第三十二章心肺脑复苏课件

第三十二章心肺脑复苏

心肺脑复苏

CPR：CardiacPulmonaryResuscitation心肺复苏，心肺复苏术针对心跳呼吸骤停的抢救措施

CPCR：CardiacPulmonaryCerebralResuscitation心肺脑复苏强调脑复苏和脑保护至关重要现代CPR四大基本技术口对口人工通气(1950s末，Elam，Safar，Gordon)体表电除颤(1956-57年，Zoll，Kouwenhoven)闭式胸外心脏按压(1960年，Kouwenhoven，Jude，Knicherbocker)肾上腺素等血管活性药物应用(1963年，Redding，Pearson)C

P

R

的

培

训流行病学资料表明60—70%猝死发生在家中，待寻呼119，120急救车到达时病人已死亡。因此在公众中普及CPR知识对猝死复苏有益。方法：社区进行CPR自我训练、自学、VCD。缺点：怕传染病、怕惹事第一节心搏骤停病因和诊断病因：1心肌收缩力减弱（心肌、药物、窒息缺氧）2冠脉血流量减少3血流动力学剧烈改变4心律失常及时识别心脏停搏原因

及时识别心脏停搏原因对救治非常有益。如：窒息、药物中毒、无效电活动、低温、溺水、外伤、电解质紊乱、过敏、哮喘、急性肺动脉栓塞等。二、心博骤停诊断

10秒内明确诊断意识突然丧失，呼之不应，昏倒于各种场合。大动脉搏动消失，心音消失。呼吸停止。瞳孔散大。面色苍白或转为紫绀。《2010年指南》循环征象

10秒内明确诊断1、对无反应、无呼吸提供呼吸急救2、检查循环征象：a、观察细听感觉呼吸气流或咳嗽b、快速检查有无运动迹象3、无正常呼吸、咳嗽和运动，立即胸部按压4、全麻和肌松，凭大动脉搏动消失和渗血停止来判断。争分夺秒

时间就是生命4分钟以内50％4～6分钟开始10％6分钟以后4％10分钟以上？！≈0强调黄金4分钟第二节CPCR的阶段与步骤复苏程序--三阶段九步骤（Safar，1960年）第一阶段：基本生命支持

(BasicLifeSupport,BLS)第二阶段：高级生命支持(AdvancedCardiacLifeSupport,ALS)第三阶段：进一步生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)

Safar教授将CPCR规范为3个阶段和9个步骤

阶段目的步骤

第一阶段初期复苏，BLS建立人工呼吸和循环A（airway）气道控制B（breathing）人工呼吸C（circulation）人工循环第二阶段高级复苏，ALS恢复自主循环，稳定血压，恢复呼吸D（drugandfluid）药物和液体治疗E（ECG）F（fibrillation）电除颤第三阶段复苏后治疗，PLS脑复苏和加强医疗G（gauging）判断H（humanmentation）脑复苏I（intensivecare）加强医疗2010年美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南重新安排了CPR传统的三个步骤,

从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。C-A-B理由如下：1、大多数心脏骤停发生于成年人，存活率最高的是VF或无脉性室速（VT），CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤。2、“A-B-C”胸部按压往往被延迟，因为首先开放气道，改为C-A-B，则胸部按压可迅速开始。3、开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但至少可以完成胸部按压。4、施救者对发生心脏骤停最可能的原因制定复苏救治程序是合乎情理的。生存链--ChainofSurvival

EarlyaccessEarlyCPREarlydefibrillationEarlyadvancedcare

及早进入急救程序及早CPR及早电除颤及早进一步治疗提高存活率的4个关键步骤

“生命链”延长至5环节

浔阳东路57号急救中心：2180120由2005年的四早生存链改为五个链环（1）早期识别与呼救启动急救系统；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。第三节基础生命支持

