,大咯血可引起室息和体克,甚至危及生命。37第四节咯血咯血

（hemoptysi）是指喉及一、病因及发生机制1.呼吸系统疾病为咯血常见病因。(1)支气管疾病:常见于支气管扩张症、支气管肺癌;支气管内膜结核和慢性支气管炎等。(2)肺部疾病:常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等。肺结核仍是我国引起咯血的首要原因破裂所致。2.循环系统疾病多见于二尖瓣狭窄,其次为原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病肺梗死等。3.其他血液病;急性传染病;风湿性疾病等均可引起咯血。38一、病因及发生机制38二、评估要点(一)健康史了解病人的年龄;询问有无与咯血相关的疾病史,如呼吸系统疾病、风湿性心脏病等;有无吸烟;有无结核病病人接触史等。39二、评估要点(一)健康史39(二)临床特点1.确认是否咯血2.年龄特点3.咯血量少量：<100ml;中度：100~500ml;大量;>500ml或一次咯血量达100~500ml。4.颜色和性状5.并发症常见的有:①窒息:②肺不张:③继发感染:④失血性休克等。40(二)临床特点40(三)伴随症状1.咯血伴发热

常见于肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等。2.咯血伴胸痛

常见于肺炎、肺结核、支气管肺癌、肺梗死等。3.咯血伴脓痰

常见于支气管扩张症、肺脓肿等。4.咯血伴呛咳

常见于支气管肺癌、肺炎支原体肺炎等。41(三)伴随症状1.咯血伴发热常见于肺结核、肺炎、肺脓肿三、常见护理诊断/问题1.有窒息的危险与大量咯血或无力咳嗽所致血液在呼吸道潴留有关。2.体液不足与大量咯血所致有效循环血量不足有关。3.恐惧/焦虑与大量咯血或咯血不止有关。4.潜在并发症:休克。42三、常见护理诊断/问题1.有窒息的危险与大量咯血或无力第五节呼吸困难

概述是指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力;客观上表现为呼吸用力,严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动,甚至发绀、辅助呼吸肌也参与呼吸运动,可伴有呼吸频率、深度和节律的异常。43第五节呼吸困难一、病因及发生机制(一)呼吸系统疾病由于呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能障碍,导致缺氧和(或)二氧化碳潴留而引起。常见于：1.呼吸道阻塞如喉、气管、支气管的炎症、水肿、异物或肿瘤导致的狭窄或阻塞以及支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。44一、病因及发生机制442.肺部疾病如肺炎、肺结核、肺脓肿等。3.胸壁、胸廓、胸膜腔疾病如胸壁炎症、严重胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等。4.神经肌肉疾病

如急性多发性神经根炎、急性脊髓炎、重症肌无力等。5.膈肌运动障碍如膈肌麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。452.肺部疾病如肺炎、肺结核、肺脓肿等。45（二）循环系统疾病1.左心衰竭主要由肺淤血和肺泡弹性降低所致。

发生机制为:肺淤血使气体弥散功能降低;肺泡张力增高,刺激肺牵张感受器,通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢;肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激;肺泡弹性减退使肺活量减少

46（二）循环系统疾病462.右心衰竭

主要由体循环淤血所致。

发生机制为:

右心房内压和上腔静脉压增高,刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢;缺氧、酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢;淤血性肝肿、胸腔及腹腔积液使呼吸运动受限。472.右心衰竭47

（三）中毒

由于血液中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢而引起,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒;或因吗啡、巴比妥类等药物中毒抑制呼吸中枢而引起。

(四)血液病

多由红细胞携氧量减少,血氧含量降低所致。如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。（五）神经精神因素神经性呼吸困难主要由于呼吸中枢受颅内高压和供血减少的刺激而引起,常见于脑出血、颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等。也可因精神、心理因素而引起,如癔症。48（三）中毒48二、评估要点（一）健康史

询问病人有无引起呼吸困难的相关病史,如心、肺疾病,糖尿病,肾脏疾病,颅脑外伤等;了解病人的用药史以及起病缓急与持续时间。49二、评估要点（一）健康史49(二)临床特点1.肺源性呼吸困难临床常见以下3种类型(1)吸气性呼吸困难：

因喉、气管、大支气管的狭窄或阻塞所致,如喉炎、喉水肿、气管内异物等。其特点为吸气显著费力,吸气时间明显延长,可伴有干咳及高调吸气性喘鸣。严重者吸气时出现“三凹征”,即胸骨上窝、锁骨上窝和助间隙明显凹陷。50(二)临床特点50(2)呼气性呼吸困难：

因肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄所致,如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、慢性喘息型支气管炎等。其特点为呼气费力、缓慢,呼气时间明显延长,常伴呼气期哮鸣音。(3)混合性呼吸困难。

