多器官功能障碍综合征课件

1第四章多器官功能障碍综合征

2概念多器官功能障碍综合征(Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

是指在多种急性致病因素所致机体原发病的基础上，相继引发两个或两个以上器官同时或序贯出现可逆性功能障碍。恶化的结局是多器官功能衰竭(MOF)。第一节全身炎症反应综合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）

主要教学内容

概述

1

病理生理机制

2

临床特点及诊断

3

治疗

4一、概念

指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征

又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭

全身炎症反应综合征

严重脓毒症

感染因素

细菌病毒真菌寄生虫病因非感染因素

创伤、烧伤休克

DIC

重症胰腺炎再灌注损伤

病因分类感染、SIRS与脓毒症关系二、病理生理机制SIRS发病机制

免疫功能失调炎症细胞激活炎症介质释放生理效应

1.

炎症细胞激活各种致病因素不仅直接损伤机体，而且通过激活炎症细胞释放大量的促炎介质：TNF-α，IL-1β等，参与机体防御反应。

TNF-α，IL-1β--双刃剑

可防止损伤扩大，促进组织修复；但过度释放加重组织损伤，并诱导其他细胞产生炎症介质。2.炎症介质大量释放由于TNF-α，IL-1β等诱导，其他细胞产生炎症介质：IL-6，IL-8，PAF，NO这些炎症因子又可诱导产生下一级炎症因子，促使炎性反应加重，而且又可刺激单核/巨噬细胞进一步释放TNF-α，IL-1β。11

体内炎症因子的产生与时间曲线血浆炎症因子浓度时间

3.免疫功能失调

炎症反应扩大诱导代偿性抗炎介质（IL-4，IL-10，IL-11）产生，过量释放时将引起机体免疫功能降低，造成免疫功能紊乱。代偿性抗炎反应综合征--CARS。增加宿主对感染的易感性，结果从另一方面诱导和加重器官的损伤。4.生理效应SIRS的病理特征是高代谢，高循环动力状态。促炎介质和抗炎介质失衡可引起血管内皮损伤，毛细血管通透性增加，血小板黏附等，氧自由基释放，微血栓形成导致局部及远隔器官损伤。SIRS发展阶段局部反应期：致病因素--炎症介质（适当）产生--对抗致病因子--炎症局限，组织修复。全身炎症反应始动期：炎症反应过度，炎症介质全身释放（尚未失控）--代偿性抗炎介质释放—调节炎症反应--组织器官受到一定程度的损伤，但无严重损害。

发展阶段严重全身反应期：炎症介质大量释放超过抗炎介质释放，或者抗炎介质释放不足--SIRS。过度免疫抑制期：炎症过强刺激，或炎症反应过度失调--自身损害。此外，代偿性抗炎介质过度释放，炎症介质/抗炎介质平衡失调，免疫失调，免疫抑制状态。代偿性抗炎反应综合征（CARS）发展阶段免疫功能紊乱期：SIRS/CARS失衡可引起：1.大量炎症介质释放---SIRS↖2.抗炎介质释放过多---CARS↙MARSSIRS/CARS失衡后果均为炎症失控---导致自身损害，包括局部与远隔器官---MODS发展阶段免疫功能紊乱期：SIRS/CARS失衡可引起：1.大量炎症介质释放---SIRS2.抗炎介质释放过多---CARSSIRS/CARS失衡后果均为炎症失控---炎症导致自身损害，包括局部与远隔器官---MODS18SIRS与MODS的关系SIRS是感染和非感染因素导致的机体过度炎症反应的共同特征MODS是SIRS进行性加重的后果MOF是MODS继续发展的最严重后果SIRSMODSMOF19三、SIRS的临床特点及诊断

1991年美国胸科医师协会/危重病医学会（ACCP/SCCM）T>38℃or<36℃HR>90次/分R>20次/分，PaCO2<32mmHgWBC>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟的粒细胞>10%

——具备上述2项以上时，即可诊断SIRS四、SIRS的治疗治疗原则是去除诱因，治疗原发病，拮抗炎症介质和支持治疗1.去除诱因2.病因治疗3.拮抗炎症介质和免疫调理4.对症治疗5.中药治疗：清热解毒，活血化瘀，扶正养阴为原则。第二节多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征不同的命名

