镇痛镇静-11课件

镇痛镇静——

ICU的一项核心技术

浙江大学医学院附属第一医院ICU如果是这样呢?有限的人员更加复杂,危及生命的疾病更多的有创介入患者所面临的境域自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念与担心对诊断和治疗措施的不了解与恐惧环境因素病人被约束于床上灯光长明昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声睡眠剥夺邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管长时间卧床催眠±肌松镇痛镇静的含义催眠±肌松镇痛镇静的含义镇静是必须?增加舒适度减轻应激促合作许通气鼓励睡眠??预防ICU后精神病美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002美国指南：镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南：镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗中国实用外科杂志，2006；26:893.镇静镇痛指南推荐镇

静

和

镇

痛

的

危

险

...镇静不足疼痛

忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足疼痛

忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术

现实怎样?Wallace,1988患者的记忆...SUPPORT研究(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment)

将近50%的患者诉有疼痛其中15%患者诉至少一半时间存在中度和严重的疼痛将近15%的患者并不能满意疼痛控制.镇静不当的比例较高

JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.过度镇静54%镇静不足15.4%患者百分数

病人不满意医生不满意问题在哪里?镇静观念仍然不足JCritCare,2010;25:451KaolanL,CritCare.2000;4(Supply1):S110.患者百分数镇静治疗中医生顾虑多JCritCare.2010;25:51镇静评估的重视度不够BrJAnaesth2001;87:186镇静评分的应用率低；英国镇静评分应用最多72%，德国49%，法国40%—欧洲各国镇静评分的应用疼痛评估35-55%的护士低估了患者的疼痛Payen和同事研究1360名机械通气的危重患者53%的患者没有评估疼痛应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅有28%Gelinas和同事研究对患者疼痛评估的行为是常见的(73%)183次疼痛事件中仅仅有1.6%使用了疼痛评分Payen和同事研究1360名机械通气的危重患者53%的患者没有评估疼痛应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅有28%Gelinas和同事研究对患者疼痛评估的行为是常见的(73%)183次疼痛事件中仅仅有1.6%使用了疼痛评分35-55%的护士低估了患者的疼痛镇静评估前瞻性研究2004年的44个ICU入ICU的第二天72%的患者接受了镇静药物其中57%的患者进行镇静处于过度镇静状态仅仅43%接受了镇静评估来调节镇静水平结论：需要镇静需要镇静评分来有效的调节镇静药量评估频次不确定CritCareMed.2006;34(2):374-80.—加拿大镇静调查小结

ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观

镇静问题对策：程序化镇静镇静存在的问题：镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少SometimesaGreatIdea

isnotenoughAgoalwithoutaplanisjustadream

FromDreamtoGoal程序化镇静

以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量程序化镇静的意义CritCareMed.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静的意义SkrobikY,Anesth

Analg.2010;111(2):451-63.显著降低30天死亡风险程序化镇静现状还不乐观

一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者进行程序化镇静治疗比例仅为20％～40％

中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7％，而且有37.4％的患者未给予任何镇静、镇痛治疗欧美一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者进行程序化镇静治疗比例仅为20％～40％中国中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7％，而且有37.4％的患者未给予任何镇静、镇痛治疗程序化镇静的实施CritCareMed.2006;34-374

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离非药物干预满意的护理：心理辅导： -解释肢体： -接触交流&讯息-环境 -防便秘-物理治疗 -气管造口术环境评估患者各个脏器功能的评估镇静镇痛评估镇痛评估可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式数字疼痛评分,从0-10(不痛—疼痛难忍)

视觉模拟法语言评分面部表情评分法术后疼痛评分法

可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式数字疼痛评分,从0-10(不痛—疼痛难忍)视觉模拟法

语言评分法面部表情评分法术后疼痛评分法不可交流患者因为存在认知缺损

镇静麻痹或者机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性儿童成人不可交流患者因为存在认知缺损

镇静麻痹或者机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性

儿童成人疼痛评估工具适应用在成人中的儿童疼痛评估工具COMFORTFLACC(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)成人专用的疼痛评估工具BPS(TheBehaviorPainScale)NPS(TheAdultNonverbalPainScale)CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)适应用在成人中的儿童疼痛评估工具COMFORT包括行为和生理因素八项,分为测定警觉冷静面部紧张度肢体运动肌肉紧张机械通气反应血压和心率FLACC(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)通常使用行为指标来评价疼痛,包括评估肢体运动(脸腿活动度),言语反应(哭)和可安慰程度BPS(TheBehaviorPainScale)是基于三项评分的汇总分数:面部表情上肢运动机械通气的顺应程度.缺陷：深度镇静后,对伤害性刺激的反应评分明显下降.因为机械通气的顺应性可能与其它行为不同,有些专家仅仅进行面部表情和上肢运动的评分来评估个体疼痛状态.成人专用的疼痛评估工具NPS(TheAdultNonverbalPainScale)是对于FLACC的调节,应用在成人身上.评价5项参数面部活动保护生理I(生命体征)生理II(皮肤和瞳孔)与FLACC很好的相关性(r=0.86P<0.001)BPS(TheBehaviorPainScale)是基于三项评分的汇总分数:面部表情上肢运动机械通气的顺应程度NPS(TheAdultNonverbalPainScale)是对于FLACC的调节,应用在成人身上.评价5项参数面部活动保护生理I(生命体征)生理II(皮肤和瞳孔)与FLACC很好的相关性(r=0.86P<0.001)成人专用的疼痛评估工具CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢体运动肌肉紧张度机械通气的耐受性(插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一项都分为0-2级.成人专用的疼痛评估工具

CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢体运动肌肉紧张度机械通气的耐受性(插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一项都分为0-2级.理

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镇

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严格的多学科发展易于管理,回顾和解释每一级别区分明显可达到充分镇静,有效的调节药物可进行躁动评估在相关患者群具有较好的可信性ChanquesG.CritCareMed.2006;34(6):1691-9.镇静监测与评估的意义—缩短ICU留治时间镇静深度评估的指南推荐

1、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果（C级）

2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）

3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南

运用Ramsay评分可减少患者的机械通气

时间和ICU住院天数

美国指南评估方式TheRamsaySedationScale(RSS)1974SedationAgitationScale(SAS)1997

MotorActivityAssessmentScale(MAAS)1999VancouverInteractiveandCalmnessScales(VICS)2000RichmondAgitationSedationScale(RASS)2002AdaptationtoIntensiveCareEnvironment(ATICE)2003

主观镇静评分的应用Anesthesiology.2007;106:687.应用最多的是Ramsay评分，其次是RASS和SAS评分；—法国镇静各阶段评分的应用主观镇静评分的应用70%8%9%67%10%MASS评分GCS评分Ramsay评分SAS评分CritCareMed.2006;34:374.—加拿大各类镇静评分使用的比例RamsayScale的特点简单、易于记录广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大2~5分之间难以准确区分Ramsay评分的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项：（1）若Ramsay评分>5分超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平VICSATICE此外MinnesotaSedationAssessmentTool(MAST)2004AVRIPASBLOOMSBURY主观评分系统存在的问题主观、不客观主要描述病人对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人有效性、可靠性源于相互间比较未考虑病人对镇静治疗改变后反应加量、减量、停药？均未达到理想的镇静程度评分系统要求

脑功能客观测量脑功能监测的重要意义脑创伤早期治疗的价值就在于这时的治疗可能逆转疾病.因此,现在作为患者安全的一部分,脑功能监测可能成为达到此目的的至关重要的工具.现有客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具PSI(PatientStateIndex患者状态指数)CSI(TheCerebralStateIndex脑状态指数)心率变异系数食道下段收缩性随着快速傅立叶变换技术的成熟，较多的EEG频域特征可用来反映麻醉深度，将时间和振幅关系的原始脑电信号转换成频率和功率的关系，并衍化出数量化参数，即BIS.

随着快速傅立叶变换技术的成熟，较多的EEG频域特征可用来反映麻醉深度，将时间和振幅关系的原始脑电信号转换成频率和功率的关系，并衍化出数量化参数，即BIS.

BIS,BispectralIndexBIS与镇静深度根据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度

BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高

BIS为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文BIS的应用范围评判麻醉深度和意识状态指导ICU镇静用药镇静评分控制镇静深度避免镇静不足或过量诊断脑死亡评估神经系统疾病等BIS的特点简单方便，床旁监护同步客观指标，可克服主观评分的人为差误，直观数字化与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，且相关性很好肌电活动会误抬BIS值监护室中客观脑功能监测来评价镇静深度尚未普及这是因为许多因素可能对信号产生影响,尤其是肌电图信号包括肌电图干扰睡眠药物,例如儿茶酚胺,还有温度变化,可能影响BIS值.PSI另一种定量脑皮层活性的方法.此监测具有四个通道,对脑的两个半球进行监测.与BIS相似,PSI转换粗EEG信号,范围从0-100,反应患者镇静状态.评分每1.2秒更新一次,快速反应皮层活性.PSI表现的是应用镇静药物后,随着意识的丧失和恢复出现定量的EEG的改变CSI一种手控的无线设备(CSM-TheCerebralStateMonitor),评分为0-100.40-60表现为充分的催眠.脑状态指数通过设备计算.CSI比BIS对于麻醉较深的水平有更好的标准水平BIS指南推荐1997年被美国FDA批准作为麻醉和镇静深度监测指标ACCM：美国危重病医学院SCCM：危重病医学会美国指南强调应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度镇静评分应用注意事项个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.程序化镇静的实施CritCareMed.2006;34-374

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：

对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义—降低MV时间、ICU留治时间和住院时间每日唤醒的意义NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477—减少镇静镇痛药的用量并发症的数量每日唤醒组对照组VAP25UGIB54菌血症57气压伤03VTE25胆汁淤积01鼻窦炎01合计1326CritCareMed.2004;32(6):1272-6.每日唤醒的意义P=0.04—减少MV相关并发症每日唤醒时需观察的指标基本观察指标病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNurs

ClinNorthAm,1997,9(3):395-410每日唤醒的缺点王艺萍、康焰，华西医学2007，22（3）：614－6风险可引起应激和躁动可引起人机不协调或应激性高血压等可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置禁忌症哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等、质疑DIS单中