巨细胞病毒性肝炎详尽课件

巨细胞病毒感染与巨细胞病毒性肝炎江西儿童医院消化科许增华概述CMV属疱疹病毒科，具有潜伏-活化的生物学特性。CMV感染在我国广泛流行，且多在婴幼儿时期发生。CMV的生物学特性一、CMV的病毒结构二、CMV的理化特性三、CMV在细胞内复制四、CMV感染特性五、宿主的免疫作用和CMV的逃逸CMV的病毒结构CMV为8种人疱疹病毒中的一种，人与动物均可感染，有很多种属，但各有其物种特异性，只有人巨细胞病毒(HCMV)感染人类。鼠巨细胞病毒(MCMV)和豚鼠巨细胞病毒(GPMCMV)分别感染鼠和豚鼠。CMV形态上与其他疱疹病毒相似，直径约为230nm。CMV的病毒结构最外围为病毒的脂质双层包膜(envelope)，厚10nm。内核为CMV-DNA，其外为外径约110nm的二十倍体，称核衣壳，由162个壳粒构成。包膜与核衣壳之间为无明显构型的被膜，厚约50nm。CMV的病毒结构CMV的理化特性CMV易被脂溶剂(20%乙醚2h)、低pH(<5)、热（37℃1h或56℃0.5h）和紫外线(5min)灭活；亦不耐受冻融和干燥。病毒在尿中较稳定。病毒的感染性在4℃可保存7-10d，-20℃则短期内灭活，-70℃可保存数月，-190“C（液氮）能长期保存。在病毒悬液中加入30%～50%的山梨醇、5%～10%血清或10%二甲基亚砜对病毒有保护作用。CMV在细胞内复制CMV在体外只能在人纤维母细胞中分离培养。病毒在培养细胞中复制缓慢，至少需要24h以上才能产生子代病毒。产生典型的细胞病变（细胞膨大，核内有猫头鹰眼样包涵体）更需7～21d（在人体内，病毒复制速率取决于宿主免疫状况，如在艾滋病患者，病毒可以每日成倍增殖）。CMV在细胞内复制病毒复制过程分为3个阶段：

即刻早期（在开始4h），产生前早期抗原。

早期（持续约20h），产生早期抗原。

晚期（在感染后24h），产生晚期抗原，即结构蛋白，如pp65等临床上己有针对上述各种抗原的特异单抗用于检测。CMV在细胞内复制前早期抗原(IEA)主要包括IE1(72000，UL123)和IE2(18000～86000，UL122)蛋白，在感染后1小时开始出现在感染细胞核内。CMV在细胞内复制早期抗原(EA)为一组合成子代DNA和蛋白质所需的酶和调控因子，在感染后3小时出现在感染细胞核和胞浆中。CMV在细胞内复制晚期抗原(LA)为病毒结构蛋白，在感染后6～24小时内表达。CMV在细胞内复制感染人的CMV可有很多病毒株，然而这些不同毒株间核苷酸序列却具有80%以上的同源性，且有共同抗原，暂定为一个血清型，故不影响临床上的血清学检测。学者常以AD169株和Towne株作为实验病毒株。CMV感染特性CMV的细胞和组织嗜性；CMV与宿主细胞的相互作用；CMV的致病性；宿主的免疫作用和CMV的逃逸：

宿主对CMV的免疫作用；

CMV逃避宿主防御机制；CMV的细胞和组织嗜性从CMV感染患者尸体检查材料的组织病理学分析表明，任何器官都能受到CMV感染，但从细胞水平，CMV在体内传播的潜能是基于广泛的靶细胞。

