血栓与止血课件

常用血栓与止血检测的临床应用1一、初期止血的特殊检测2凝血机制FactorVIIIandvWFPLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下胶原（collagen）血管内皮细胞GPIbBindingSiteGPIbGPIbGPIbBindingSiteBindingSiteBindingSiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附聚集3出血时间延长血小板计数减少血小板计数正常血小板减少血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏血小板增多血管性血友病低（无）纤维蛋白原血症血小板计数升高原发性继发性原发性继发性遗传性遗传性遗传性获得性获得性获得性初期止血缺陷的诊断筛选试验特殊检测4筛选试验血小板计数出血时间（测定器法）5特殊检测血小板聚集功能检测血小板膜特异糖蛋白检测vonWillebrandFactor相关检测6PlateletaggregationFibrinclotfacillitatedbyFVIIIonactivatedplateletFactorVIIIPlateletVWFAdherentplateletVWF与生理性止血7血管性血友病分型

1型,VWF

量部分缺乏(75%)

2型,VWF

质异常(25%)

3型,VWF完全缺乏(《5%)◆2A型,血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物 ◆2B型,血浆中缺乏大分子量VWF多聚物，与血小板GPIb的 结合能力增强 ◆2M型,血浆中VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降 ◆2N型,血浆中VWF多聚物分布正常，与因子VIII结合能力 明显下降90%以上漏诊8血管性血友病实验室诊断出血筛查

PLT;PTT;PT;FibrinogenorTT

VWD初步诊断

VWF:Ag;VWF:Rco;FVIII确诊和分型

VWF:Rco/VWF:Ag比值

多聚物检测

胶原结合试验RIPAFVIII结合试验DNA测序费时经验设备9

快速诊断

vonWillebrandFactorAntigen

vonWillebrandFactorActivityvWD诊断、分型

VWD1——三者至少有1项减低VWFActivity/VWFAg；FVIII/VWFAg比值近1VWD2A、2B、2M——VWFActivity/VWFAg；比值小于0.7VWD2N&血友病A

——FVIII/VWFAg比值小于0.7VWD3——VWFAg极低或者检测不到血栓前状态VWF变化——血管内皮损伤VWFAg增高+FⅧ:C10类型VWF:RCoVWFAgRatiovWF:RCo

tovWFAgFVIII:C(clotting)RatioFVIIItovWFAg1减低减低>0.7低到正常>0.72A显著减低稍低到正常<0.7低到正常>0.72B减低稍低到正常<0.7低到正常>0.72M减低稍低到正常<0.7低到正常>0.72N稍低到正常稍低到正常>0.7低<0.73显著低近于零显著低近于零不能监测非常低Undetectable不同类型

vWD的特异性试验*Thecutoffof0.7issuggestedintableinVeyradieretal.,Int.J.Clin.Lab.Res.,1998.

11检测结果12二、二期止血的特殊检测13

凝血因子VII缺陷症（遗传性、获得性）外源途径缺陷APTT(N)

PT(A)APTT(N)

PT(N)APTT(A)

PT(N)APTT(A)

PT(A)共同途径缺陷

凝血因子I、II、V、X缺陷症（遗传性、获得性）因子XIII定性实验阳性内源途径缺陷有出血症状无出血症状

凝血因子VIII、IX、XI缺陷症（遗传性、获得性）

凝血因子XII、PK、HMWK缺陷症（遗传性、获得性）

凝血因子XIIII缺陷症（遗传性、获得性）出血病的诊断14特殊检测凝血因子II、V、VII、X凝血因子VIII、IX、XI、XII凝血因子XIII、Fg15Fg演算问题PT正常范围Fg正常范围16临床意义遗传性出血病的诊断、鉴别诊断遗传性出血病预后判断遗传性出血病疗效监测特殊价值17出血病围手术期疗效监测

