新诊断学消化

消化系统常见症状恶心与呕吐

恶心：为上腹不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。呕吐：是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。

一.

病因

1.胃、肠源性呕吐·

胃、十二指肠疾病·

肠道疾病**特点:呕吐与进食有关,有恶心先兆,呕吐后有舒服感.

2.反射性呕吐·

咽部受刺激·

肝胆胰疾病

**有恶心先兆,呕吐后无舒服感·

腹膜及肠系膜疾病·

其他:泌尿、心血管、眼。3.中枢性呕吐

神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病、

颅脑损伤、癫痫；·

内耳前庭功能障碍：迷路炎，晕动病；全身性疾病:尿毒症、肝昏、酮症等---脑水肿；·

药物：抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等；

中毒：乙醇、重金属、有机磷农药等。**特点:喷射性呕吐,无恶心先兆,吐后不感觉轻松4.神经性呕吐功能性呕吐，神经性厌食**特点：无恶心先兆,进食后可立即发生呕吐,呕吐不费力,每口吐出量不多,吐完后可再进食.二.临床表现

1.呕吐的时间:晨起(早期妊娠、尿毒症、酒精中毒、功能性消化不良),晚上或夜间（幽门梗阻）；2.呕吐与进食的关系:进餐中或餐后即吐（精神性）,餐后近期（食物中毒），餐后6-8小时（幽门梗阻）；

3.呕吐的特点:4.呕吐物性质:颜色（黄色、红色、咖啡色）,气味（发酵味、臭味、酸味）。

5.呕吐物量：三.伴随症状

腹痛、腹泻：急性胃肠炎、急性中毒；右上腹痛、发热、寒战或有黄疸;头痛、喷射状呕吐;眩晕、眼球震颤。四.问诊要点

1.呕吐的起病,时间,呕吐物性状,呕吐量2.发作的诱因：体位、进食3.症状的特点及变化4.伴随症状5.既往病史：手术史、月经史6.诊治情况呕血

是上消化道疾病（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰、胃大部切术后空肠侧）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。**注意同咯血鉴别，同鼻腔、口腔、咽喉等部位出血鉴别。一.病因

1.消化系统疾病：

食管疾病:食管静脉曲张破裂、食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）（多发生于剧烈呕吐后）、食管癌、反流性食管炎等；

胃及十二指肠疾病:消化性溃疡、急性胃粘膜病变（服用非甾体类抗炎药、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病、严重外伤等）、杜氏病(恒径动脉破裂)（特点）、胃癌等；

肝、胆、胰疾病:肝硬化门脉高压---呕血量大,新鲜,涌吐而出,喷射状；2.消化系统临近器官疾病：

胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破裂进入十二指肠。

3.全身性疾病：·

血液疾病·

急性传染病：流行性出血热·

结缔组织病：SLE·

其他:尿毒症发病机制分类1.非特异性炎性出血：消化性溃疡、急性胃粘膜病变等2.血管性出血：门脉高压性、血管畸变3.机械性出血：贲门粘膜撕裂4.肿瘤性出血：5.其它：血液病、感染、呼衰、尿毒症、SLE**上消化道出血三大病因:消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变二.临床表现

·

上腹不适、恶心、呕血、黑便、氮质血症、发热。·

呕血颜色:取决于出血量,在胃内停留时间,出血部位鲜红色

HCl咖啡色:血红蛋白-------酸化正铁血红素·

出血量:

<400ml（10-15%血容量）,仅有呕血或黑便

>400ml（>20%血容量），失血性贫血症状----皮肤苍白、厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸

>800-1000ml（>30%血容量）,急性周围循环衰竭----脉搏细弱,呼吸加快,血压下降、休克。（上消化道大出血）

·

血液学改变:出血后3-4小时三.伴随症状

·

上腹痛:中青年人---消化性溃疡;老年人----胃癌；·

肝脾肿大:脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或腹水---肝硬化；肝大、肝区痛---肝癌；

黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛---肝、胆疾病；黄疸、发热、皮肤粘膜出血---败血症、钩端螺旋体病；皮肤粘膜出血：血液疾病或凝血功能障碍疾病；头晕、黑矇、口渴、冷汗：随体位变动出现，提示血容量不足。肠鸣增强：提示活动性出血四.问诊要点

·

确定是否呕血·

呕血的诱因·

呕血的颜色·

呕血量·

伴随症状·

患者一般情况·

既往史便血

便血颜色：

鲜红、暗红、黑便、隐血便一.

