心力衰竭教案-陈春泉(平阳人民医院)

.教案概要(一)课内容第二章心力衰竭授课对象时间地点时数执教人陈春泉教材版本内科学(第八教学目的1、掌握心功能不全的病因、发病机理和病理生理。和要求2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断。3、掌握心功能不全的临床类型治疗原则、药物的合理应用。4、掌握急性心功能不全的抢救方法。进展点和心力衰竭衰竭的鉴别诊断心力衰竭衰竭的鉴别诊断心力衰竭的治疗实验室检查(10分钟)诊断标准(10分钟)鉴别诊断(10分钟)HeartFailureFrank-Starlingbrainnatriureticpeptide,BNPremodelingPsodiumnitroprussideNTGnitroglycerinphentolamine教具准备：投影()幻灯()多媒体(√)其他()“打√或填写”.教案续页基本内容第二章心力衰竭第一节慢性心力衰竭讲授目的和要求1、掌握心功能不全的病因、发病机理和病理生理。2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断。3、掌握心功能不全的临床类型治疗原则、药物的合理应用。4、掌握急性心功能不全的抢救方法。定义HF是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性病因和发病机制各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全(CHF)。变舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重压力负荷过重(后负荷)容量负荷过重(前负荷)过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足肺栓塞原有心脏病加重病理生理辅助手段和配心力衰竭的定义(10分钟)病因和发病机.(一)代偿机制1.Frank-Starling机制(主要针对前负荷增加)2.心肌肥厚(主要针对后负荷增加)3.神经体液的代偿机制(心脏排血量不足，心房压力增高时)(1)交感神经兴奋性增强(2)RAS激活可引起心肌重塑(二)心力衰竭时各种体液因子的变化natriureticpeptide,BNP)评定心衰进程和判断预后的指标2.精氨酸加压素(argininevasopression,AVP)3.内皮素(endothelin)(三)舒张功能不全(四)心肌损害和心肌重构(remodeling)吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血CO:疲劳、乏力、神志异常2.体征：原心脏病体征R奔马律两肺底湿啰音(下垂部位)、哮鸣音。右心功能不全2.体征颈静脉充盈肝肿大肝颈静脉回流征阳性紫绀：周围性实验室检查CXR：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF(收缩性)；心房扩大而EF不(舒张性)，E/A＞1.2血流动力学：PCWP12mmHg临床表现(20分钟)(10分钟)慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级(NYHA)病因诊断心功能分级及客观评价DDx急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别右心衰须与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别治疗目的缓解症状----纠正血流动力学改善生活质量----提高运动耐量延长寿命----防止心肌损害加重治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。一般治疗：休息、限盐、限水治疗进展：ACEI(ARB)、BB、ALD-R拮抗剂、三腔起搏器、心脏移植利尿剂机制----降低前负荷分类----排钾类和保钾类NB:低钾、低血压NB低钾、高血糖、UA增高、血脂异常排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用常用制剂：①排钾利尿：HCTPOmg次/d；②保钾利尿，spironlactone，PO20mg，3次/d扩管剂M-----扩张A、V，降低前后负荷类型-----扩张A、扩张V、扩张AV诊断标准(10分钟)鉴别诊断(10分钟)((40分钟)扩张V：硝酸酯类---肺淤血，各型均可甚至禁禁注意：低血压，特别是体位性低血压1)中、重度慢性左心衰竭者，如无禁忌证均可应用2)瓣膜反流性心脏病、VSD常用药物nmin5~10μg/min，直至产生疗效或ADR剂洋地黄类非洋地黄类DA：兴奋和受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大米力农：PDEI，短期用于顽固性心功不全，由于严重ARR现在正性肌力药物--洋地黄Ca禁---预激并Af，缓慢性ARR，HCM(梗阻性)，MS呈窦性心律，明显地高辛，PO。给药方法：维持量法应用注意事项：个体化原则，以下情况减量常用制剂和用法1)快速作用类西地兰，缓慢IV0.2~0.4mg/次，24h总量可达1~1.6mg.2)中速作用类地高辛，常用维持量法给药，即PO0.25~0.5mg，Qd毒性反应毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键。ACEI扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷预防和逆转心血管重构慢性心功能不全首选CRF、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用ARB—阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI机制：抑制交感神经过度兴奋变为适应症适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ级副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化常用药：美托洛尔，比索洛尔(1选择性)；卡维地洛(β、α受体阻滞剂)醛固酮受体拮抗剂亚利尿剂量PM—双腔、三腔起搏器、四腔起搏器(抗心衰治疗)心脏移植舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：控制HTN、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和Diurtics.不用正性肌力药物和动脉扩张剂二节：急性心功能不全病因急性心肌收缩力：AMI、严重心肌炎急性心力衰竭(40分钟)急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全ARR或严重缓慢性ARR。肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰。心动过速、奔马律、两肺底湿罗音。症状和体征CXR：肺水肿(双肺门蝶状高密度阴影)PCWP：