多器官功能障碍综合征不同的命名主要教学内容

概述

1

临床表现

2

诊断标准

3

急诊处理

4

1

发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态

2

衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官

3

从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日

概念

MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点

4

器官功能障碍的发生呈序贯特点，最先受累：肺和消化道

5病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致

6

病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高

MODS区别其他疾病致功能衰竭特点

7单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的

8休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因

MODS区别其他疾病致功能衰竭特点1器官功能障碍所致的相邻器官并发症2多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累

MODS需排除的情况

概念29病因严重创伤严重感染大手术心肺复苏术后休克严重烧（烫伤、冻伤）重症胰腺炎挤压综合征急性药物或毒物中毒诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶基础脏器功能失常年龄＞55岁嗜酒大量反复输血创伤严重评分＞25分长期禁食

高危因素

营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血钠高乳酸血症31三、MODS的发病机制缺血再灌注损伤炎症反应失控肠道屏障功能破坏细菌毒素二次打击学说基因调控第一次打击休克、创伤、感染、烧伤

严重的SIRS

SIRS

MODS第二次打击休克、感染、缺氧

康复

SIRS

康复

MODS

多器官功能障碍综合征的二次打击学说

组织器官低灌注

组织缺氧

无氧代谢

血流再分布

酸中毒

再灌注损伤细胞功能障碍

炎症反应/全身性感染

MODS

缺血再灌注导致的MODS34肠道屏障功能破坏正常情况时，肠黏膜能抵御细菌、内毒素的侵袭。肠道是机体最大的细菌及毒素的储库肠道既是受损的靶器官，又是重要致病因素。预后

MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）总病死率40-60252-653844100

临床表现

有一定的时间间隔

多是受损器官的远隔器官

循环系统处于高排低阻状态

持续性高代谢状态

氧利用障碍,氧供需矛盾突出

临床特征

MODS临床分期及临床表现

临床表现

1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓水肿依赖血管活性药物呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症，血液透析少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍39

MODS的诊断诱发因素全身性反应综合征2个2个以上器官功能障碍＋＋40MODS诊断标准器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg,持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定。呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200(已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg,或无左房压升高的证据。肾脏血Cr浓度＞177µmmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析。肝脏血清总胆红素＞34.2µmmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性脑病。胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔。血液系统血小板计数＜50×109/L或减少25％，或出现DIC。代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素：或出现骨骼肌萎缩、无力。中枢神经系统GSW＜7分。41MODS的处理治疗缺乏特效治疗方法，主要治疗措施是加强器官功能的监测和支持治疗预防MODS的发生和发展是降低病死率最重要的方法早识别、早诊断、早干预。44预防对病情应有充分的估计加强临床观察和监测早期识别SIRS尽早诊治原发病、减少并发症合理使用抗菌药物尽量减少有创操作加强病房管理，减少医院感染45治疗原则综合治疗--整体治疗控制原发病-病因治疗合理使用抗生素维持机体氧供和氧耗的平衡加强器官功能支持

呼吸支持循环支持肾脏支持肝脏支持胃肠道营养和代谢支持免疫调节治疗中医中药46综合治疗所有MODS的病人均应入ICU注意维护各脏器功能的平衡尽可能保持内环境稳定治疗的全过程必须始终注意原发病的治疗47病因治疗控制原发病是MODS治疗的关键控制感染——特别重要！对于休克患者，早期的液体复苏很重要控制体温防止医源性疾病48支持治疗血液动力学支持呼吸支持肾替代治疗抗凝治疗营养支持镇静、镇痛免疫调理其它支持治疗49维持机体氧供需平衡提高氧供

氧疗或机械通气，维持SaO2＞90%。补充循环血容量，维持有效CO＞2.5L/(min.m2)。增加血红蛋白浓度和血细胞比容，以Hb

＞100g/L、Hct

＞30%。降低氧耗发热患者的降温。镇痛、镇静。控制惊厥。呼吸困难者的机械通气。第三节脓毒症

概念

1病理生理机制

2

临床表现及诊断标准

3

治疗4主要教学内容是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注

又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和循环衰竭脓毒性休克（septicshock）脓毒症（sepsis）严重脓毒症(severesepsis)一、概念二、病理生理机制1炎症失衡及免疫功能紊乱2神经-内分泌-免疫网络3低血压与氧弥散和氧利用障碍4心肌抑制5内皮细胞受损及血管通透性增加6凝血功能障碍及微血栓形成病理生理机制7高代谢和营养不良8肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素