CMV的细胞和组织嗜性在体内，CMV的嗜细胞性有三大特征：（1）广泛分布的细胞类型如上皮细胞、内皮细胞和(或)成纤维细胞是CMV感染的主要靶细胞；（2）外周血循环中的白细胞是CMV易感细胞；（3）特殊的实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道的平滑肌细胞和肝细胞也能被感染，在某些情况下导致有意义的细胞病变。CMV的细胞和组织嗜性上皮细胞对CMV高度易感。由于呼吸道、泌尿道、胃肠道的上皮层构成机体与环境的介面，因而，它们既是病毒侵入机体的重要部位，又是机体经体液释出病毒的场所。故常可从患者的唾涎和尿液中检得病毒。CMV的细胞和组织嗜性内皮细胞也极易受CMV感染。由于内皮细胞是组织和血循环的介面，感染内皮细胞可能参与病毒的血源性传播。被感染的内皮细胞还可经提呈抗原和白细胞粘附，而有助于引导免疫反应至感染局部。CMV的细胞和组织嗜性CMV的组织嗜性与宿主年龄和免疫状况有关，CMV一旦侵入人体，将长期或终身存在于体内，在绝大多数免疫正常个体，常呈无症状感染；但在免疫抑制个体，胎儿和幼小婴儿可出现明显病症。CMV的细胞和组织嗜性中枢神经系统损害和各种先天畸形仅见于先天性宫内感染的胎儿。胎儿和新生儿期神经细胞和唾液腺对HCMV最为敏感，网状内皮系统也常受累。CMV的细胞和组织嗜性婴幼儿以肝炎、肺炎多见；年长儿和成人免疫正常时，无论原发或再发感染，病毒多局限于唾液腺和肾脏，少数原发症状性感染可累及淋巴细胞;在免疫抑制个体，肺部最常被侵及，并常造成广泛组织、器官的播散型感染。CMV的细胞和组织嗜性肝脏是CMV感染易累及的脏器，尤其在幼小儿童和免疫抑制个体。CMV与宿主细胞的相互作用CMV侵入机体后，与宿主细胞相互作用，形成下列四种感染类型：产毒型感染（或称活动性感染）；潜伏型感染；细胞转化；不全感染；CMV与宿主细胞的相互作用产毒型感染（或称活动性感染）：

病毒在宿主细胞核内复制，重者产生包涵体，引起细胞病变，受染细胞溶解死亡；轻者也可无包涵体形成。

病毒从受染细胞内释出，感染其他易感细胞，使病变扩散，产毒型感染可转变为潜伏型感染；CMV与宿主细胞的相互作用潜伏型感染：

在原发感染后，CMV可长期潜伏在宿主细胞内；病毒不复制，不形成包涵体；电镜下不能观察到完整病毒颗粒；病毒分离、病毒抗原和CMV-mRNA均不能检出，但用核酸杂交或PCR法可检出CMV-DNA。

在某些情况下，如妊娠、免疫抑制时潜伏病毒可被激活，导致产毒型感染；CMV与宿主细胞的相互作用细胞转化：CMV基因整合至宿主细胞DNA内，并可表达病毒抗原。宿主细胞因病毒基因的整合而发生转化和增生；CMV与宿主细胞的相互作用不全感染：CMV在宿主细胞内虽有少量复制，可使细胞功能产生障碍，而无或极少发生细胞形态改变。