（1）达到止血的要求；（2）节省血浆制品用量1/2-1/3（3）减少经济负担；（4）减少抗体产生和输血传染病18肝病并发DIC的实验室诊断标准（1）plt<50×109/L或进行性↓，或以下指标有二项以上异常：β-TG、PF4、TXB2、P-选择素；（2）Fg<1.0g/L或进行性↓；（3）FⅧ：C<50%（4）PT↑>5s,APTT↑>10S；（5）3P（+），FDP>60mg/L或D-D↑；（6）凝血因子标志物↑：TAT、FPA、sFMC、F1+2必备19纤溶启动因子的检测与应用20图5纤溶启动因子的作用及调节注：sct（tct）-PA：单链（双链）组织型纤溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：单链（双链）尿激酶型纤溶酶原激活物；PAI1、2：纤溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物；α2-AT：α2-抗纤溶酶；HMWK：高分子量激肽原内皮细胞内皮细胞sct-PAscu-PAtct-PAtcu-PAPAI1PAI2纤溶酶原纤溶酶降解纤维蛋白（原）激肽释放酶（K）激肽释放酶原（PK）

FⅫ

表面接触

HMWKFⅫaα2-APFDP,DD21纤维蛋白原的构造StructuresofFibrinogenα-chainDEDFpBFpBFpAFpAα-chainYangZ,etal.PNAS2000;97:3907-3912.22纤维蛋白原的模型图凝血酶的作用凝血酶的作用D碎片Ｄ碎片分子量３４０,０００E碎片23由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体

(Fibrinogen→FibrinmonomerFormation)α-chainDEDFpBFpBFpAFpAα-chainThrombinFibrinogenα-chainDEDα-chainFpBFpBFpAFpAFibrinmonomerFibrinopeptides24由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白

(Fibrinmonomer→FibrinFormation)DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEXIIIaCaDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDE稳定型纤维蛋白

(Crosslinkedfibrin)25DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEEDEDDD/EDEDDEDDY/YDDEDDEDEDDYY/DXD纤维蛋白（fibrin）Plasminfdp(源于纤维蛋白)

DDDD纤维蛋白的分解

(Fibrinolysis)D-D是混合物中的最小片段EE交联纤维蛋白降解混合物26FgDP

(源于纤维蛋白原)纤维蛋白原α-chainα-chainFpBFpBDDEFpAFpADDEＸ碎片X

fragmentDD碎片DfragmentDEＹ碎片YfragmentEE碎片EfragmentDD碎片DfragmentPlasminPlasminPlasmin纤维蛋白原的分解

(Fibrinogenolysis)27ＦＤＰ（Ｆｂｇ、Ｆｂｎ分解产物）DEDDEDDED纤维蛋白原纤溶酶交联纤维蛋白EDＹ碎片DＤ碎片Ｘ碎片ＦＤＰD二聚体纤溶酶纤维蛋白ＤED凝血酶EDＥ碎片Ｄ碎片ⅩⅢ因子、Ｃａ2+ＤＤ/Ｅ碎片ＤＹ/ＹＤ碎片ＹＹ/ＤＸＤ碎片ＤＤ碎片DEDDEDDEDDEDDEDDED28代表性的凝血・纤溶系统分子标志物FⅩⅢ+Ca纤溶系标志血凝系标志纤维蛋白原交联纤维蛋白（血栓）D二聚体/fdp（继发性纤溶）FgDP（原发性纤溶）总FDP＋纤维蛋白单体（FM）FXa凝血酶原凝血酶ＡＴTAT（抗凝血酶作用）α2-PIPIC（抗纤溶酶作用）纤溶酶原纤溶酶t-PA纤维蛋白多聚体（不溶性）可溶性纤维蛋白（SF）FM-纤维蛋白原FM-FDPFM-纤维粘连蛋白29筛选试验纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）和D-二聚体测定（D-D）

1）FDP正常，D-D正常：多数为正常人，提示无纤溶过度现象。

2）FDP阳性，D-D正常：多数为FDP的假阳性或原发性纤溶症。

3）FDP正常，D-D阳性：多数为FDP假阴性

4）FDP阳性，D-D阳性：多数为继发性纤溶症，常见于DIC30临床意义纤溶状态的判断原发（继发）纤溶的鉴别诊断血栓病的排除诊断31深静脉血栓症与肺栓塞症深静脉血栓症（Deepveinthrombosis,DVT）等静脉中的血栓游离脱落后堵塞肺动脉，导致急性或慢性肺循环障碍病症称为肺栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE）。二者总称为静脉血栓栓塞症(venous