病因

1．

上消化道疾病：2．

小肠疾病：肠结核、Crohn`s病3．

结肠疾病：急性菌痢，溃疡性结肠炎，结肠癌，缺血性结肠炎4．

直肠肛管疾病：直肠炎，直肠息肉，直肠癌，痔，肛裂

特点：血色鲜红，不与粪便混合，黏附于粪便表面；排便前后有鲜血滴出或喷射出。5．肠道血管畸形：先天性、退行性、毛细血管扩张6全身性疾病：血液病，流行性出血热便血发生机制：粘膜的炎症或溃疡；肿瘤的破溃与浸润；血管畸形或损伤；凝血机制障碍；血液灌注下降导致粘膜缺血二.

临床表现

便血颜色：取决于出血部位、出血量，血液在肠腔内停留时间。1．

鲜血便：2．

暗红色便：均来自下消化道。．

3.柏油样黑便：

出血量：＞50ml/24hr

部位：上消化道或小肠原因：肠道内血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁；黑便表面附着黏液。鉴别：①食用动物血、猪肝----注意询问饮食；②铋剂、铁剂等----注意询问用药史，结合便潜血实验；4.

隐血便：出血量：〈5ml/24hr

便潜血实验：阳性5.特殊疾病粪便：

阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便；

急性菌痢：黏液脓性鲜血便；

急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，有腥臭味。三.伴随症状

腹痛：消化性溃疡；痢疾；缺血性肠炎里急后重：痢疾、直肠炎、直肠癌发热：传染病、淋巴瘤全身出血倾向：传染病、血液病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌；毛细血管扩张腹部包块：淋巴瘤；结肠癌；克罗恩病四.

问诊要点

1．

病因及诱因：饮食、药物2.便血颜色：3．

量：需结合全身表现4．

伴随症状；5．

患者一般情况：6.既往史：腹痛

分为急性腹痛和慢性腹痛急性腹痛：

特点：起病急、病情重、变化快

病因

1．

腹膜炎症：见于急性胃、肠穿孔，自发性腹膜炎。特点：①疼痛定位明显；②呈持续性锐痛；③腹痛常因加压、改变体位，咳嗽，喷嚏而加剧；④病变部位有压痛、反跳痛、肌紧张；⑤肠鸣音消失。2.腹腔器官急性炎症：3.空腔脏器阻塞或扩张：

特点：阵发性绞痛，剧烈。4.脏器扭转或破裂：5.腹腔内血管阻塞：腹主动脉瘤、缺血性肠病等。6.腹壁疾病：腹壁带状疱疹7.胸腔疾病牵涉痛：心肌梗塞等

8．

全身疾病所致腹痛：腹型过敏性紫癜，血卟啉病，糖尿病酮中毒

特点：①腹痛剧烈而无明确定位；②腹部体征轻微；③有原发病的临床表现与实验室检查特点。慢性腹痛：

特点：起病缓慢、病程长、间歇性痛。

病因

1．

腹腔脏器慢性炎症：持续性或间歇性钝痛或隐痛2．

空腔脏器的张力变化：3．

胃、十二指肠溃疡：胃溃疡----餐后半小时至1小时上腹痛，至下次进餐缓解。十二指肠溃疡----空腹痛、夜间痛，餐后1-2小时腹痛，至下次进餐后缓解。4．

腹腔脏器扭转或梗阻：5．

包膜张力增加：6．

中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症7．

肿瘤压迫与浸润：钝痛8．

胃肠神经功能紊乱：腹痛发生机制内脏性腹痛---来源：腹内器官特点：部位不确切、痛感模糊（痉挛、不适、钝痛、灼痛）、自主神经兴奋症状（恶心、呕吐、出汗）；躯体性腹痛---来源：腹膜壁层、腹壁特点：定位准确、程度剧烈而持续、局部腹肌强直、腹痛因咳嗽、体位变化而加重；牵涉痛---来源：腹内器官特点：程度剧烈、部位明确、局部有压痛、肌紧张。临床表现