急救现场采取的抢救措施，包括：C（circulation）胸部按压A（airway）呼吸道通畅B（breathing）人工呼吸扩展：早期除颤、AMI识别和措施

解除异物梗阻心跳停止的判断主要改变有五点1、BLS流程简化，“看，听，感知”已从流程中删除，所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的患者，立即启动急救反应系统。2、非医务人员鼓励只做胸部按压CPR。3、在给予人工呼吸之前，开始胸部按压。4、保证完成高质量的CPR。5、医务人员需完成，如胸部按压，气道处理，人工呼吸，探测心律，电击除颤，以及药物治疗，这可由经过良好培训的团队进行分工合作同时完成。心跳骤停的主要ECG类型心室颤动

ventricularfibrillation,VF心室停顿ventricularstandstill,asystolecardiacstandstill,VT电-机械分离electro-mechanicaldissociation,EMD心室颤动心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)

ECG：振幅与频率极不规则QRS-T波群消失频率200～500次/分最常见的类型，80%心室停顿心室完全无收缩，ECG无心室激动波，有或无P波电-机械分离缓慢无效的心室自主节律心室收缩弱而不全，无心音脉搏

QRS波群宽而畸形低振幅，20～30bpm以下胸外心脏按压(CardiacCompression)体位：硬板床或地面仰卧，下肢抬高15°

n按压部位：胸骨中下1/3交界处

n手法：将一手掌跟部置于按压点，另一手掌跟部覆于前者之上。手指向上方翘起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压以掌跟按压两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁

按压方法

胸外心脏按压(CardiacCompression)q按压深度：>5cmq频率：

指南规定：>100次/minq按压/放松时间：1：1q按压/呼吸比：单or双人30:2q30次中间不换手儿童心脏按压----单掌法婴儿心脏按压---两指法、环保法婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳头之间

深度：儿童约5厘米，婴儿约4厘米频率：每分钟至少100次。32

成人

Circulation(30:2)初期复苏basiclifesupport

BLS婴幼儿

Circulation（15:2）提高抢救成功率的主要因素

1、将重点继续放在高质量的CPR上

2、按压频率至少100次/分

3、胸骨下陷深度至少5㎝

4、按压后保证胸骨完全回弹

5、胸外按压时最大限度地减少中断

6、避免过度通气用力按压，快速按压34

可触及颈或股动脉搏动紫绀消失，粘膜、皮肤颜色转红按压过程中瞳孔缩小，并恢复对光反应

4.可测到血压

5.血氧饱和度仪可测到脉搏波

6.呼气末CO2分压（ETCO2）升高

5个CPR循环后(2-3mins)有效的指征胸外按压禁忌症重度二尖瓣狭窄和心脏瓣膜置换术后心包压塞严重张力性气胸胸廓脊柱严重畸形晚期妊娠或大量腹水2010指南：快速检查有无呼吸

取消

一看胸廓起伏，二听有无气流声，三感觉气流的呼出。Airway--开放气道昏迷后舌根后坠气道梗阻开放气道手法Airway仰面抬颌法要领：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。Airway--开放气道疑有颈椎损伤的病人禁忌使其头后仰，可采用提颌法或改良推颌法

下颌前推法Airway--开放气道若口腔咽部有异物或呕吐物应先直接用手指清除chokeHeimlich手法环甲膜穿刺环甲膜是连接环状软骨和甲状软骨之间的软组织，没有骨骼，相对很容易被刺穿。Breathing—口对口人工呼吸应先将病人的头后仰，并一手将其下颌向上、后方钩起以保持呼吸道通畅；另一手压迫于病人前额保持病人头部后仰位置，同时以拇指和示指将病人的鼻孔捏闭。对准病人口部吹入Breathing--人工呼吸应持续吹气>1秒，保证有足够气体进入肺内，并使胸廓有明显的抬高。Vt400-600mlF:8-10儿童20口对鼻人工呼吸一般用于婴幼儿和口腔外伤者。

Breathing--人工呼吸单人、双人30:2注意事项胃扩张、肺泡破裂倾听呼吸音和胸廓运动心脏按压：人工通气比率成人（2人或1人施救）30:2儿童(2人施救)15:22010指南关于终止复苏的指征