thromboembolism,VTE)美国每年有200人以上患DVT，60万人患PTE，其中约6万人死亡。随着生活习惯日趋欧美化，近年来有增长的倾向32静脉血栓栓塞症的危险因子抗凝血酶缺乏症异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏症高同型半胱氨酸血症异常纤维蛋白原血症异常纤溶酶原血症低纤溶酶原血症活化蛋白C低效性凝血酶原20210变异抗磷脂抗体症候群恶性疾病、肾硬变症候群口服避孕药服用雌激素制剂手术、妊娠、多血症、脱水等长期卧床长途旅行（经济舱症候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭脑血管障碍等凝固功能亢进静脉血淤积先天性后天性静脉壁损伤手术引起的损伤（整形外科、妇产科、一般外来外科）各种导管检查、处理静脉炎等33

D-Dimer:血栓溶解的直接依据主要ExclusionDVT

深静脉栓塞其次DIC

弥散性血管内凝血DiagnosisMonitoring恶性肿瘤的转移预后危险因素动脉血栓&血管成形术后监测纤溶治疗ExclusionPE

肺栓塞34侵入性静脉栓塞的临床诊断非侵入性125I腿部扫描125I超声波检查SOUND阻抗式体积描记静脉造影术X-Ray35侵入性非侵入性肺部血管造影(参考标准)肺部闪烁扫描

Albumin99mTC肺灌注扫描通气扫描127Xe/8lmKrNormalLungPulmonaryEmboli肺栓塞的临床诊断36使用造影CT诊断肺血栓栓塞症的操作例D二聚体根据症状、检测结果、危险因子、发病情况、筛查来判断疑似肺血栓栓塞症下肢静脉超声CTA肺部扫描肺动脉造影基准值以下ＤＶＴＰＥ基本正常临床确率低不治疗实施治疗阴性高确率结果阳性37

排除DVTandPE:D-DimerD-Dimer

-凝固和纤溶系统激活标志物D-Dimer的升高•动脉粥样硬化 •肿瘤•DIC •血液透析

•创伤 •怀孕•外科手术后 •年龄增高

因此:D-Dimer的测定价值在于排除DVT/PE

38D二聚体的优势（整形外科）D-dimer呈现高值时无法诊断为DVT，但在正常值（1.0μg/mL）以下的话则可排除DVT可能（排除诊断）有报告显示，大腿骨颈部骨折术后1周的D-dimer值超过10μg/mL，DVT的发生可能性很高，在DVT筛查中，D-dimer的Cutoff值使用的是10和20μg/mL（整形外科领域）有无外伤、手术侵袭的程度不同会引起D-dimer的变动,有必要根据手术的种类对D-dimer测定的时间、cutoff值设定进行调整39

抗凝启动因子的检测与应用40XIaIXIXaXXaIIIIaFibrinogenFibrinFVIIIa/Ca2+/PhospholipidFVa/Ca2+/PhospholipidAntithrombininhibition41IIaThrombinAnti-coagulanteffectsthrombomodulinIIaVIIIaVaProteinCActivatedProteinCProteinSProteinCAnticoagulantPathway42XIIXIIaXIXIaIXIXaXXaTF/VIIaIIIIa

FibrinogenFibrinVIIIa+Ca+PlVa+Ca+PlIIa/Thrombomodulin

interactionTFPIProteinCProteinSProteinSFibrinolysis43抗凝因子活性/抗原含量减低，意味着凝血活性增强，可导致血栓形成常见于遗传性抗凝因子缺陷症和获得性血栓病，如静脉血栓、动脉血栓和微血栓等TAFI水平增高，可导致纤溶活性减低，也可引起血栓性疾病应用

44抗凝溶栓治疗的监测45Warfarin

作用机制46Warfarin适应证预防and/or治疗:静脉血栓形成肺栓塞房颤合并血栓形成、心脏瓣膜置换心肌梗死后减低死亡风险复发性心梗and血栓栓塞事件预防和治疗心脏栓塞47Warfarin主要副作用出血影响出血危险的因素抗凝强度临床合并其他疾病合并使用其他药物处理水平48

MeanWarfarinDailyDose(mg)PatientAge <50 50–59 60–69 70–79 >80Gurwitz,etal,1992 6.4 5.1 4.2 3.6 ND(n=530patientstotalstudy)James,etal,1992 6.1 5.3 4.3 3.9 3.5(n=2,305patientstotalstudy)年龄增加对warfarin敏感性增加GurwitzJH,etal.AnnIntMed1992;116(11):901-904.JamesAH,etal.JClinPath1992;45:704-706.Warfarin