1．

腹痛部位：病变所在部位。弥漫性或部位不定（腹膜炎、机械性肠梗阻、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜）2．

腹痛性质与程度：绞痛、灼痛、胀痛、钝痛、隐痛、不适。

胃、十二指肠穿孔-突发、中上腹、刀割样、烧灼样痛；胆道蛔虫症-阵发性、剑突下、钻顶样痛；急性弥漫性腹膜炎-持续性、广泛性、剧痛；胃肠张力变化或轻度炎症-隐痛、钝痛；肝癌-持续性、右上腹、胀痛3诱发因素：油腻、暴饮暴食、暴力发作时间：餐后痛（胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良）、空腹痛。体位关系：胰腺癌、GERD

伴随症状

发热、寒战：急性炎症-急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿）；黄疸：肝胆疾病；急性溶贫；休克：无贫血---胃肠穿孔等，特别注意急性心梗；有贫血---腹腔脏器破裂；呕吐、腹泻：血尿：泌尿系结石问诊要点

1．

腹痛发生过程（起病、病程）2．

部位3．

性质、程度和时间4．

诱发、加重和缓解因素5．

腹痛放射部位6．

伴随症状7．

既往史腹泻

排便次数多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血、未消化食物发生机制1．

分泌性腹泻：胃肠分泌过多液体。如霍乱、胃肠道内分泌肿瘤等。特点：①排出大量水样便，每天多达数升；②粪便含大量电解质；③粪便无脓血；④禁食后腹泻仍不止；⑤一般无腹痛。2.渗透性腹泻：肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收。如服用盐类泻药（硫酸镁）或甘露醇。特点：①禁食后腹泻停止；②粪便中含有大量未完全消化或分解的食物成分；③粪水电解质含量不高。3.渗出性腹泻：粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出。见于肠道炎性疾病。

4.动力性腹泻：肠蠕动亢进，如肠炎、胃肠功能紊乱、甲亢等。特点：①粪便稀烂或水样而无或少炎症细胞；②肠鸣音亢进；③可伴有腹痛。

5.吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍，如小肠大部切除、吸收不良综合征等。病因

急性腹泻1．

肠道疾病：急性肠炎；克罗恩病或溃结急性发作；缺血性肠病；2．

急性中毒：毒蕈、河豚；铅、砷3．

全身性感染：败血症、伤寒4．

其他：变态反应性肠病，药物（5-FU、利血平、新斯的明）。慢性腹泻：病程＞2个月1．

消化系统疾病

胃部疾病：慢性萎缩性胃炎，胃萎缩，胃大部切除后；

肠道感染：肠结核，慢性菌痢；

肠道非感染性疾病：Crohn`s病，溃疡性结肠炎，吸收不良综合征；

肠道肿瘤：

胰腺：慢性胰腺炎，胰腺癌；

肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎。2．

全身性疾病内分泌及代谢障碍：甲亢，胃泌素瘤等；药物：利血平、消胆胺、抗肿瘤、抗生素；神经功能紊乱：肠易激综合征；

其他：SLE、尿毒症等。临床表现

1．

起病及病程：急性腹泻：感染或食物中毒；慢性腹泻：慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肿瘤、神经功能紊乱。2．

腹泻次数及粪便性质：分泌性腹泻：量多；渗出性腹泻：量少；急性感染----便次＞10次/天、粘液血便或脓血便；慢性----几次/天，稀便；消化吸收不良、严重感染性肠病：便奇臭且黏附IBS----便中有黏液但无脓血。3．

腹泻与腹痛的关系：急性腹泻----腹痛；小肠疾病----腹痛在脐周；结肠疾病----下腹。**如何根据大便性状和临床表现鉴别小肠和结肠性腹泻？小肠：便次少、便量多、水样便、不伴里急后重感、肠鸣音亢进、脐周痛、排便后不缓解；大肠：便次多、便量少、黏液或脓血便、伴里急后重感、肠鸣音不亢、下腹痛、便后缓解。伴随症状

发热：急性菌痢、伤寒、肠结核、肠道淋巴瘤、炎症性肠病急性发作；里急后重：直肠病变-急性菌痢、直肠炎、直肠癌；明显消瘦：小肠病变-恶性肿瘤、吸收不良；皮疹或皮下出血：败血症、伤寒；腹部包块：肠肿瘤、肠结核、克罗恩病；重度失水：霍乱问诊要点