CMV的致病性由于CMV是一种弱致病因子，对免疫正常的健康个体并不具有明显毒力，却能产生一些逃逸宿主免疫攻击的机制，如CMV的某些蛋白质与宿主主要组织相容性复合体(MHC)Ⅰ类分子类似。CMV的致病性CMV感染细胞通过表面表达一种与MHCⅠ类分子相似的分子来阻抗宿主自然杀伤细胞(NK)的融解作用；还可通过3种互不依赖的CMV糖蛋白作用，减少MHCⅠ类分子的表达，以逃脱宿主CD8+T细胞的免疫监视。CMV的致病性CMV能破坏干扰素IFN-γ信使传导途径Jak/Statpathway阻抑MHCⅡ类分子的表达，以逃脱CD4+T细胞的免疫监视。宿主对CMV的免疫作用因此，CMV一旦侵入宿主机体后，得以在宿主体内长期存在。故有CMV复制并不总是代表疾病过程，CMV在免疫抑制个体或胎儿和婴儿才易引起多系统播散性疾病或单一器官损害。宿主对CMV的免疫作用正常人和免疫抑制个体感染CMV后都可产生主要针对CMV等的特异性IgM、IgG和IgA。体液免疫在宿主抗CMV反应中不起主要保护作用，如高滴度中和抗体存在时仍可有病毒血症、排病毒或发生疾病。宿主对CMV的免疫作用但有临床资料和动物实验证明，体液免疫有部分保护作用，如新生儿从继发性感染母亲（体内已有抗CMV抗体）获得的CMV感染较从原发性感染母亲获得的疾病，机率要少和病情较轻，提示母亲带有抗CMV抗体的部分保护作用。宿主对CMV的免疫作用在细胞免疫方面，天然的细胞免疫如NK细胞作用不强。机体CMV感染的免疫效应主要是通过获得性细胞免疫，其中尤以CD8+杀伤性T细胞作用于受CMV感染的细胞。这种T细胞通过识别CMV的pp65、pp50、IEl、gB和IE2等起免疫效应，并受MHC-Ⅰ型限制。CMV逃避宿主防御机制CMV是一种弱致病因子，对免疫正常的健康个体并不具有明显毒力，却可长期潜伏在人体内，直到终身。CMV逃避宿主防御机制CMV在其长期与宿主共同生存的过程中，己获得不少宿主基因，使病毒能够同时调节宿主的免疫效应，而得以在面临宿主免疫细胞状态下的复制。CMV逃避宿主防御机制CMV从细胞释出后，能与体液中广泛存在的β2-微球蛋白结合，后者包裹病毒，使其不被抗体中和。此外，推測CMV可诱导产生一种具Fc受体活性的糖蛋白，分布于感染细胞核周或胞膜表面，能非特异性结合免疫球蛋白Fc段，形成保护性包裹而逃避宿主体液免疫效应。CMV逃避宿主防御机制CMV通过下调细胞表面CCR1和CCR5阻抑末成熟的树突细胞（DC）移行，从而使DC去刺激T细胞增殖和产生细胞毒性功能的作用受损，使宿主免疫在早期就受到麻痹，因而在源头上逃逸宿主免疫攻击。总之．CMV与宿主免疫间的相互作用仍在不断研究中。CMV感染的流行病学特点流行情况传染源传播途径流行情况流行情况：CMV感染率在世界各地差别很大。在发达国家如英、美等国，社会经济水准中上的人群中，CMV抗体阳性率在40%-60%。而在社会经济水准较低的人群中则超过80%。在发展中国家，80%的小儿在3岁前感染，至成人期几乎所在人群均已感染。流行情况我国小儿也大多于3岁前感染。婴儿至周岁时抗体阳性率可达85%。因此，我国CMV感染状况，也具有流行广、起病早的特点。传染源CMV感染者是唯一的传染源。病毒可从宿主多个部位排出，包括鼻咽分泌物、尿液、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪和血液。原发感染者常持续排病毒达数年之久，再发感染后亦可间歇排毒多年。传播途径CMV感染途径主要有2种方式：

母婴传播和水平传播

母婴传播包括：

宫内经胎盘感染和围生期感染

围生期感染包括：

经产道感染和经母乳传播传播途径母婴传播：指由CMV感染的母亲，将病毒传给其所生育的子女，引起他们发生先天感染或围生期感染。我国孕产妇的CMV感染率可高达90%以上，故造成母婴传播主要是由于潜伏在母亲体内的CMV在孕产时重新活化所致，受感染的婴儿可在生后出现症状或毫无症状。母婴传播是婴儿CMV感染的主要方式。传播途径经胎盘传播（先天感染）：可以发生在妊娠早、中、晚任一时期。由于胎盘缺乏对CMV的屏障作用，能使CMV通过胎盘转运给胎儿。生后2周内从新生儿体液中分离到CMV为宫内感染的证据。传播途径国外报道，孕妇原发感染时，约40%的胎儿发生先天感染，且显性感染的机率亦高；再发感染母亲的特异性抗体不能阻止病毒经胎盘传播，但可减轻胎儿感染的程度，宫内传播率仅约5%。传播途径围生期感染：包括经产道感染和经母乳传播，以生后3～12周开始排病毒为其特征。经产道传播：即新生儿在娩出时，吸人了被CMV污染的母亲宫颈、阴道分泌物而感染。母乳传播：产毒性感染的母亲可通过乳汁将CMV传播给哺乳婴儿。传播途径水平传播：

主要通过密切接触和医源性传播。传播途径接触传播：密切或长期接触排病毒个体是CMV水平传播的常见途径。传播途径人群居住拥挤与CMV感染率增高有明显关系。感染小儿可从唾液和尿液排病毒，通过经常直接接触、共享玩具、互相频繁交换口腔分泌物等方式在集体机构、家庭或医院内将病毒传给其他易感、父母或护理人员。传播途径已从唾液排病毒婴儿咬过的塑料玩具上分离到病毒，并发现唾液内CMV在室温下能存活8h，尿液内CMV在吸附性物质和有机玻璃表面分别存活2h和8h。传播途径医源性传播：带病毒供体的器官、新鲜血或库血、新鲜冻血浆和粒细胞等血制品均可传播CMV。输血后CMV感染的发生与输血单位数、供体和受体特异性免疫状况有关。血清阴性的早产儿输血后获得显性原发CMV感染可高达50%～90%，死亡率达40%。CMV感染的分类根据其感染的次序可分为：原发感染：