由于肺部广泛病变或胸膜腔病变压迫肺组织,使呼吸面积减少,影响换气功能而引起,如重症肺炎、严重肺结核、大量胸腔积液和气胸等。其特点为吸气和呼气均感费力,呼吸浅快,常伴呼吸音减弱或消失,可有病理性呼吸音。51(2)呼气性呼吸困难：512.心源性呼吸困难

左心衰竭所致呼吸困难较为严重。其特点为活动时出现或加重,休息时减轻或缓解;卧位时明显,坐位或立位时减轻;重者被迫取半坐位或端坐体位呼吸。左心衰竭常有夜间阵发性呼吸困难,表现为夜间睡眠中突感胸闷、气促,被迫坐起,惊恐不安,轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失;重者端坐呼吸、气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音,咳浆液性粉红色泡沫痰,两肺底有较多湿啰音,称“心源性哮喘”。522.心源性呼吸困难523.中毒性呼吸困难

代谢性酸中毒表现为呼吸深长而规则,可伴有鼾声,称为酸中毒大呼吸(

Kussmaul呼吸)。药物或化学物质中毒时,呼吸变浅缓慢,常伴呼吸节律异常。4.血源性呼吸困难

多表现为呼吸浅而快。5.神经精神性呼吸困难

神经性呼吸困难表现为呼吸深而慢,常伴呼吸节律异常。癔症病人可有发作性呼吸困难,呼吸浅而快,伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。533.中毒性呼吸困难53(三)伴随症状1.呼吸困难伴发热常见于呼吸系统感染性疾病,如肺炎、肺结核、肺脓肿等。2.呼吸困难伴胸痛常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌等。3.呼吸困难伴咳嗽、咳痰常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺脓肿、肺部感染等;伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰。4.呼吸困难伴意识障碍常见于脑膜炎、脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。54(三)伴随症状1.呼吸困难伴发热常见于呼吸系统感染性疾病三、常见护理诊断/问题1.低效性呼吸型态与上呼吸道梗阻有关;与心、肺功能不全有关。2.活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。3.气体交换受损与心肺功能不全、肺部感染等有关。4.恐惧与严重呼吸困难所致濒死感有关。55三、常见护理诊断/问题1.低效性呼吸型态与上呼吸道梗阻有第六节发绀

发绀(

cyanosIs)是指血液中还原血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白衍生物使皮肤黏膜呈青紫色的现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位,如口唇、鼻尖、颊部和甲床等处较易观察。56第六节发绀发绀(

cyanosIs)是指血液中一、病因及发生机制发绀是由于血液中血红蛋白氧合不全,当毛细血管内血液的还原血红蛋白绝对量超过50g/L时,即可出现发绀。也可因血液中含有高铁血红蛋白、硫化血红蛋白等异常血红蛋白,使部分血红蛋白丧失携氧能力而引起。当血液中高铁血红蛋白达30g/L或硫化血红蛋白达5g/L时,皮肤、黏膜也可呈青紫色。但临床所见发绀有时并不一定能确切反映动脉血氧下降的情况,如严重贫血,即使血红蛋白都处于还原状态,也常不能显示发绀。57一、病因及发生机制57(一)血液中还原血红蛋白增多1.中心性发绀由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀。包括：(1)肺性发绀:由于呼吸系统疾病导致肺通气、换气功能或弥散功能障碍,肺氧合作用不足,血中还原血红蛋白增多引起发绀。常见于呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、胸腔大量积液或积气等。(2)心性发绀:由于心脏与大血管之间存在异常通道,部分静脉血未经过肺氧合作用而混入体循环动脉血中,当分流量超过心排出量的1/3时,即可引起发绀。常见于发绀型先天性心脏病。如法洛四联症。58(一)血液中还原血红蛋白增多582.周围性发绀由于周围循环血流障碍或周围血管收缩导致组织缺氧所致。包括:(1)淤血性周围性发绀:因体循环静脉淤血、周围血流缓慢,氧在组织中消耗过多,使还原血红蛋白增多所致。常见于右心衰竭、缩窄性心包炎等。(2)缺血性周围性发绀:因心排出量减少或局部血流障碍使周围组织缺血、缺氧所致。常见于严重休克、雷诺病等。3.混合性发绀为中心性发绀和周围性发绀同时存在,常见于心力衰竭。592.周围性发绀由于周围循环血流障碍或周围血管收缩导致组织(二)血液中存在异常血红蛋白衍化物1.高铁血红蛋白血症以药物或化学物质中毒所致者多见,常见于伯氨喹、磺胺类亚硝酸盐、硝基苯、苯胺等中毒。由于大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜而引起的发绀,称为“肠源性青紫症”。2.硫化血红蛋白血症有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在,如同时有便秘或服用含硫药物时,可在肠内形成大量硫化氢,作用于血红蛋白,产生硫化血红蛋白,从而导致发绀。60(二)血液中存在异常血红蛋白衍化物60发绀机制61发绀机制61二、评估要点（一）健康史了解病人有无与发绀相关的疾病史,如心、肺疾病史;了解发绀出现的时间、缓急,有无诱发、加重或缓解发绀的因素;了解病人的饮食如有无变质蔬菜摄入史以及服药史。62二、评估要点62(二)临床特点1.中心性发绀为全身性,除四肢及颜面外,也累及躯干皮肤和口腔黏膜。发绀部位皮肤温暖,局部按摩或加温后发绀不消失。2.周围性发绀常出现于肢体末梢与下垂部位,如肢端、耳垂与鼻尖。发绀部位皮温度低,经局部按摩或加温后发绀可消失。63(二)临床特点633.高铁血红蛋白血症急骤出现,病情危重,抽出的静脉血呈深棕色,暴露于空气中不能转为鲜红色,静脉注射亚甲蓝或大量维生素C可使青紫消退。4.硫化血红蛋白血症发绀持续时间长,可达数月或更长时间,血液呈蓝褐色。643.高铁血红蛋白血症急骤出现,病情危重,抽出的静脉血呈中心性与周围性发绀的特点65中心性与周围性发绀的特点65(三)伴随症状1.发绀伴呼吸困难常见于严重心、肺疾病及呼吸道阻塞、大量气胸等。2.发绀伴意识障碍主要见于某些药物或化学物质中毒、休克及严重心、肺功不全等。3.发绀伴杵状指(趾)主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。66(三)伴随症状66三、常见护理诊断/问题1.活动无耐力