1．

起病：诱因（不洁饮食，油腻食物，紧张、焦虑）2.便次，大便量；3．

性状及臭味：4．

伴随症状：5．

同食者群集发病的历史：6．

加重、缓解的因素：进食，油腻食物，禁食，药物7．

病后一般情况：功能性腹泻、结肠----影响小；器质性疾病、小肠----影响大。黄疸

定义：由于血中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血中胆红素浓度：总胆红素----＜17.1μmol/L；结合胆红素----＜3.42μmol/L；非结合胆红素----＜13.68μmol/L；隐性黄疸：胆红素浓度增高，在17.1~34.2μmol/L，无肉眼可见的黄疸。

胆红素的正常代谢：1．

胆红素来源：①

衰老的红细胞：占80%~85%；②

旁路胆红素：10%~15%，包括：骨髓幼稚红细胞和肝内蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶、肌红蛋白等）。2．非结合胆红素（UCB）：不溶于水，不能从肾小球排出；

结合胆红素（CB）：水溶性，可通过肾小球排出。

3.胆红素的肠肝循环：分类

1．

按病因学分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性黄疸。2.按胆红素性质分类：以UCB增高为主、以CB增高为主。溶血性黄疸1．

病因：先天性溶血性贫血---海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；后天性获得性溶血性贫血---自身免疫性溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后溶血等。2．

发病机制：大量红细胞破坏，形成大量的UCB；肝功能削弱，使UCB在血中潴留。3．

临床表现：黄疸为轻度，浅柠檬色；急性溶血：有发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、血红蛋白尿（酱油色或茶色）、急性肾衰；慢性溶血：有贫血、脾大。4．

实验室特点：

血清TB↑，UCB↑，CB正常；

粪胆素↑，粪色加深；

尿中尿胆原↑，尿胆红素（-）；

血红蛋白尿；

贫血、网织红细胞↑、骨髓红系增生旺盛；

CB/TB＜20%。肝细胞性黄疸

1．

病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、钩端螺旋体病等。2．

发病机制：肝功能受损，血中UCB增多；肝细胞破坏，CB入血；肝细胞肿胀等，使胆汁排出受阻，CB入血。3.临床表现：浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退等。4．实验室特点：

血中TB↑，UCB↑，CB↑；

尿胆红素（+），尿胆原量取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞的程度；

肝功能异常；CB/TB＞30%

胆汁淤积性黄疸

1．

病因：

肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积----肝内泥沙样结石、癌栓；肝内胆汁淤积----毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化。

肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等。2．

发病机制：胆道阻塞，小胆管与毛细胆管阻塞，CB入血。3．

临床表现：暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪色浅或白陶土色。4．实验室特点：①

血中TB↑，CB↑；②

尿胆红素（+）；③

粪胆素及尿胆原↓或（-）；④

ALP及胆固醇↑；⑤

CB/TB＞50%。伴随症状1．

发热：急性胆管炎、肝脓肿、急性溶血等；2．

上腹剧痛：3．

肝大：4．

胆囊肿大：胆总管梗阻；5．

脾大：6．

腹水：辅助检查1．

B超：肝、胆囊、胆道、脾、胰腺。2．

X线：胆道3．

ERCP：区别肝内及肝外胆管阻塞的部位及胰腺病变。4．

PCT：显示胆道系统。5．

CT：肝、胆、胰病变。6．

MRI：鉴别肝良恶性病变；MRCP。7．

放射性核素检查：肝占位病变。8．

肝穿刺活检及腹腔镜：问诊要点1．

确定有否黄疸：注意询问尿色；2．

起病：3．

伴随症状：4．

时间与波动情况：梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸的鉴别；5.对全身的影响：先天性-影响小；肝细胞-影响大。

6.既往史消化系统体征

腹部的体表标志及分区

一．体表标志

肋弓下缘、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、肋脊角。掌握各区脏器分布二．腹部分区1．

四区法：2．

九区法：两条水平线、两条垂直线3．

七区法：

视诊

主要内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁情况。

一.腹部外形

腹部平坦：平卧时前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹。见于正力型成年人。腹部饱满：平卧时前腹面高于肋缘至耻骨联合平面。见于肥胖者及小儿。