指宿主初次感染CMV，而在感染前缺乏对CMV的任何特异性抗体（6个月以前的婴儿可有从母体被动获得的IgG抗体）；CMV感染的分类再发感染：

是由于潜伏在宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖；

或再次感染外源性不同毒株或更大剂量的同株病毒。CMV侵入宿主体内，并在宿主体内复制或潜伏，即为CMV感染。CMV感染的分类根据病毒在宿主体内复制情况分：

产毒型感染（或活动性感染）：

病毒在宿主体内完成复制，并扩散。潜伏型感染（或非产毒性感染）：CMV进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，也不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有CMV-DNA存在。

CMV感染的分类细胞转化：

宿主细胞可表达病毒抗原，因而发生转化和增生。不全感染：

病毒有少量复制，可使宿主细胞产生功能障碍，但无或极少发生细胞形态改变。CMV感染的分类根据宿主获得感染的时间分：

先天性感染、围生期感染、生后感染。

先天性感染：

指由CMV感染的母亲所生育的子女，于出生14天内(含14天)证实有CMV感染，是宫内感染所致。

CMV感染的分类围生期感染：

指由CMV感染的母亲所生育的子女，于出生14天内没有CMV感染，而于生后第3～12周内证实有CMV感染，是婴儿于出生过程中经产道或吮吸母乳感染。以上两型都是原发性感染；CMV感染的分类生后感染（或获得性感染）：

指在出生12周后证实有感染(出生12周内无CMV感染证据)，可以是原发感染，也可以为再发感染。CMV感染的分类在临床工作中，由于患儿没有从出生开始定期作过CMV检测，因此较晚就诊者很难确定为何型感染。有些先天性感染患儿，出生时没有症状，以后才出现智能减退或耳聋，故应格外重视，予以定期随访。CMV感染的分类根据临床征象分为：

症状性感染、无症状性感染。症状性感染：

指出现与CMV感染相关的症状、体征并排除其他病因。CMV感染的分类如CMV损害宿主2个或2个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性感染。过去所称的巨细胞包涵体病(cytomegalicinclusiondisease，CID)，多属此类。如CMV损害主要集中于宿主的某一器官或系统，如肝脏或肺脏时，则称CMV性肝炎或

CMV性肺炎或传染性单核细胞增多症等。在症状性感染时，患儿体内均有病毒活动，处于产毒型感染阶段。CMV感染的分类无症状性感染，可有2种情况：

有病毒复制，未引起靶器官损害，无相应体征和功能变化，临床症状、体征全无，为真正的无症状性感染，是病毒处于潜伏状态或呈不全感染。

CMV感染的分类有病毒复制，引起靶器官或组织损害，临床无症状，却有受损器官的体征和／或实验室检查异常，又称亚临床型感染。CMV感染的分类CMV感染的间接效应：

CMV感染除直接导致终末器官病变外，还在统计学上与移植排斥，细菌或真菌的二次感染、动脉粥样硬化加速等的发生有密切关系，这些状况被称为CMV的间接效应。CMV感染的分类间接效应证据来自两方面：

一方面流行病学调查显示CMV感染人群与对照组相比发生间接效应的危险性更高。

另一方面，研究发现应用抗CMV药物可有效减少上述间接效应的发生率。婴儿CMV肝炎的发病机理一、CMV引致肝脏病变的机理二、婴儿CMV肝炎的病理改变（一）肝细胞病变（二）胆系受累和黄疸发生机理CMV引致肝脏病变的机理CMV可感染小儿肝脏内的各种细胞，包括肝细胞、胆管上皮细胞、血管内皮细胞。其发病机制先期为病毒直接损害宿主细胞，引起病变，接着伴随CMV引发宿主产生肿瘤坏死因子(TNF)，造成对肝脏的免疫损伤。CMV引致肝脏病变的机理肝细胞病变：多发性点灶状肝坏死，肝细胞脂肪变性或巨细胞变，汇管区和中央静脉区单个核细胞浸润，髓外造血细胞生成和胆汁淤积。肝细胞、血管内皮细胞和胆管上皮细胞内可见核内和胞浆内包涵体形成，尤以胆管上皮最多见。感染胆管上皮肿胀可导致胆管阻塞。CMV引致肝脏病变的机理肝脏受累的儿童，肝小叶结构通常是完整的，可见汇管区轻度单个核细胞浸润、微小灶状肝坏死和少量典型病变细胞(细胞体积增大、核内和胞浆内包涵体形成、核内包涵体与核膜间有一亮圈，呈猫头鹰眼样改变)。CMV引致肝脏病变的机理同时，可伴有细胞质内嗜碱性、颗粒状包涵体。这些大细胞代表产毒性CMV感染，核内和细胞质包涵体含有病毒核衣壳和特异抗原。见到此种典型的细胞内包涵体有诊断价值，常提示CMV产毒性和症状性感染。CMV引致肝脏病变的机理肝移植受者CMV感染与胆管消失综合征和上行性胆管炎的发生有关。有报道CMV可能与艾滋病相关性硬化性胆管炎的病理机制(诱生溃疡和继发性纤维性狭窄)有关。CMV引致肝脏病变的机理由于肝细胞约占整个肝脏体积的78%，肝细胞受累的范围和程度在很大程度上决定了临床表现。CMV引致肝脏病变的机理胆系受累和黄疸发生机理