与心、肺功能不全所致机体缺氧有关。2.气体交换受损与心、肺功能不全所致肺淤血有关。3.低效性呼吸型态与肺通气、换气及弥散功能障碍有关。4.焦虑/恐惧与缺氧所致呼吸费力有关。67三、常见护理诊断/问题1.活动无耐力与心、肺功能不全所致测试题1．毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量超过多少时，皮肤黏膜可出现发绀：

A．100g／LB．75g／LC．50g／LD．45g／LE.30g／L2．周围性发绀的特点为：

A．除四肢及颜面外，亦可见于舌、口腔粘膜和躯干皮肤B．发绀部位皮肤温暖C．按摩或加温后发绀可消失D．常伴杵状指(趾)及红细胞增多E.发绀部位皮肤温度正常

3.符合中心性发绀特点的是A．以唇部发绀常见B．经按摩局部后发绀消失C．全身皮肤湿度低、发凉D．全身性发绀，皮肤温暖E．常出现肢体末梢发绀4.中心性发绀主要见于：

A．药物中毒B．心肺疾病C．右心衰竭D．严重休克E.雷诺病答案：1.C2.C3.D4.B68测试题68第七节水肿

概述

人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀称为水肿。液体在组织间隙呈弥漫性分布称为全身水肿;液体积聚在局部组织间隙称为局部水肿;体腔内液体积聚过多称为积液,如胸腔积液、腹腔积液和心包腔积液等。临床所指的水肿一般不包括内脏器官的局部水肿如脑水肿、肺水肿等。69第七节水肿一、病因及发生机制①钠、水潴留:如继发性醛固酮增多症等。②毛细血管静水压增高:如右心衰竭等。③毛细血管通透性增高:如局部炎症、急性肾炎等。④血浆胶体渗透压降低:如血清白蛋白降低,见于肾病综合征等。⑤淋巴液或静脉回流受阻,如丝虫病或静脉栓塞等。70一、病因及发生机制70二、评估要点(一)健康史询问病人水肿出现的时间、部位、急缓及进展情况;有无相关病史如心、肝、肾疾病史以及内分泌疾病、慢性消耗性疾病等;有无食物或药物过敏史、激素治疗史等;有无感染、劳累、钠盐摄入过多等诱因。71二、评估要点71(二)临床特点指压水肿皮肤后出现组织凹陷称为凹陷性水肿,若无凹陷则为非凹陷性水肿。如组织间隙内液体积聚量较少,则检查时不易发现,称为隐性水肿;组织间隙内液体积聚量较多,外观和指压凹陷明显,称为显性水肿。72(二)临床特点721.全身水肿(1)心源性水肿:主要见于右心衰竭。水肿首先出现于身体下垂部位,能起床活动者,最先出现于踝部、胫骨前端,活动后出现或加重,休息后减轻或消失;长期卧床者以腰骶部、会阴或阴囊部明显。水肿为对称性、凹陷性。常伴颈静脉怒张、肝脏肿大等,严重时可出现胸腔积液和腹腔积液。731.全身水肿73(2)肾源性水肿:

见于各型肾炎和肾病。水肿常先表现为晨起时眼睑与颜面水肿,以后发展为全身水肿。肾病综合征所致水肿明显,常伴胸腔积液和腹腔积液。肾源性水肿常伴有肾脏疾病的其他表现,如蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全等。74(2)肾源性水肿:74(3)肝源性水肿:最常见于肝硬化失代偿期。主要表现为腹腔积液,也可首先出现踝部水肿,逐渐向上蔓延,但头面部及上肢多无水肿。(4)营养不良性水肿:多见于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等所致低蛋白血症。水肿发生前常先有消瘦和体重减轻,而后出现水肿,水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。75(3)肝源性水肿:最常见于肝硬化失代偿期。主要表现为腹腔积液(5)其他原因1)黏液性水肿:见于甲状腺功能减退症。为非凹陷性水肿,以口唇、眼睑、颜面及下肢胫前较明显。2)经前期紧张综合征:多于月经前7-14天出现眼睑、踝部轻度水肿,月经后水肿逐渐消退。3)药物性水肿:见于糖皮质激素、性激素、胰岛素等药物应用。4)特发性水肿:原因不明,女性多见。水肿与体位有明显关系,主要出现在身体下垂部位,直立或劳累后出现,休息后减轻或消失。76(5)其他原因762.局部水肿由于局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。常见于局部炎症、静脉阻塞、血管神经性水肿、丝虫病所致象皮肿等。772.局部水肿77(三)伴随症状1.水肿伴颈静脉怒张、肝脏肿大常提示心源性水肿。2.水肿伴黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大常提示肝源性水肿。3.水肿伴蛋白尿、血尿、高血压常提示肾源性水肿。78(三)伴随症状78三、常见护理诊断/问题1.体液过多与右心功能不全、肝肾疾病等所致钠水潴留、血浆胶体渗透压降低、毛细血管通透性增加有关。2.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织、细胞营养不良有关。3.活动无耐力与胸腔或腹腔积液所致呼吸困难有关。79三、常见护理诊断/问题79测试题1．心源性水肿的特点为：

A．初为眼睑与颜面水肿B．首先出现在身体下垂部位C．以腹水为主要表现D．以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性E.水肿与体位有明显关系。2．肾源性水肿的特点为：

A．常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现B．初为眼睑与颜面水肿C．水肿发生前常有消瘦、体重减轻D．以低垂部位显著

E.活动后出现或加重，休息后减轻或消失。3.水肿首先出现在身体下垂部位可见于：A.心源性水肿

B.肾源性水肿C.肝源性水肿D.营养不良性水肿

E.药物性水肿4.先有消瘦和体重减轻,而后出现水肿,水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身见于：A.心源性水肿

B.肾源性水肿C.肝源性水肿D.营养不良性水肿

E.特发性水肿答案：1.B2.B3.A4.D80测试题1．心源性水肿的特点为：80第八节恶心与呕吐

概述

恶心为一种上腹部不适、紧迫欲吐的感觉;

呕吐是指胃或部分小肠内容物通过胃的强烈收缩从食管、口腔排出体外的现象。恶心与呕吐是临床常见的一组症状,恶心常为呕吐的先兆。81第八节恶心与呕吐一、病因及发生机制（一）反射性呕吐1.消化系统疾病包括:①咽部受刺激:如剧咳、鼻咽部炎症等。②胃肠道疾病:如胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、肠梗阻等。③肝胆胰疾病:如急性肝炎、肝硬化、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。④腹膜及肠系膜疾病:如急性腹膜炎等。2.前庭功能障碍如迷路炎、梅尼埃病晕动病等。3.其他如青光眼、急性心肌梗死、心力衰竭、尿路结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎等。82一、病因及发生机制82（二）中枢性呕吐

中枢性呕吐是指由来自中枢神经系统或化学感受器的冲动,刺激呕吐中枢而引起的呕吐。1.神经系统疾病

包括:①颅内感染:如脑炎、脑膜炎等。②脑血管疾病:如脑出血、脑栓塞及高血压脑病、偏头痛等。③颅脑外伤:如脑挫裂伤、颅内血肿等。④颅内占位性病变2.全身性疾病如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症等。3.中毒如一氧化碳、乙醇、有机磷杀虫药中毒等。4.药物如应用洋地黄、抗肿瘤药或某些抗生素等。5.精神因素如胃肠神经症、癔症、神经性厌食等。83（二）中枢性呕吐83二、评估要点（一）健康史询问病人呕吐发生与持续的时间、频率;呕吐与进食、药物等之间的关系;了解有无相关的病史,如消化、循环、泌尿生殖系统疾病及中毒病史等。84二、评估要点84（二）临床特点