腹部低平：平卧时前腹面低于肋缘至耻骨联合平面。见于消瘦者。（一）.腹部膨隆平卧时前腹面明显高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状。1．

全腹膨隆：球形或扁圆形⑴腹腔积液：蛙腹，转动体位时外形发生改变。见于肝硬化、心衰、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征；结核性腹膜炎（尖腹）。⑵腹内积气：球形，移动体位形状不改变。见于肠梗阻及肠麻痹。⑶气腹：见于胃肠穿孔，人工气腹。⑷腹内巨大包块：见于足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤。测量腹围2．

局部膨隆病因：脏器肿大、腹内肿瘤、炎症性包块、胃或肠曲胀气、腹壁上的肿物和疝。内容：部位、外形、随呼吸而移位、随体位而变化、搏动。鉴别肿块来源：(二)腹部凹陷平卧时前腹面明显低于肋缘至耻骨联合平面。1．

全腹凹陷：见于消瘦、脱水。舟状腹：前腹壁凹陷明显几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状。见于恶病质，如结核晚期、恶性肿瘤等。2．

局部凹陷：见于手术后腹壁瘢痕收缩。二．呼吸运动

正常人：腹式呼吸运动----男性及小儿；胸式呼吸运动----女性。

腹式呼吸运动减弱：腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物等。

腹式呼吸运动消失：胃肠穿孔致急性腹膜炎或肠麻痹。三．腹壁静脉1．腹壁静脉曲张：见于门静脉高压或上下腔静脉阻塞。2．正常血流方向：脐水平线以上脐水平线以下门静脉高压血流方向：同正常上腔静脉阻塞血流方向：下腔静脉阻塞血流方向：

3．检查血流方向四．胃肠型和蠕动波幽门梗阻：可见胃型、胃蠕动波；肠梗阻：小肠梗阻---肠型位于腹中部呈多层梯型排列；结肠远端梗阻---肠型多位于腹周边。肠麻痹：蠕动波消失。五．腹壁情况皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、上腹搏动。触诊

一．浅表触诊法适用于：体表浅在病变、关节、软组织、浅表的动脉、静脉、神经、阴囊和精索。腹部适用于：压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器。

二．深部触诊法1．

深部滑行触诊法：适于腹腔深部包块、胃肠病变；2．

双手触诊法：适于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物；3．

深压触诊法：适于腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。4．

冲击触诊法（浮沉触诊法）：适于大量腹水时肝、脾触诊。主要内容：腹壁紧张度、压痛和反跳痛，各脏器触诊、腹部包块、液波震颤、振水音。一．腹壁紧张度1．

腹壁紧张度增加①

腹部饱满：见于肠胀气、人工气腹、腹水；②

板状腹：见于急性弥漫性腹膜炎；③

揉面感或柔韧感：见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎；

局部腹壁紧张度增加：2．

腹壁紧张度减低见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇、老年体弱、脱水；

腹壁紧张度消失见于脊髓损伤致腹肌瘫痪、重症肌无力。二．压痛和反跳痛1．

压痛：腹壁或腹腔内病变。

鉴别方法：2．

腹部常见压痛点：胆囊点、阑尾点等。3．

反跳痛：炎症累及腹膜壁层。三．脏器触诊1．

肝触诊⑴触诊手法：单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法。⑵注意事项：①最敏感部位:示指前端桡侧；②腹肌发达:腹直肌外缘；③呼吸④初始触诊部位⑤腹水:浮沉触诊法；⑥易误诊脏器：右肾下极、横结肠下缘、右腹直肌上段腱划。⑶触诊内容：

大小：

弥漫性肝肿大---肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化；

局限性肝肿大---肝脓肿、肿瘤、肝囊肿；

肝缩小---急性和亚急性肝坏死、肝硬化晚期。

质地：质软---正常；质韧---急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血；质硬---肝硬化、肝癌；囊性感、波动感---肝脓肿或囊肿。表面状态和边缘：光滑、结节、边缘厚薄、是否整齐压痛：轻度弥漫性压痛---肝炎、肝淤血；局限性剧烈压痛---表浅肝脓肿；搏动：肝大压到腹主动脉---传导性搏动；三尖瓣关闭不全---扩张性搏动；

