CRRT原理与技术-课件

CRRT

ContinuousRenalReplacementTherapiesTechnicalandPracticalAspects原理与技术1PPT课件普通血液净化治疗2PPT课件ICU的治疗环境3PPT课件内容1基础理论2开始治疗3应用4管理4PPT课件基础理论5PPT课件ICU中的CRRT指征急性肾衰，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等的病例利尿剂抵抗的液体滁留需要全静脉营养但伴有少尿钾代谢异常钠代谢异常去除毒素及炎症介质(endotoxin,pg,leukotrinsetc.)6PPT课件1977 Krameretal.Reportforthefirsttimeoncontinuousarterio-venoushemofiltration(CAVH)1981 Bischoffdevelopsapump-drivenprocedureascontinuousveno-venoushemofiltration(CVVH)1985 Geronemusfurtherdevelopscontinuousarterio-venoushemodialysis(CAVHD)1987 Uldallintroducescontinuousveno-venoushemodialysis(CVVHD)历史回顾7PPT课件CRRT持续不卧床腹膜透析(CAPD)持续循环腹膜透析(CCPD)持续缓慢超滤(SCUF)持续动静脉血滤(CAVH)持续动静脉血液透析(CAVHD)持续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)持续静静脉血液滤过(CVVH)持续静静脉血液透析(CVVHD)持续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)持续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血液浓缩血浆治疗(PEX,PAP)血液透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)连续治疗间歇治疗ICU中的血液净化技术8PPT课件H2OwatersolublemoleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux弥散弥散/对流吸附HDHFHDF对流吸附不同治疗模式的物质清除(1)9PPT课件0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDHDFKidneyCut-offIL-1TNF不同治疗模式的物质清除(2)IL-6IL-810PPT课件2023/7/2911AVheparinUFhigh-fluxCAVHContinuousarterio-venoushemofiltration11PPT课件2023/7/2912heparinVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVHContinuousveno-venoushemofiltration12PPT课件2023/7/2913PAheparinVVPVUFBLDSADhigh-fluxSCUFSlowcontinuousultrafiltration13PPT课件2023/7/2914heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHDContinuousveno-venoushemodialysis14PPT课件2023/7/2915heparinVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHDFContinuousveno-venoushemodiafiltration15PPT课件2023/7/2916heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHFDContinuousveno-venoushighfluxdialysis16PPT课件2023/7/2917CVVHFD的治疗机制17PPT课件2023/7/2918再循环模式的理论基础1高清除能力

2简化的系统，减少差错的发生，提高安全性

3相对CVVHDF,在不损失效率的前提下，减少用液量，降

低治疗成本18PPT课件2023/7/2919治疗的细节：滤器?置换液?流量？19PPT课件2023/7/2920常规HD的低血压发生率20PPT课件2023/7/2921在已发生肾衰的病例，HD可能造成进一步的肾损害，形成恶性循环血管收缩血供肾损害肾功能恢复延迟结论ContinuoustreatmentprotectsthekidneyduetobetterhemodynamicstabilityRiegel(1995):从血流动力学角度，对于连续性治疗，相对常规透析，心脏术后及多发伤合并肾衰的病人耐受更好。低血压21PPT课件2023/7/2922治疗能力的对比AchievingEqualCRRT&IntermittentHemodialysisControlofAzotemia:ml/hfluidratevs.frequency/wkClark,JASN,1997Weight(kg)BUN=60mg/dlBUN80mg/dlBUN100mg/dl50886/4.4668/3.2535/<3.0601097/5.2823/3.8649/3.0701300/6.0977/4.4763/3.5801500/6.91123/5.0886/4.0901686/NA1279/5.61018/4.51001911/NA1432/6.21133/5.0BUNisthesteady-stateortime-averagedvalueNA=NotAchievablewithdailyhemodialysis22PPT课件2023/7/2923EffectofDialysisonRenalFunctioninAKFPatients(Manns,1995)保护残肾功能CVVH也有类似发现!(Davenport,Bellomo)23PPT课件2023/7/2924CRRT在危重症病人治疗中的优势优良的血流动力学耐受性平稳持续地清除水分及体内毒素强大的清除能力维持病人的内环境稳定机动性及清洁度保护残肾功能牢记：这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等24PPT课件适应症的选择模式适应症SCUF缓慢超滤单纯水分潴留。如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷CVVH持续滤过严重创伤，大手术后的多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主的病人症状CVVHD持续透析单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱CVVHFD持续高流量透析希望兼顾小分子物质及中，大分子物质清除的情况，或是希望节约液体使用量的情况；PEX血浆置换主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多的情况如格林巴利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功能减低PAP血浆吸附同上；差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险HD血液透析拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除HF血液滤过用于没有血流动力学顾虑病人的中，大分子对象清除2023/7/292525PPT课件2023/7/2926开始治疗26PPT课件2023/7/2927Dr.Bellomo&Dr.Ronco建议的CRRT治疗指征1.非梗阻性少尿(<200mL/12hrs)or少尿2.重症代谢性酸中毒(pH<7.1)3.高尿素血症(bloodurea>30mmol/LorBUN>100mg/L)4.高钾血症(K+>6.5mmol/L)or钾浓度急速上升5.怀疑尿毒素脑病/心包炎/神经症状6.常规治疗无反应的肺水肿[mod.fromCritCare2000;4:339-345]27PPT课件2023/7/2928Kleinknecht(1972):earlybeginofHD29%,latebeginofHD42%Bellomo&Ronco(1996):earlycorrectionofelectrolytes,acidosisandazotemiaascriteriumfortheprognosis越早越好！！治疗开始时间Beginoftreatment28PPT课件2023/7/2929ARF的RIFLE标准