恶心常伴有面色苍白、出汗、流涎、血压降低、心动过缓等自主神经兴奋症状,常为呕吐的前驱表现,但也可仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心。呕吐的临床表现因病因不同而异:①反射性呕吐常有恶心先兆,且胃排空后仍干呕不止。②颅内高压所致的呕吐多无恶心先兆,呕吐剧烈呈喷射状,吐后不感觉轻松,可伴剧烈头痛和不同程度的意识障碍。③精神因素所致的呕吐常在进食过程中或餐后即刻发生,恶心很轻或缺如,吐后仍可进食。④消化道梗阻引起的呕吐,呕吐物的性状与梗阻部位有关：幽门梗阻者呕吐物多为宿食,带酸臭味,常于积数餐后或夜间发生。低位小肠梗阻的呕吐物常带粪臭味;梗阻平面在十二指肠乳头以上者常不含胆汁,而在此平面以下者常含多量胆汁。85（二）临床特点85(三)伴随症状1.呕吐伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎、霍乱、副霍乱、急性中毒等。2.喷射性呕吐伴头痛常见于颅内高压症或青光眼。3.呕吐伴眩晕、眼球震颤常见于前庭器官疾病。4.呕吐伴右上腹痛、发热、寒战或有黄疸常见于急性胆囊炎、胆石症。86(三)伴随症状86三、常见护理诊断/问题1.体液不足/有体液不足的危险与呕吐所致体液丢失及摄入量不足有关。2.营养失调:低于机体需要量与长期频繁呕吐和食物摄入量不足有关。3.潜在并发症:窒息。87三、常见护理诊断/问题87测试题1．幽门梗阻所致呕吐的特点为：

A．进餐后即刻发生B．剧烈呈喷射状C．多为宿食，常于夜间发生D．胃排空后仍干呕不止E.呕吐物常伴有粪臭味2．喷射性呕吐伴头痛常见于：

A．胃肠炎B．前庭器官疾病C．霍乱D．急性中毒

E.颅内高压症或青光眼3.低位肠梗阻呕吐的特点是：A.进餐后即刻发生B.呕吐物可有粪臭味C.呕吐频繁，且量大D.与体位有关E.常不含胆汁4.呕吐常在进食过程中或餐后即刻发生,恶心很轻或缺如,吐后仍可进食，常见于：A．消化性溃疡B．胃肠炎C．颅内高压症D．胃肠神经症

E.幽门梗阻答案：1.C2.E3.B4.D88测试题1．幽门梗阻所致呕吐的特点为：88第九节呕血与便血

呕血(

hematemesis)是指上消化道疾病(屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠以及肝、胆、胰疾病)或全身性疾病导致的上消化道出血,血液经口腔而呕出。便血(

hematochezia)是指消化道出血,血液经肛门排出。89第九节呕血与便血89一、呕血(一)病因及发生机制1.消化系统疾病(1)食管疾病；(2)胃及十二指肠疾病；(3)肝胆疾病；(4)胰腺疾病。2.血液系统疾病3.其他肾综合征出血热、钩端螺旋体病、败血症、尿毒症、系统性红斑狼疮等。上述呕血的病因中,以消化性溃疡最常见,其次为食管或胃底静脉曲张破裂出血。90一、呕血90（二）评估要点1.健康史

询问病人有无与呕血(或黑便)相关的疾病史,如消化性溃疡、肝硬化等；有无大量饮酒、饮食不调或服用糖皮质激素、非甾体类抗炎药等诱发因素。91（二）评估要点912.临床特点(1)呕血的特点:呕血前多有上腹部不适和恶心,随后呕出血性胃内容物。呕血的颜色与出血量的多少、血液在胃内停留时间的长短以及出血的部位有关。出血量大,血液在胃内停留时间短,呕出的血液呈鲜红或暗红色;若出血量小,血液在胃内停留时间较长,呕出的血液则呈咖啡色或棕褐色。幽门以上部位的出血一般多伴有黑便(melena)。呕血易与咯血相混淆,应注意鉴别。922.临床特点92鉴别项目呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变等肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等出血前症状上腹部不适、恶心、呕吐等咽部痒感、胸闷、咳嗽等出血方式呕出,可呈喷射状咯出出血颜色棕黑、暗红,有时鲜红鲜红血中混有物食物残渣、胃液痰、泡沫血液pH值酸性碱性黑便多有,呕血停止后持续数目无,如咽下血液可有黑便出血后痰的性状无痰常有血痰数日呕血与咯血的鉴别93鉴别项目呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、急性(2)出血量:观察呕血与黑便的次数、量、颜色和性状及其变化,可估计出血量。出血量估计出血程度轻度中度重度出血量（ml）<500800~1000>1500占全身总血量(%)10~152030症状皮肤苍白、头晕、发冷眩晕、口干、尿少烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、意识模糊血压正常下降显著下降脉搏(次/分)正常或稍快100~110>120尿量减少明显减少少尿或无尿94(2)出血量:观察呕血与黑便的次数、量、颜色和性状及其变化,3.伴随症状(1)呕血伴上腹痛:如上腹痛具有慢性、周期性、节律性特点,多为消化性溃疡;如中老年人无明显规律的慢性上腹痛并伴有厌食、消瘦或贫血,应警惕胃癌。(2)呕血伴肝区疼痛、肝大:如肝脏质地坚硬、表面凹凸不平或有结节,多考虑肝癌。(3)呕血伴脾脏肿大、腹腔积液、腹壁静脉曲张:提示肝硬化。(4)呕血伴皮肤黏膜出血:常见于血液系统疾病,如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等。953.伴随症状95(三)常见护理诊断/问题1.外周组织灌注无效与上消化道出血所致血容量不足有关。2.活动无耐力与上消化道出血所致贫血或周围循环衰竭有关。3.恐惧与大量呕血和黑便有关。4.潜在并发症:休克。96(三)常见护理诊断/问题96二、便血（一）病因及发生机制1.上消化道疾病见“呕血”内容。2.下消化道疾病(1)小肠疾病:(2)结肠疾病:(3)直肠肛管疾病:3.全身性疾病97二、便血97(二)评估要点1.健康史