肝-颈静脉回流征(右心衰竭)。肝区摩擦感：肝周围炎肝震颤：肝包虫病2．

脾触诊⑴触诊手法：单手触诊法，双手触诊法；仰卧位，右侧卧位。

⑵脾大测量法：第一线（甲乙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离；第二线（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离；第三线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离。⑶脾大分度：轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2厘米；中度肿大：脾缘超过肋下2厘米，在脐水平线以上；高度肿大：脾缘超过脐水平线或前正中线。⑷易误诊脏器：增大的左肾，肿大的肝左叶，胰尾部囊肿，结肠脾曲肿物。⑸触诊内容：大小、质地、表面情况、有无压痛、摩擦感。⑹脾轻度肿大：见于急慢性肝炎、伤寒；脾中度肿大：见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病；脾高度肿大：见于慢性粒细胞性白血病、淋巴肉瘤。

3．胆囊触诊⑴触诊手法单手滑行触诊法或钩指触诊法。⑵胆囊肿大：急性胆囊炎---囊性感，压痛明显；壶腹周围癌---囊性感，无压痛；胆囊结石或胆囊癌：实性感。⑶Murphy征：胆囊炎；

Courvosier征（无痛性胆囊增大征）：胰头癌。4．肾触诊⑴触诊手法：双手触诊法。⑵肾下垂：深吸气时能触到一半以上的肾；

游走肾：肾下垂明显并能在腹腔各方向移动。肾肿大：肾盂积水、积脓；肾肿瘤；多囊肾⑶压痛点：季肋点：第十肋骨前端；上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘；肋脊点：背部第十二肋骨与脊柱的夹角的顶点；肋腰点：背部第十二肋骨与腰肌外缘地夹角顶点。5．膀胱触诊⑴触诊手法：单手滑行触诊法。⑵膀胱胀大：见于尿道梗阻、脊髓病、昏迷患者、麻醉后。⑶鉴别：妊娠子宫、卵巢囊肿、直肠肿物。四．腹部包块1．

正常腹部可触及包块腹直肌肌腹及腱划；腰椎椎体及骶骨岬；乙状结肠粪块；横结肠；盲肠；右肾下极；腹主动脉。2．

异常包块位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系。

鉴别包块与腹壁和皮肤的关系五．液波震颤或波动感大量腹水，腹水量在3000~4000毫升以上。六．振水音清晨空腹或餐后6~8小时以上振水音阳性，见于幽门梗阻、胃扩张。叩诊

主要内容：腹部叩诊音，肝及胆囊叩诊，胃泡鼓音区及脾叩诊，移动性浊音，肋脊角叩诊，膀胱叩诊。一．腹部叩诊音

鼓音范围缩小：肝、脾等脏器极度肿大，腹腔内肿瘤，大量腹水。

鼓音范围扩大：胃肠高度胀气，人工气腹，胃肠穿孔。二．肝及胆囊叩诊1．

确定肝上界及肝下界：注意体型匀称体型：右锁骨中线---第5肋间→右肋下缘；右腋中线---第7肋间→第10肋骨水平；右肩胛线---第10肋间。2.

肝浊音界扩大：见于肝肿大；肝浊音界缩小：见于胃肠胀气；肝浊音界消失：急性胃肠穿孔、人工气腹、间位结肠、全内脏转位。肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、气腹鼓肠；肝浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸。3．

肝区叩击痛：见于肝炎、肝脓肿。4．

胆囊区叩击痛：见于胆囊炎。三．胃泡鼓音区及脾叩诊1.胃泡鼓音区：左前胸下部肋缘以上，呈半圆形。上界---膈及肺下缘；下界---肋弓；左界---脾；右界---肝左叶。2．

胃泡鼓音区明显缩小或消失：见于脾大、肝左叶大、左侧胸腔积液、心包积液；急性胃扩张、溺水。3．

脾脏叩诊（浊音界）：左腋中线，9~11肋间，长4-7厘米，前方不超过腋前线。脾浊音界缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠；脾浊音界扩大：脾大。四．移动性浊音腹水量在1000毫升以上。鉴别：①肠梗阻②巨大卵巢囊肿