ADQIgroup200429PPT课件2023/7/2930克里夫兰评分30PPT课件2023/7/2931克里夫兰评分水平与结果的相关性31PPT课件2023/7/2932选择治疗模式32PPT课件2023/7/2933V.jugularisinternalV.subclaviaV.cubitalisV.femoralisCiminoFistula血管通路：首选中心静脉33PPT课件2023/7/2934肝素抗凝HeparinisationinCRRT34PPT课件2023/7/2935低分子肝素首剂：3000－3500μ追加：1000－2000μ/2-3hr35PPT课件2023/7/2936其它抗凝剂使用AnticoagulationinCRRT36PPT课件2023/7/2937导管/血管通路/治疗模式对抗凝的影响37PPT课件2023/7/2938CRRT中的治疗剂量

Dr.RoncoLancet,200038PPT课件2023/7/2939生存率对比SurvivalData

Ronco,Lancet,2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为35ml/kg.h39PPT课件2023/7/2940高流量治疗对病人的良性效果

对比升压药的需求量

HighVolumeHF(6L/hr)vs.CVVH(1L/hr)

Cole,Bellomo,etal,IntensiveCareMed200111patientsinsepticshocktreatedbyeachmodalityfor8hoursinrandomorder.Complementandinterleukinlevelsnotclearlyassociatedwithhemodynamics40PPT课件2023/7/2941置换液的成份ReplacementSolution提倡个性化配方！41PPT课件2023/7/2942RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADPostdilutionPredilution前/后置换？Predilution?Postdilution?42PPT课件2023/7/2943Hemofiltrationwith“Post-Dilution”oftheReplacementFluid后置换的效应43PPT课件2023/7/2944Hemofiltrationwith“Pre-Dilution”oftheReplacementFluid前置换的效应避免了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量；但治疗效率降低44PPT课件2023/7/2945应用45PPT课件2023/7/2946InflammatoryfactorsAntiinflammatoryfactorTNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/治疗败血症的可能机理------清除炎症介质，恢复体内稳态46PPT课件2023/7/2947热能LossofWarmthupto750kcal/ddependingonkindofextracorporalprocedure,bloodandfluidflowsandfiltratevolumeHypothermia低温葡萄糖LossofGlucoseupto40-80g/dinsub.Solution100-180mg/dlFrenkenfieldDCetal,IntensiveCareMedicine,1995

氨基酸AminoAcids(MW145D,SC1.0)areremovedbydiffusiveandconvectiveclearance.Lossof6-15g/dLossofAminoAcidsinCVVH=filtratevol.x0.25g+0.2g/kgBW/dinparen.NutritionduetoCRRT所以，营养的支持是重要的其它问题1）：能量损失47PPT课件2023/7/2948CRRT使得给予能量更方便

BetterNutrition:CVVHDvs.IHD

Bellomo,ASAIOJ,1993由于其良好的滤出能力，在CRRT组更多病人获得营养支持48PPT课件2023/7/2949分子量蛋白结合分布容积内源性清除WhichSystem?Filtrability?Controlperiodicallybloodlevels!!最好有血药浓度监测！！2）药物剂量的调整DrugMonitoring49PPT课件2023/7/2950首4小时跟踪PTT/ACT直至稳定!!Monitoring监测50PPT课件2023/7/2951系统压力的监测51PPT课件2023/7/2952B.BraunDiapactFeatures

全功能机型SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFDPEXandPAP

间歇模式

流量:

血流:10~500ml/min

透析/置换液:0~250ml/min

大功率加热器

中途更换模式

大容量精确秤重装置

稳定的表现52PPT课件2023/7/2953血浆分离治疗53PPT课件2023/7/2954来自希腊文„Apheresis“,意为„分离“Plasmapheresis血浆分离的定义54PPT课件2023/7/2955血小板2-3.5µm白蛋白69kDaIgG150kDaIgA160kDaIgM900kDa纤维蛋白原340kDaLDL2000-4500kDa0.02µm分离器膜孔0.2-0.6µm膜式血浆分离55PPT课件2023/7/2956HeparinVVPVPAPl.SBLDSADHe