了解病人有无与便血相关的病史,如消化系统疾病或其他全身性疾病;有无食用过多动物血或服用铁剂、铋剂等所导致的黑便。98(二)评估要点982.临床特点(1)便血的特点:便血的颜色和性状因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠道内停留时间的长短而异。出血量多、速度快或在肠道内停留时间短则呈鲜红色;出血量多、但在肠道内停留时间较长者可为暗红色。上消化道或小肠出血,血液与粪便可完全混合或全为血液;结肠出血,粪便与血液可部分或完全混合;直肠、肛门或肛管出血,血色鲜红附着于粪便表面,或为便后有鲜血滴出。急性出血性坏死性肠炎可排出带特殊腥臭味的洗肉水样血便;急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎多为黏液脓血便;阿米巴痢疾多为暗红色果浆样血便。(2)失血的表现:短时间大量便血,可致急性失血性贫血及周围循环衰竭;长期慢性血便可出现乏力、头晕、活动后心悸气促等贫血症状。992.临床特点993.伴随症状(1)便血伴腹痛:伴慢性、周期性、节律性上腹痛,出血后疼痛可减轻,见于消化性溃疡；腹痛时排血便或脓血便,便后腹痛减轻,见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎或阿米巴痢疾。(2)便血伴里急后重:提示肛门、直肠病变,见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌。(3)便血伴发热:常见于感染性或传染性疾病,如败血症、肾综合征出血热等;也可见肠结核、白血病等。(4)便血伴皮肤黏膜出血:常见于血液系统疾病,如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等。(5)便血伴腹部肿块:常见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。1003.伴随症状100（三）常见护理诊断/问题1.活动无耐力与便血所致贫血有关。2.恐惧/焦虑与大量便血或长期便血病因不明有关。101（三）常见护理诊断/问题101测试题1.出现黑便提示上消化道出血量达：

A．10ml以上B．30ml以上C．50ml以上D．70ml以上E．90ml以上2.出现呕血提示胃内积血达：A．50~100mlB．100~150mlC．150~200mlD．200~250mlE．250~300ml3.呕血最常见的原因：

A．食管炎       B．消化性溃疡   C．肝硬化门静脉高压   D．胆道结石  E．血小板减少性紫癜 4.仅有粪便隐血试验阳性提示出血量在：A．5~10mlB．10~15mlC．15~20mlD．20~25mlE．25~30ml

答案：1.C2.E3.B4.A102测试题1.出现黑便提示上消化道出血量达：102第十节

黄疸

概述由于血清中胆红素浓度增高,使皮肤、黏膜和巩膜发黄的现象称为黄疽。正常血清总胆红素为3.4-17.1μmol/L,当超过34.2μmol/L时出现临床可见的黄疸即显性黄疸；血清胆红素在17.1-34.2μmol/L时,临床不易察觉,称为隐性黄疸。103第十节黄疸概一、病因及发生机制正常胆红素代谢图104一、病因及发生机制1041.溶血性黄疸

由于大量红细胞破坏,形成大量的非结合胆红素,超过了肝细胞的摄取、结合和排泌能力;同时大量红细胞破坏所致的贫血、缺氧及红细胞破坏产物的毒性作用，使肝细胞对胆红素的代谢能力下降,非结合胆红素在血液中潴留,超过正常水平而出现黄疸。1051.溶血性黄疸由于大量红细胞破坏,形成大量的发病机制溶血UCB↑贫血缺血破坏产物毒性↑肝脏加工胆红素能力↓血UCB↑黄疸（加重肝负担）肠道尿胆原↑肠肝循环尿胆原↑经肾排泄尿胆原↑溶血性黄疸发生机理示意图非结合结合单核巨噬细胞系统106发病机制溶血UCB↑贫血缺血破坏产物毒性↑肝脏加工胆红素能力主要见于:①先天性溶血性贫血：如遗传性球形红细胞增多症、海洋性贫血等。↓②后天性获得性溶血性贫血:如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后溶血等。107主要见于:①先天性溶血性贫血：如遗传性球形红细胞增多症、海洋尿胆红素（–）尿胆原（+）粪（尿）胆原结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞>5%