（1）有效的自主呼吸和通气恢复；（2）复苏现场指导协调的最高级别的医务人员，他可以决定复苏对该病人无效；（3）已出现可靠的不可逆死亡征象；（4）发现有效的“不复苏遗嘱”；（5）施救者体力不支；或环境可能造成施救者造成伤害；或由于持久复苏影响到他人的生命施救。第四节进一步生命支持ALS

1、早期除颤2、药物治疗3、机械通气（氧疗）4、循环支持Automatedexterneddefibrillation一、电击除颤（5mins）

FibrillationTreatment电除颤越早越好：

心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤

室颤的唯一有效治疗方法是电除颤

除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低

数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(电机械分离或心室停顿)

1Sternum

胸骨右缘第二肋间或右肩胛下区

2Apex

左腋前线内第5肋间（心尖部）。

electrode直流非同步电除颤。第1步：接通电源第2步：安放电极。一电极放在患者右上胸壁(锁骨下方)，另一电极放在左乳头外侧。第3步：分析心律。急救人员和旁观者应确保不与患者接触，避免影响仪器分析心律第4步：电击除颤。按“电击”键前必须确定已无人接触患者电除颤的操作程序AED（自动体外除颤器）

AED面板仅三个按钮

绿色：开关（ON/OFF）

黄色:分析（Analysis，全自动则无）

红色：电击（Shock）

操作时尚有语音和文字提示

操作方法：打开AED电源开关－连接除颤电极－按下放电键“三步曲”

首次和再次能量单相波：360焦耳默认：200双相波：120焦耳

儿童：2J/KG4J/KG提高成功率:1、在电除颤前静注利多卡因1-2mg/kg，或溴苄胺５～10mg/kg，提高室颤阈值。

2、室颤为细颤，除颤前给予肾上腺素１mg，使之转为粗颤再行电除颤。胸外除颤能量59

体外电除颤心内电除颤

adult

200~360Jinfant2J/kgAdult2.5~20JInfant1.0~10J

（1）对无目击者的心脏骤停除颤前，可考虑先行5组心肺复苏（约2分钟）（2）不应在电击后立即检查心跳或脉搏，而是应该重新进行CPR，而心跳检查应在5组CPR（约2分钟）后进行（3）在适宜行电除颤时，推荐电击1次而非连续电击3次后进行心肺复苏。电击除颤二、控制气道口咽和鼻咽通气道喉罩气管插管气管切开Anoropharyngealmaskairway

口咽通气道64鼻咽通气道laryngealmaskairway

喉罩

LMA气管插管是最有效最可靠气管造口通气三、药物治疗--用药途径静脉注射(推荐应用)，首选cv气管内用药心内注射

(开胸)Drugs药物治疗--用药途径气管内滴入法吸收途径：支气管-肺泡-黏膜毛细血管吸收-入左心房优点：吸收迅速(11～16秒产生心脏效应)，心内药物浓高适应：已插管，静脉通路未建立者静脉内给药首选给药途径小儿的骨穿6岁以下儿童如不能及时开通静脉时可选胫骨结节下部位，用粗针头紧急骨穿输入药物

常用复苏药物1、液体血容量不足心搏骤停：晶体液贫血、低蛋白血症：全血、血浆、血袋血容量正常：不支持常规补液液体一般选择生理盐水，避免使用葡萄糖药物治疗--肾上腺素心跳骤停的首选药物作用：兴奋外周血管α受体，提高MAP,增加心脑灌注；兴奋冠状动脉和脑血管β受体，增加心脑血流量；使心室纤颤由细颤转为粗颤，利于电除颤。标准剂量：1.0mg/70kgiv.，每5分钟儿童10微克/kg

药物治疗--血管加压素优点：直接作用于非肾上腺素能V1受体，促进外周血管收缩，提高体循环血管阻力，无β效应，作用不受酸中毒影响，并有降低心肌功能失调的危险性。缺点：儿童可引起心搏骤停血管加压素40IU，IV;可重复一次与肾上腺素同样有效的一线药药物治疗--阿托品效应：M受体阻滞剂，降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导用途:窦性心动过缓，房室传导阻滞等