老年人使用剂量49()Patient’sPTinSecondsMeanNormalPTinSecondsINR=ISIINR=InternationalNormalizedRatio

ISI=InternationalSensitivityIndexINREquation50问题MNPT平均正常人PT何值？16sVs11.5sINR1.2Vs3.2算术均值(AM)Vs几何均值(GM)AM＝X1＋X2＋X3…＋XnnGM=X1X2X3…Xnn51MNPT的获取计算检测试剂盒自制、购买52*Effectivebelow2.5INR和安全性和有效性的关系低抗凝治疗强度:belowINR2.0*，抗凝效果迅速下降belowINR1.5无效高抗凝治疗强度:aboveINR4出血风险大大增加53Hylek,etal,studiedtheriskofintracranialhemorrhageinoutpatientstreatedwithwarfarin.Theydeterminedthatanintensityofanticoagulationexpressedasaprothrombintimeratio(PTR)above2.0(roughlycorrespondingtoanINRof3.7to4.3)resultedinanincreaseintheriskofbleeding.Adaptedfrom:HylekEM,SingerDE,AnnIntMed1994;120:897-902门诊患者的颅内出血危险54HylekEM,etal.NEJM1996;335:540-546.INRbelow2.0resultsinahigherriskofstroke服用

Warfarin

患者房颤中风预防的低有效性

55MeanNormal(Seconds)PTRISIINR1212131114.51.31.51.62.22.6ABCDEBloodfromasinglepatientPatient’sPT(Seconds)1618212438Thromboplastin

ReagentHowDifferentThromboplastins

InfluencethePTRatioandINR56MeanNormal(Seconds)PTRISIINR1212131114.51.31.51.62.22.63.22.42.01.21.02.62.62.62.62.6ABCDEBloodfromasinglepatientPatient’sPT(Seconds)1618212438Thromboplastin

reagentHowDifferentThromboplastins

InfluencethePTRatioandINR57问题高ISI试剂准确性下降制造商ISI标定不准确正常人PT值的误用导致PT比值异常，影响INR值的计算解决方法选用低ISI试剂(﹤1.5)用已知INR血浆校正ISI用MNPT（meannormal”PT）校准每批试剂58Indication INRRange TargetProphylaxisofvenousthrombosis(high-risksurgery) 2.0–3.0 2.5TreatmentofvenousthrombosisTreatmentofPEPreventionofsystemicembolismTissueheartvalvesAMI(topreventsystemicembolism)ValvularheartdiseaseAtrialfibrillationMechanicalprostheticvalves(highrisk) 2.5–3.5 3.0CertainpatientswiththrombosisandtheantiphospholipidsyndromeAMI(topreventrecurrentAMI)Bileafletmechanicalvalveinaorticposition,NSR 2.0–3.0 2.5Warfarin:适应证和治疗强度59MechanicalProstheticHeartValvesPatientCharacteristics RecommendationBileafletmechanicalvalveintheaorticposition, GoalINR2.5;range,2.0–3.0

leftatriumofnormalsize,NSR,normalejectionfractionTiltingdiskvalveorbileafletmechanicalvalvein GoalINR3.0;range,2.5–3.5*

themitralpositionBileafletmechanicalaorticvalveandAF GoalINR3.0;range,2.5–3.5*Cagedballorcageddiskvalves GoalINR3.0;range,2.5–3.5;

andaspirintherapy(80–100mg/d)Additionalriskfactors GoalINR3.0;range,2.5–3.5;

andaspirintherapy(81mg/d)Systemicembolism,despiteadequatetherapy GoalINR3.0;range,2.5–3.5;

withoralanticoagulants andaspirintherapy(81mg/d)*Alternative:goalINR2.5;range,2.0–3.0;andaspirintherapy(80–100mg/d)60口服抗凝剂治疗的监测范围疾病INR范围预防深静脉血栓形成1.5~2.5腰部、股骨骨折手术2.0~2.5治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作2.0~2.8反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞2.5~3.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换2.5~3.061