正常情况下，胆汁在肝内产生后，从毛细胆管，流经闰管（Hering管、赫林管）、小叶间胆管（又称终末胆管)、隔胆管、段间胆管、叶间胆管、左、右肝管至肝总管。在肝门外与胆囊管合成胆总管，再经Vater壶腹至十二指肠。CMV引致肝脏病变的机理各级胆管上皮细胞受CMV感染发生病变，使胆流不畅，导致肝内或肝内、外胆汁淤积和肝脏肿大，如CMV性肝内胆汁淤积和肝外胆道闭锁。此外，由于Hering管是由胆管细胞组成马槽状（即侧面和底面由胆管细胞组成），上面是肝细胞合成的管道，增大的病变肝细胞可不同程度地影响胆流。CMV引致肝脏病变的机理归纳小儿CMV肝炎、有3种主要病变：

即

肝细胞病变和坏死

肝细胞凋亡

胆管病变。CMV引致肝脏病变的机理其他病变：在先天性CMV感染的胎儿，脑组织也是主要的累及部位，常见弥漫性脑损害。脑实质也可受累，产生坏死性肉芽肿样病变，在深部脑室周围更明显；可见感染性血管炎和脑组织钙化。包括脑实质灶状坏死、坏死性脑室炎、出血、星状细胞增生、血管周围炎性浸润和室管膜肉芽形成，并见脑皮层沟回发育障碍和脑室周围钙化等征象。因脑或内耳受损产生听力障碍。CMV引致肝脏病变的机理在先天性CMV感染的胎儿和围生期感染的婴儿，还可产生间质性肺炎等病变。在肺泡和气管上皮见到巨大细胞，并伴单个核细胞的炎症，肺泡巨噬细胞内有病毒抗原表达，并含有CMV-DNA。肝脏损害临床表现特点CMV感染的受累脏器与其感染的时间和免疫状态有关，在下列情况下可发生肝脏损害。肝脏损害临床表现特点婴儿期感染

婴儿期CMV感染常累及肝脏。

国内报告，CMV肝炎占婴儿肝炎综合征的30%-40%或更多。一项前瞻性研究结果显示，52.5%的婴儿期获得CMV感染者有不同程度肝损害，多表现为亚临床型。肝脏损害临床表现特点免疫正常儿童感染7岁以下症状性原发感染儿童可表现为无黄疽型肝炎。肝脏损害临床表现特点青少年症状性原发感染常表现为单核细胞增多症样综合征，此时易发生肝损害，与EB病毒相关性传染性单核细胞增多症(传单)比较，CMV相关性传单患儿全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少，外周血异型淋巴细胞增高不如前者明显，嗜异性抗体常为阴性。病原学检查有助于两者的鉴别闭。肝脏损害临床表现特点免疫抑制儿童感染

常表现为单核细胞增多症样综合征而累及肝脏，以持续发热、白细胞和血小板减少、肝酶升高、高胆红素血症和肝衰竭为特征。

有报告免疫抑制个体的慢性活动性肝炎与持续CMV感染有关，但在这些病人诊断CMV相关性肝炎时必须排除肝炎病毒、EB病毒和其他病原引起的肝病。婴儿期CMV感染相关性肝损害主要见于下列3种情况:先天性全身播散型CMV感染；CMV肝炎；输血后综合征；

婴儿期CMV感染相关性肝损害先天性全身播散型CMV感染:

常有多系统、多器官受损，旧称巨细胞包涵体病。婴儿期CMV感染相关性肝损害CMV肝炎：可发生于先天性、围生期或生后感染时，以肝脏损害为主，可呈黄疽型、无黄疽型或亚临床型，轻至中度肝大，常伴脾大，黄疽型常有不同程度胆汁淤积，血清肝酶轻至中度升高。