腹水

巨大卵巢囊肿浊音区：腹两侧腹中间移动性浊音：（+）（-）尺压实验：（-）（+）五.肋脊角叩痛肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾周围炎六.膀胱叩诊鉴别：妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿听诊

主要内容：

肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音一．肠鸣音：

正常：4-5次/分；

活跃：10次/分↑，音调不亢。急性胃肠炎，腹泻药后，胃肠道大出血；

亢进：10次/分↑，金属音。机械性肠梗阻；

减弱：数分钟1次。老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱、胃肠动力低下；

消失：3-5分未听到一次。急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。二．血管杂音：三．摩擦音：脾梗塞、脾周围炎、胆囊炎腹水阳性体征：视诊：全腹膨隆，呈蛙状腹；腹式呼吸运动减弱触诊：液波震颤（+）叩诊：移动性浊音（+）听诊：肠鸣音减弱或消失。腹部常见疾病的主要体征急性弥漫性腹膜炎腹式呼吸消失，病初腹肌痉挛可引起腹部轻度凹陷，之后由于肠麻痹出现腹部膨隆全腹腹肌紧张，呈板状腹，有明显压痛反跳痛胃肠空腔脏器穿孔者，肝浊音界缩小或消失肠鸣音减弱或消失机械性肠梗阻腹式呼吸减弱，腹部膨隆，可见肠型及蠕动波全腹肌轻度紧张，并有压痛明显鼓音肠鸣音明显亢进呈金属音调急性阑尾炎腹式呼吸减弱先有上腹或脐周压痛，数小时后，右下腹腹肌紧张，阑尾点明显压痛及反跳痛急性胆囊炎腹式呼吸减弱右上腹肌紧张，明显压痛，莫菲征阳性门脉性肝硬化出现腹水后腹部膨隆，呈蛙状腹。可见腹壁静脉曲张肝缩小变硬，表面呈颗粒感。有大量腹水时出现液波震颤出现一定量腹水后，可发现移动性浊音上消化道内镜检查

（胃镜检查）适应症1.有上消化道症状，原因不明者；2.上消化道出血，原因不明者；3.X线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变。4.需作内镜治疗的患者。禁忌症1.严重心肺疾病；2.休克、昏迷等危重状态；3.神志不清，精神失常检查不能合作者；4.食管、胃、十二指肠穿孔急性期；5.严重咽喉部疾患、主动脉瘤、严重颈胸段脊柱畸形等；6.急性传染性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查。操作方法1.检查前准备1）检查前禁食8小时。胃排空延缓者，需禁食时间延长。有幽门梗阻者，应先行胃肠减压。2）询问病史，了解指征，做好解释工作，以取得患者的配合。3）麻醉。检查前5-10分钟涌%利多卡因喷雾咽部2-3次或吞服1%地卡因10毫升。4）镇静剂。一般无需镇静剂。5）口服去泡剂。二甲基硅油。6）检查胃镜及配件。内镜室应备有监护设备、氧气及急救药品。7）常规行肝功能检查，特别是病毒指标。2.检查方法要点并发症1.一般并发症喉头痉挛、下颌关节脱臼、咽喉部感染、腮腺肿大、食管贲门粘膜撕裂等。2.严重并发症心跳骤停，心肌梗死，心绞痛；食管、胃、肠穿孔；感染（吸入性肺炎、内镜治疗后伤口继发感染）低氧血症。常见疾病内镜诊断结肠镜检查适应症疑有结肠、直肠、末端回肠病变者禁忌症1.肛门、直肠严重狭窄；2.急性重度结肠炎，如急性菌痢，急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎；3.急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手术、腹内广泛粘连；4.妊娠妇女；5.严重心、肺功能衰竭，精神失常及昏迷患者。方法1.检查前准备1）检查前1日进流质饮食，当晨禁食；2）肠道清洁。20%甘露醇250mL或硫酸镁100mL；3）了解病史；4）术前用药。哌替啶50mg，阿托品0.5mg

或山莨菪碱10mg；

对青光眼、前列腺肥大或近期有尿潴留忌用。2.检查方法并发症1.肠穿孔；2.肠出血；3.肠系膜裂伤；4.心脑血管意外；5.气体爆炸。结肠疾病的内镜诊断MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用240预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用241需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用247术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用249ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好251六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？