血液总胆红素其中非结合胆红素比值80%以上溶血性黄疸的发病机理108尿胆红素（–）粪（尿）胆原结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红

2.肝细胞性黄疸

1.病因和发病机制

(1)原发疾病

病毒性肝炎

肝硬化

中毒性肝炎

钩体病

败血症

1092.肝细胞性黄疸109

(2)发病机制

肝细胞损伤

胆红素的摄取和结合功能下降

血中UCB增加胆汁排泄受阻:肿胀、炎症、胆栓的阻塞

血中CB增加

110(2)发病机制1103.胆汁瘀积性黄疸

概念

由于胆道阻塞,阻塞上方胆管内压力增高、胆管扩张,导致小胆管与毛细胆管破裂,胆汁中的胆红素反流入血而使血中结合胆红素升高。也可因肝内原因使胆汁生成和（或）胆汁内成分排出障碍引起黄疸。1113.胆汁瘀积性黄疸概念111

病因胆汁瘀积肝内性肝外性肝内阻塞性肝内胆汁瘀积肝内泥沙结石；癌栓；急性胆囊炎、原发性胆汁性肝硬化药物性胆汁性瘀积；胆总管结石；胆总管狭窄；胆总管水肿；肿瘤、蛔虫；112病因胆汁瘀积肝内性肝外性肝内阻塞性肝内胆汁瘀积肝内泥沙发病机制胆道阻塞胆管压力↑小胆道、毛细胆管破裂胆汁中胆红素返流入血（CB↑）胆汁瘀积胆汁分泌功能障碍毛细胆管通透性增加胆汁浓缩胆盐沉淀、胆栓形成黄疸肝内胆管左肝管右肝管总肝管总胆管胆管口壶腹胰管113发病机制胆道阻塞胆管压力↑小胆道、毛细胆管破裂胆汁中胆红素返二、评估要点(—)健康史

了解起病的急缓及持续时间;有无与黄疸相关的疾病史如肝胆疾病;有无近期内血制品输注史;询问病人的饮食和用药史,排除由食物或药物所引起的黄染现象。114二、评估要点114(二)临床特点1.溶血性黄疸

一般为轻度黄疸,呈浅柠檬色,不伴皮肤瘙痒,粪便颜色加深。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、腰背痛,并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈浓茶色或酱色),重者可发生急性肾衰竭。慢性溶血伴有贫血、黄疸和脾大。溶血性黄疸血中胆红素增加以非结合胆红素为主,结合胆红素基本正常,尿结合胆红素定性试验阴性。2.肝细胞性黄疸皮肤、黏膜呈浅黄至深黄色,可有轻度皮肤瘙痒,常伴乏力、食欲缺乏、肝区不适或疼痛,严重者可有出血倾向、腹腔积液、昏迷等。肝细胞性黄疸血中结合胆红素和非结合胆红素均增加,尿结合胆红素定性试验阳性,有胆红素尿(尿呈深黄色)。3.胆汁淤积性黄疸黄疸多较严重,皮肤呈暗黄色,胆道完全梗阻者呈深黄色,甚至呈黄绿色,并有皮肤瘙痒及心动过缓,尿色加深,粪便颜色变浅或呈白陶土色。胆汁淤积性黄疸血中胆红素增加以结合胆红素为主,尿结合胆红素定性试验阳性,有胆红素尿,尿胆原和粪胆素减少或缺如115(二)临床特点115（三)伴随症状1.黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、病毒性肝炎、急性溶血等。2.黄疸伴腹痛伴上腹剧痛见于胆道结石、胆道蛔虫病等;持续右上腹胀痛或钝痛见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌等。3.黄疸伴腹腔积液见于重症肝炎、肝硬化、肝癌等。116（三)伴随症状116三、常见护理诊断/问题1.舒适度减弱:皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍,血中胆盐增高刺激皮肤有关。2.体像紊乱与黄疸所致皮肤、黏膜和巩膜黄染有关。3.睡眠型态紊乱与胆汁淤积性黄疸所致皮肤瘙痒有关。4.有皮肤完整性受损的危险与皮肤瘙痒有关。117三、常见护理诊断/问题117测试题1.下列哪项不属于胆汁瘀积性黄疸：

A、肝内泥沙样结石B、胆总管结石C、毛细胆管型病毒性肝炎D、肝硬化E、蛔虫阻塞性黄疸2.下列哪一项不是引起溶血性黄疸的疾病？（）

A、自身免疫性溶血性贫血B、蚕豆病C、海洋性贫血D、病毒性肝炎E、遗传性球形红细胞增多症3.下列那种疾病可引起肝细胞性黄疸？

A、蚕豆病B、原发性胆汁性肝硬化C、毛细胆管型病毒性肝炎D、胆总管结石E、中毒性肝炎4.下列哪项符合胆汁瘀积性黄疸：A、皮肤黄染较轻，呈柠檬色B、常有腹水C、粪便颜色呈白陶土色D、易出现肝性脑病E、常有寒战、高热