由于CMV是6个月龄以下婴儿间质性肺炎的常见病因，这些患婴常伴肝损害，多表现为无黄疽型。婴儿期CMV感染相关性肝损害输血后综合征：见于易感者经输血制品途径获得原发性CMV感染时，多发生于围生期反复多次输血制品的婴儿。

临床表现多样，可有发热、黄疽、肝脾大、溶血性贫血、血小板减少、淋巴细胞和异型淋巴细胞增多。常见皮肤灰白色休克样表现。亦可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。在早产儿，特别是极低体质量儿病死率可达20%以上。婴儿CMV肝炎临床类型（一）黄疸型肝炎：（二）胆汁淤积性肝炎：（三）胆汁淤积症：（四）无黄疸型肝炎：（五）亚临床型肝炎：黄疸型肝炎巩膜和全身皮肤黄染，肝脏肿大和质地变坚，多伴有脾脏轻度肿大。可有纳差、神软、腹泻等症状，也可症状轻微或不明显。实验窒检查ALT增高，血总胆红素及直接胆红素值增高，以间接胆红素增高为主。发病早者常与新生儿生理性黄疸混合或重叠发生，或紧随生理性黄疸后出现，如不及时进行体检和实验室检查，将之一味当作生理性黄疸，就会延误诊断。胆汁淤积性肝炎类似上型表现，但大便色淡，并以血直接胆红素值明显增高为主，除ALT增高外，还有γ-GT明显增高。黄疸型肝炎、胆汁淤积性肝炎以上2型都是婴儿期CMV肝炎中的重症，国内外经验都提示，他们右肋下肝大一般不超过5cm，肝功能检查中，ALT不超过300U，极少发生肝功能衰竭，也很少发展成肝硬化。胆汁淤积症仅有黄疸和血直接胆红素增高，无明显的肝脏病理体征和ALT增高。个别病例可发生先天性或后天性的肝外胆道闭锁。无黄疸型肝炎患婴从无黄疸出现，可有腹泻等消化道症状。有病理性肝脏体征和ALT增高；可伴有脾脏轻度肿大。也可肝脏病理体征不显，仅有ALT增高（可称为“高转氨酶血症”）。亚临床型肝炎患婴从无黄疸和其他症状，肝功能也正常，仅有轻微的病理性肝脏体征。其他伴随病变

在先天性感染的患婴，由于中枢神经系统和内耳病变，除肝炎外，可伴有小头畸形、智能障碍和听力障碍等其他征象。婴儿CMV肝炎的预后婴儿期CMV肝炎，除少数可发生重症肝炎和肝功能衰竭外，大多预后良好。肝脏病变可自行恢复而痊愈。CMV终身存在于患儿体内，因此不能以CMV是否继续复制活动或消失与否，作为CMV肝炎预后的判断。

注意并存其他婴儿期肝脏疾病婴儿CMV黄疸型肝炎和CMV胆汁淤积性肝炎均有缓慢自行缓解的趋向，同时病变一般不会太严重，例如肝脏不会极度肿大、质地不会十分坚硬，胆汁淤积不会完全或持久发生。

注意并存其他婴儿期肝脏疾病由于CMV肝炎患婴多见，其中少数可同时患有其他肝病。若遇患婴肝脏特大或不断增大、黄疸口益加深、血糖明显降低、血氨明显升高、代谢性酸中毒等时，应予进一步检查，如作持续十二指肠引流动态观察胆汁、肝胆超声、MRCP、肝组织活检和血、尿氨基酸、有机酸等相应检查，以发现是否有先天性肝外胆道闭锁、肝内胆管发育异常和遗传代谢性肝病等合并存在。实验室检查主要包括：

