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医疗器械临床试验委托书一、委托方信息(一)委托方单位名称:(二)委托方单位地址:(三)委托方联系人:(四)委托方联系电话:(五)委托方联系传真:(六)委托方电子邮箱:二、受托方信息(一)受托方单位名称:(二)受托方单位地址:(三)受托方联系人:(四)受托方联系电话:(五)受托方联系传真:(六)受托方电子邮箱:三、委托试验情况(一)试验设备名称:(二)试验设备型号:(三)试验设备生产单位:(四)试验设备使用目的:(五)试验设备技术指标:(六)试验设备适应病种:(七)试验设备使用范围:(八)试验设备其他相关信息:四、委托试验内容(一)试验目的:(二)试验范围:(三)试验方法:(四)试验流程:(五)试验标准:(六)试验时间:五、试验费用及支付方式(一)试验费用总额:(二)费用支付方式:1.预付全款2.分几次付清(三)试验报告及试验数据费用:六、委托试验合同约定事项(一)试验完成时间:(二)委托方与受托方的责任:(三)设备需要特殊接口的情况:(四)设备归还与保养:(五)法律适用及争议解决:七、委托方授权声明(一)本人已仔细阅读上述内容,已充分了解并同意各项约定。(二)本人是委托方的法定代表人或授权代表人,有权签署本委托书。(三)本人同意按照本委托书的条款和条件支付相应的费用。(四)本人同意受托方对本次试验时所获得的数据和信息保密并不得擅自使用。(五)本人同意受托方根据试验报告出具有关证明文件。八、受托方接受授权声明(一)受托方已完全理解委托方提供的试验要求,将保证根据标准和要求来执行试验。(二)受托方同意使用标准试验方法、设备及材料,以获得准确和可靠的试验结果。(三)受托方同意对所获得的所有数据、信息保密并不得泄露或使用。(四)受托方同意根据约定出具试验报告和有关的证明文件。(五)受托方承诺将以优良的工作态度、勤奋、精细的工
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