答案：1.D2.D3.E4.C118测试题1.下列哪项不属于胆汁瘀积性黄疸：118测试题5.黄疸伴右上腹痛可见于：

A、急性溶血B、急性胆管炎C、胆总管结石D、病毒性肝炎E、胆道蛔虫症6.引起黄疸的疾病中，下列哪项不是后天获得性溶血性黄疸？A、自身免疫性溶血性贫血B、海洋性贫血C、不同血型输血后溶血D、新生儿溶血E、蛇毒引起的贫血

答案：5.D6.B119测试题5.黄疸伴右上腹痛可见于：119第十一节抽搐与惊厥

概述

抽搐与惊厥均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩,常可引起关节的运动和强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时,称为惊厥。惊厥一般表现为全身性、对称性,伴或不伴意识丧失。120第十一节抽搐与惊厥一、病因及发生机制（一）病因抽搐与惊厥的病因可分为特发性与症状性。

特发性是由于先天性脑部不稳定状态所致。

121一、病因及发生机制121症状性常见的病因有：1.脑部疾病①感染:如脑炎、脑膜炎等。②外伤:如产伤、颅脑外伤。③肿瘤:原发性及转移性脑肿瘤。④脑血管疾病:如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等。⑤寄生虫病：如脑型疟疾等。⑥其他:先天性脑发育障碍、原因未明的大脑变性等。122症状性常见的病因有：1222.全身性疾病①感染:如中毒性菌痢、败血症、破伤风等。②心血管疾病：Adams-Stokes综合征、高血压脑病等。③中毒:内源性中毒如尿毒症、肝性脑病等;外源性中毒如酒精、铅、汞、阿托品、有机磷杀虫药等中毒。④代谢障碍:如低血糖状态、低钙血症等。⑤风湿病:如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。⑥其他:突然停用安眠药、抗癫痫药以及热射病、溺水、触电等。3.神经症如癔症性抽搐和惊厥。1232.全身性疾病123(二)发生机制抽搐与惊厥的发生机制尚未完全明了,可能是由于大脑运动神经元异常放电所致。这种异常放电主要是由于神经元膜电位不稳定而引起。124(二)发生机制124二、评估要点(一)健康史询问病人有无与抽搐和惊厥相关的病史,如颅脑外伤、高血压、肝肾疾病、急性严重感染等;有无高热、精神刺激等诱发因素;了解抽搐与惊厥发作的频率、持续和间隔时间,以及发作时的意识状态。125二、评估要点125（二)临床特点1.全身性抽搐以全身骨骼肌痉挛为主要表现,典型为癫痫大发作,表现为意识突然丧失、全身肌肉强直、呼吸暂停,继而四肢阵挛性抽搐、呼吸不规则、发绀、大小便失禁,可伴瞳孔散大、对光反射迟钝或消失、病理反射阳性等。2.局限性抽搐以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现,多见于口角、眼睑、手足等。低钙血症所致手足搐搦症可表现为腕及手掌指关节屈曲,指间关节伸直,拇指内收,呈“助产士手”。126（二)临床特点126(三)伴随症状1.抽搐伴发热多见于急性感染,也可见于重度失水、胃肠功能紊乱等。2.抽搐伴血压增高见于高血压脑病、肾功能不全、子痫等。3.抽搐伴剧烈头痛见于高血压、蛛网膜下腔出血、颅内占位性病变等。4.抽搐伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。127(三)伴随症状127三、常见护理诊断/问题1.有受伤的危险与惊厥发作时强直性肌肉收缩和意识丧失有关。2.有窒息的危险与惊厥发作时意识丧失、呼吸道分泌物增多有关。3.恐惧与不可预知的惊厥发作有关。128三、常见护理诊断/问题128测试题1.惊厥伴脑膜刺激征可见于下列哪种疾病：A.败血症B.破伤风C.低钙血症D.肝性脑病E.蛛网膜下腔出血2.关于抽搐与惊厥的概念，下列哪项是错误的？A抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，并引起关节运动。B惊厥常表现为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。C当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时称为惊厥。D癫痫大发作常表现为局限性抽搐。E惊厥的发生机制，可能是大脑运动神经元的异常放电所致。3.惊厥发作前剧烈头痛可见于：A癫痫大发作B重度失水C蛛网膜下腔出血D尿毒症E脑出血 4.助产士手见于：A．高血压脑病B．中毒性痢疾C．败血症D．低钙血症E．急性感染答案：1.E2.D3.C4.D129测试题1.惊厥伴