诊断CMV感染和肝功能检查两方面。CMV感染的实验室检查

实验室检查是诊断CMV感染和判明抗CMV治疗效果的基础。应通过检查明确：

(1)有无CMV感染；

(2)产毒性或潜伏性感染。从宿主任何体液或组织标本中分离培养到CM

V或检测到病毒特异性抗体，蛋白或核酸，即为CMV感染。CMV感染的实验室检查实验室检查的方法有：（一）病毒学检测（二）血清学检测病毒学检查病毒分离巨细胞包涵体病毒抗原检测特异性病毒基因(mRNA,DNA)病毒核酸检测病毒分离从受检的血、尿、唾液或组织等任何一种中分离出CMV，是诊断活动性CMV感染的金标准。病毒分离取材后，在接种细胞(人胚肺成纤维细胞)前，除血标本置于室温外，其余标本必须置于4℃保存，以免病毒死亡。如能在采样后数小时内立即接种，则能取得理想的接种效果。病毒分离CMV是低致病病毒，故在细胞内生长复制甚为缓慢，产生细胞病变需待1-2周后。如果标本内病毒含量高，如先天性感染患婴，可在24h内就见到结果。但在生后获得的无症状性感染患儿，有时需至第6周才见结果。病毒分离病毒分离有不足之处，如果病毒复制不全，产生前病毒，或与宿主细胞DNA整合时，难以见到细胞病变和子代病毒产生，影响分离结果。巨细胞包涵体从受检的组织细胞中见到病毒颗粒和典型的巨细胞包涵体(阳性率低)；病毒抗原检测主要是应用CMV编码蛋白的特异性单克隆抗体和多克隆抗体直接检测临床标本中的CMV抗原如IEA、EA、晚期抗原(LA)和pp65等。最好IEA与EA同时检测，因为病毒复制停止于即刻早期阶段、不产生子代病毒时，IEA即可阳性。病毒抗原检测应用免疫组化法检测患者周围血液白细胞中的CMV抗原如PP65，不仅可作为抗原血症(antigenemia)的依据，且可定量分析CMV感染程度，跟踪观察病情变化和治疗效果。其定量测定法是测定1O5个外周血多形核细胞中IEA、EA阳性细胞数，并将<10、10一50、>50个IEA、EA阳性细胞数定为低、中、高抗原症水平。目前临床上使用最多且已有商售试剂盒的是作PP65血症检测。病毒抗原检测以上3项中有任何一项阳性时，不仅可以诊断CMV感染，并能诊断为产毒性感染。特异性病毒基因检测用分子杂交或PCR法从受检材料中检出CMV-mRNA，表明产毒性感染；检出CMV-DNA特异片段，只能表明CMV感染，不能区分为产毒性或潜伏性感染。病毒核酸检测由于CMV各种克隆序列的获得，可以应用放射性物质或酶标记的亚病毒组探针来检测临床标本。目前都用引物介导的DNA扩增技术如聚合酶链反应(PCR)。还可通过原位PCR法查出组织细胞内的DNA。病毒核酸检测由于微量操作，对技术和环境的要求非常严格。由于病毒核酸分子较血细胞更小，在新生儿娩出时，可随微量血球从母体混人新生儿体内，因此查得脐血CMV核酸阳性，并不一定能够说明新生儿已有宫内感染存在。病毒核酸检测此种方法灵敏度高，不仅能发现完整病毒，也可查出不完整病毒或与宿主DNA整合的病毒核酸，因此阳性结果难以区别产毒性感染与潜伏性感染。如果检测特异性CMV-mRNA，阳性结果可以表明为产毒性感染。血清学检测CMV抗原侵人人体后，免疫功能健全的宿主产生抗体，最常见的是IgG和IgM类抗体。检测这些特异性抗体可以作为CMV感染的依据。但在免疫缺陷者即使感染了CMV，也可没有抗体产生。目前采用敏感和简便的ELISA方法。血清学检测抗CMVIgG：抗CMV-IgG阳性表明CMV感染，抗CMV-IgG从阴性转为阳性，表示为原发性感染。由于CMV感染后，病毒终身存在宿主体内，故IgG抗体也会持续终身阳性。血清学检测IgG类抗体可经胎盘传递，因此6个月内抗体阳性的婴儿，难以说明是其自身感染结果，可能为胎传的被动抗体。间隔一段时间，前份血清和后份血清中特异性IgG抗体水平，如呈4倍或4倍以上的递升或减低，可表明体内产毒性感染发生。