肝素治疗的监测62OOOOHOCOOOHOOOOHOOHHNSO3HNSO3OCOO-OSO3OSO3OSO3HNSO3OSO3OSO3OOHUFH&LMWH活性中心

:5糖结构

Anticoagulantactivity

ofATis

then

enhancedby~1000ATbinds

through

thepentasaccharideAT-Heparin

complex

inhibitsserineproteases(Xa&IIa)63MW<5400Da

ATPentaXaMW>5400Da

ATPentaIIaATXaPenta

<18saccharideunits(MW<5400Da)anti-Xaactivity

>18saccharideunits(MW>5400Da)anti-Xa&anti-IIa

activitiesAnti-IIaetanti-Xaactivities:

dependonmolecular

weight64UFH监测所有患者需要主要副作用抗凝效果延迟:增加栓塞的进展和复发过度抗凝:增加出血风险UFH治疗期间严重出血的机率:5%肝素导致的血小板减少症WHY？65LMWH监测预防给药:不需要治疗给药:首次给药48小时后的剂量调整特殊情况:体重过轻或过重(<50or>160Kg)肾功能损害(creatinineclearance<30mL/min)妊娠(3rdquarter)长期治疗新生儿(<2months)or儿童出血者效果不佳者66Whichtests?UFH LMWH

Platelet

count

Platelet

count

APTT APTT

Anti-Xaactivity Anti-Xaactivity

AT:incaseof«

heparinresistance

»

;todetect

anyATdeficiency67HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeaPTT(seconds)LastPageofFlipChartWhitepage68HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeaPTT(seconds)65.0110.0Flip1stclearsheet69HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeaPTT(seconds)65.0110.0PTTTherapeuticRangeFlip2ndclearsheet70HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeaPTT(seconds)65.0110.0PTTTherapeuticRangeAntiXaTherapeuticRangeFlip3rdclearsheet71HeparinAnti-Xa(IU/ml)UFHeparinTherapeuticRangeAPTT(seconds)65.0110.0APTTTherapeuticRangeAnti-XaTherapeuticRangePatientissupratherapeuticPatientinrange–noneedtoadjustheparinPatientissubtherapeutic–increaseheparinFliplastsheet72Anti-Xaassay

最佳选择直接、准确反映肝素活性干扰少biologicalvariables:LupusAnticoagulants,Factorslevelsoracutephaseproteins…..analyticalvariables:therapeuticrangenotreagent-lot&instrumentdependantbothUFH&LMWH73Anti-Xaassay

优点UFHTherapeuticrange6hpostinjectionorchangeindose0.3-0.7IU/mL*Prophylacticrange0.1-0.2IU/mL*Chest2001;119:64S-94SLMWHTherapeuticrangetwiceadaydosing0.6-1.1IU/mL3-4hrsafterinjectiononceadaydosing1.0-2.0IU/mL4-6hrsafterinjectionProphylacticrange0.05-0.5IU/mL74案例女性，55岁，因双下肢深静脉血栓形成行低分子量肝素抗凝治疗，剂量5000AXaUQ12h，每天监测肝素浓度两次。用药3天，肝素浓度极不稳定，AXa从0～2.5U/ml75伴随疾病、治疗、给药方式慢性肝病、肾病治疗过程中曾经使用200ml血浆每天腹部皮下给药2次每天抽血2次确定？76大剂量肝素治疗的监测用药剂量给药方式采血时间预期结果400~800(IU/kg.24h)持续静滴随时APTT：正常对照的2~3倍肝素：0.4~0.6IU/ml间歇静注下次静注前1hAPTT：正常对照的1.5~2倍肝素：0.15~0.30IU/ml每天2~3次皮下注射下次注射前1hAPTT：正常对照的1.5~2倍肝素：0.15~0.30IU/ml2次注射间中点（峰值）APTT：正常对照的2~3倍肝素：0.4~0.6IU/ml77大剂量低相对分子质量肝素治疗的监测用药剂量(anti-XaIU/kg.12h)给药方式(d)采血时间(h)低相对分子质量肝素预期结果(anti-XaIU/ml)Fragmin

100~120皮下注射2次注射后3~40.5~1.0

Fraxiparin

225CIanti-XaU/kg/12hLovenox

Claxane1mg/kg/12h皮下注射2次皮下注射2次注射后3~4注射后3~40.5~1.0

0.5~1.0