9受体与信号转导10基因多态性病理生理机制三、临床表现及诊断标准临床症状及监测指标组织灌注变化血流动力学

全身表现

感染

代谢变化

器官功能障碍

56脓毒症诊断标准（一）一般指标发热（中心体温＞38.3℃）低温（中心体温＜36.0℃）心率＞90次/分气促＞30次/分意识改变明显水肿高糖血症，血糖＞7.1mmol/L且无糖尿病史57脓毒症诊断标准（二）炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数＞12.0×109/L）。白细胞减少（白细胞计数＜4.0×109/L）。白细胞计数正常，但不成熟白细胞＞10％。血浆C反应蛋白（CPR）＞正常值2个标准差。前降钙素（PCT)＞正常值2个标准差。58脓毒症诊断标准（三）血流动力学参数低血压（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降＞40mmHg，或按年龄下降＞2个标准差混合静脉血氧饱和度＞70%心排指数＞3.5L/min.m259脓毒症诊断标准（四）器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2＜300）急性少尿〔尿量＜0.5ml/(kg.h)至少2小时肌酐增加≥44.2mmol/L凝血异常（INI＞1.5或APTT＞60秒）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少（血小板计数＜100×109/L）高胆红素血症（总胆红素＞70mmol/L)60脓毒症诊断标准（五）组织灌流参数高乳酸血症（＞3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑61脓毒症的治疗液体复苏抗感染治疗糖皮质激素机械通气器官功能监测和支持对症治疗免疫调理中医中药1．补液①补液使CVP达到8～12mmHg②平均动脉压≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h④中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2．血管活性药物（1）多巴胺[5～

20µg/(kg.min)]（2）去甲肾上腺素[0.015µg/(kg.min)]（3）多巴酚丁胺[5～20µg/(kg.min)]治疗1：液体复苏3.输注红细胞液体复苏使CVP已达到8～12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.补充血小板血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1~2Ｕ治疗血小板在(5～30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏64抗感染治疗前的诊断在抗感染治疗前应该先留取细菌培养的血标本，至少2份。其它体液标本也尽可能在用抗生素前采集。要即刻进行鉴别感染源和致病菌的诊断性检查。65治疗2：抗感染治疗应在脓毒症识别后1小时开始静脉抗生素治疗。经验性抗感染治疗48～72小时；随后根据临床和药敏调整。经验性抗感染应选广谱、组织穿透力强的抗生素。治疗前留取标本做微生物培养，药敏。抗感染疗程7～10天。积极清除感染灶，及时去除污染的植入器械或导管。66治疗3：糖皮质激素大剂量糖皮质激素不提高生存率，会增加二重感染机会。对脓毒性休克患者，在充分液体复苏情况下，可予氢化可的松200～

300mg/d，分3～4次给药。无休克时，不推荐用激素治疗脓毒症。67治疗4：机械通气脓毒症诱导的ALI及ARDS的发生率达18～33%。低潮气量通气：潮气量6ml/kg;平台压＜30cmH2O;PEEP5～18cmH2O;允许高碳酸血症（65～70mmHg)。目标：pH值7.2～

7.5,PaO2＞58～60mmHg或血氧饱和度＞90%。其它：俯卧位通气；维持半卧位，防止呼吸机相关肺炎；合理的呼吸机脱机程序。

对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低

血流动力学稳定

无新的潜在严重疾患

如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管

对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足

可唤醒

呼吸机停用指征

呼吸机停用指征69治疗5：器官功能监测和支持血流动力学监测组织氧代谢监测呼吸功能监测肝功能监测肾功能监测凝血功能监测中枢神经系统监测70CRRT

在MODS中的作用1、能精确调控液体平衡，维持机体内环境稳定；2、直接清除炎症介质及肺间质水肿，改善通气；3、改善氧合，有利于感染的控制。4、使营养支持和其它治疗能够顺利进行；71肝脏支持保持内脏血供避免应用肝毒性药物营养支持时应选用支链氨基酸补充白蛋白口服乳果糖，中药大黄人工肝支持治疗72胃肠道与代谢支持

预防胃肠道缺血、缺氧——急性胃黏膜病变尽早开始肠内营养保护肠黏膜屏障——谷氨酰胺应激性溃疡出血——PPI、H2受体拮抗剂、硫糖铝尽早开