IgG抗体结果分析①阳性结果表明CMV感染，6个月内婴儿需除外胎传抗体；②从阴性转为阳性表明原发性感染；

③双份血清抗体滴度呈≥4倍增高，可以表明产毒性感染；

④在严重免疫缺陷者，可出现假阴性。

血清学检测

抗CMV-IgM：抗CMV-IgM阳性表明产毒性感染，如同时测得抗CMV-IgG阴性，则表明为原发性感染。新生儿和幼小婴儿产生IgM的能力较弱，因此感染CMV后可出现假阴性。有研究表明CMV-IgM假阴性率可高达1/3。血清学检测因受类风湿因子和IgG竞争抗原的干扰，所以检测标本需预处理予以去除，以免造成假阳性。并应避免血清反复冻溶，才能使检测具有良好的重复性与特异性。血清学检测人体的IgM有其自身的代谢规律，体内病毒停止复制时，IgM也不会很快消失，因为IgM的半寿期虽仅5d，但从高滴度水平降至实验室阳性结果的临界值以下尚需经过一段时期。因而，严格地说，IgM阳性不能绝对反映产毒性感染，有可能此时已从产毒性感染转为潜伏性感染了。IgM抗体结果分析①阳性结果表明活动性感染，如同时抗CMVIgG阴性，则表明为原发性感染；②新生儿和幼小婴儿产生

IgM的能力较弱，可出现假阴性；③受患儿体内高水平的

IgG和类风湿因子等干扰，实验结果可出现假阳性。④其他疱疹类病毒感染造成的交叉反应，可出现假阳性。实验室检查的综合评估1.评估病毒感染的状态2.评估病毒感染的发生时间评估病毒感染的状态产毒性感染实验室诊断依据有：

①病毒分离阳性；

②找到病毒抗原；

③测到CMV-mRNA；

④血抗CMV-IgM阳性。

在上述①-③项中任何1项阳性即可；第④项阳性也可考虑。评估病毒感染的状态潜伏性感染的实验室诊断依据有：

①血清抗CMV-IgG阳性；

②找到CMV-DNA（有时也可提示为产毒性感染）；

③没有上述产毒性感染的实验室检测结果。

婴儿CMV肝炎必定是产毒性感染引起，这是前提。评估病毒感染的发生时间原发性感染的实验室诊断依据有：①首次出现血抗CMV-IgM阳性而抗CMV-IgG阴性；②血抗CMV-IgG从阴性转为阳性。评估病毒感染的发生时间再发性感染的实验室诊断依据有：在血抗CMV-IgG阳性的基础上又出现前述产毒性感染的任何前项实验室检查阳性结果。肝功能的实验室检查反映肝细胞损害的酶学检查血清总胆红素和直接胆红素测定检测肝细胞的主要合成功能其他肝功能检查反映肝细胞损害的酶学检查丙氨酸转氨酶（ALT）天冬氨酸转氨酶（AST）γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）和5,-核苷酸酶血清总胆红素和直接胆红素测定高间胆血症高直胆血症高混合性胆红素血症检测肝细胞的主要合成功能凝血因子合成检查血清白蛋白值检查胆固醇其他肝功能检查血氨肝纤维化检测甲胎蛋白诊断一、临床诊断由于难以对小儿普遍施行肝脏组织的病理与病原检测，只能依赖临床资料作出诊断，但是必须：具备活动性（产毒性）CMV感染的实验室依据和肝胆病变的依据。二、病理诊断对肝组织进行肝脏病理和CMV病原检查，作出诊断。诊断排除其他病毒肝炎(甲乙丙、EB病毒等所致肝炎，血清特异性抗体检查有助于鉴别)。除外胆管发育不良、胆管缺如、狭窄、遗传代谢性肝病等。诊断确诊需注意以下几点:(1)排除其他病因:由于CMV致病力弱，绝大多数免疫正常个体感染后临床无症状。所以，即使找到CMV活动性感染的证据，也必须排除其他常见病因后才能考虑为CMV感染。诊断(2)免疫状态的评估:对于免疫抑制个体如艾滋病、骨髓和器官移植者，以及新生儿和幼婴，出现CMV相关表现，应积极寻找实验室证据，高度警惕本病。(3)CMV感染与其他疾病并存：CMV感染相当普遍，因而常可能与其他疾病并存。鉴别诊断肝内外胆道闭塞:包括的疾病较多，如肝内外胆管发育不良或缺如、胆管狭窄、Caroli's病。其它如胆石症、浓缩胆汁或粘液栓形成，肿瘤压迫等。鉴别诊断代谢性肝病:影响肝脏的代谢性疾病较多，常见的有半乳糖血症、糖原累积病、粘多糖代谢病、戈谢病、尼曼一匹克病、酪氨酸血症等。主要通过空腹血糖、动脉血气、阴离子间隙(AG)、血氨、血乳酸和丙酮酸(UP)等检查来进行鉴别。鉴别诊断其它病毒性肝炎:

乙型肝炎、丙型肝炎、EBV肝炎、TORCH系列肝炎、先天性梅毒等。主要通过相应病毒学及血清学检测进行鉴别。预