对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降

对将要停搏的缓慢心率时每3—5分钟0.5-1mgiv.总量为3mgAMI和心肌缺血慎用药物治疗--利多卡因纠正快速性室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室颤剂量1-2mg/kg,iv(1-4mg/min,ivgtt);总量为3mg/kg治疗室性心律失常首选

药物治疗—乙胺碘呋酮对CPR、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT起始剂量300mg，IV;接着可用150mg，IV；后按1mg/minivgtt

×6h;一般建议，每日最大剂量不超过2g药物治疗--碳酸氢钠循环停止必然导致严重的酸中毒宜积极纠正现已证实：心跳呼吸停止时酸中毒的确存在为混合性酸中毒：呼吸性和代谢性药物治疗--碳酸氢钠用法：

最初剂量：1mmol/kg静脉滴注5%NaHCO3-1ml=0.6mmol60kg约需100ml，90kg需150ml，150kg需250ml

给药后作过度通气，以排出CO2不宜气管内用药追加需根据血气分析结果不必完全纠正，以免医源性碱中毒2010指南已经不再支持的措施

（1）心脏骤停后起搏；（2）普鲁卡因胺治疗VF和无脉VT；（3）去甲肾上腺素；（4）VF和无脉VT胸前叩击；（5）心脏骤停的电解质疗法----镁剂；（6）心脏骤停常规补液。（7）异丙肾上腺素。80B：

Bagandmaskventilation

breathingsupport四、人工通气和氧疗1、简易呼吸器五、循环支持胸外机械压胸器五、循环支持(1)插入压腹心肺复苏(IAC-CPR)

（2）高频CPR(3)主动按压-减压CPR（ACD-CPR）双手按压(4)、开胸心脏按压方法（OCC）单手按压胸骨左缘四肋间2cm---腋中线f:100(5)、紧急心肺转流(6)、主动脉球囊反搏第五节长期生命支持

(ProlongedLifeSupport，PLS)基本内容：

全身支持脑复苏复苏后处理(ProlongedLifeSupport，PLS)全身支持呼吸:机械通气，保持正常PaO2循环:维持较高血压以利脑灌注肾功能抗感染营养支持……二、脑复苏的治疗措施

（一）实施有效的CPR,缩短脑循环停止的绝对时间（二）采取有效的支持措施，为脑复苏创造良好的颅外环境（三）维持良好的颅内内环境（四）特异性脑复苏措施（五）防止并发症心肺复苏——脑复苏防治多脏器功能衰竭、脑水肿和颅内压升高1、维持良好的呼吸功能2、确保循环功能：ECG、动脉压、CVP、尿量3、脑复苏：缺血再灌注损伤，1）低温治疗：需氧量占全身1/4，3~6h内，降体温33~35ºC2）脱水治疗：甘露醇、速尿、白蛋白3）肾上腺皮质激素4）肌肉松弛和过度通气5、其他药物：钙通道阻滞剂、巴比妥类、氧自由基清除剂等脑复苏的转归(结局)完全恢复神志完全恢复，无神经后遗症，能正常工作意识恢复但有智力障碍、共济失调和运动障碍等并发症皮层下生存(植物人？)意识消失，但有呼吸及脑干功能。有对光和吞咽等反射疼痛刺激有反应，但无听觉、意识

及视觉脑死亡指全部脑组织(包括脑干)的不可逆损害2005年达拉斯CPR

流程图无反应

开放气道，检查生命体征

CPR30：2，直到除颤/监测

有电击心律，给一次电击除颤

CPR30：2，5个周期

2005年达拉斯CPR流程图（除儿童、溺水和过敏外，其它可省略通气，先做5个周期CPR）2010年心肺复苏与心血管急救指南新变化浔阳东路57号急救中心：2180120一、

将“A-B-C”改变为“C-A-B”

二、“生命链”延长至5环节

三、几个数字的变化四、

基本生命支持（BLS）的主要改变

五、

成人高级心血管生命支持（ACLS）六、复苏后仍要积极的救治

原有步骤

修改后步骤A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。强调胸外按压，但对于窒息性骤停，为A-B-C胸外按压速率：每分钟至少100次201