国际贸易 第五章 新国际贸易理论

第五章新国际贸易理论规模经济理论产业内贸易理论技术差距论产品生命周期理论偏好相似理论存在性理论人力资本理论国家竞争优势理论1第一节规模报酬递增理论一、规模报酬递增理论(theoryofincreasingreturnstoscale)1、规模经济随着生产规模的扩大，产品的产量会随着投入要素的增加而增加，每单位产品的平均成本也会随之而下降，这种情况称之为“规模报酬递增”或“规模经济”。随着产量的不断增加，规模报酬将达到最佳顶点，在一定的范围内，平均成本不会随产量的增加而降低，这种情况称之为“规模报酬不变”。随后，当生产规模继续扩大时，平均生产成本将会因为规模过大，管理与合作效率下降而上升，这种情况称之为“规模报酬递减”或“规模不经济”。22、内部规模经济主要来源于企业本身规模的扩大，由于生产规模的扩大和产量的增加，企业能够充分发挥各种生产要素的效率，更好地组织企业内部的劳动分工和专业化，提高企业生产资源的利用效率，从而使单位产品的平均固定成本下降。3、外部规模经济主要来源于行业内企业数量的增加所引起的产业规模的扩大，由于同行业内企业的增加和相对集中，在生产、信息收集、产品销售、辅助性服务等方面的成本就会降低，从而增强企业的竞争优势与生存发展能力。3企业的长期平均成本与规模经济规模经济规模报酬不变规模不经济O成本产量企业产量与收益曲线产量O收益规模经济规模不经济规模报酬不变4

二、总结规模报酬递增，尤其是内部规模报酬递增会破坏完全竞争，导致独占和倾销，但这为国际贸易直接提供了基础，因为规模收益能够产生比较优势。案例分析：温州打火机案的启示

5第二节产业内贸易理论一、产业内贸易理论(intra-industrytradetheory)

又称差异化产品理论⒈主要论点二战后尤其是20世纪的60、70年代，国际贸易呈现出产业间贸易和产业内贸易两大类型。高收入国家的进出口商品结构呈现明显的相似性，即高度发达的、类似的工业国之间的贸易中，横向制成品的贸易增长快速，而大多数发展中国家的贸易则相反。产业内贸易的根本原因是利用规模经济。6⒉产业内贸易——相似的或相同的产业内相似产品的交换贸易。⒊产业间贸易——不同产业之间完全不同的产品交换。二、理论解释产业内贸易形成的原因及制约因素复杂，可从以下几个方面作出解释：⒈同类产品的异质性(垂直差别与水平差别)每个产业部门内部，因为产品的质量、性能、规格、设计、装潢等各不相同，形成无数有差别的产品系列。而各国为获得规模报酬，都只能生产某些差别化的产品。由于消费的多样化，造成需求也多样化，从而产生了国际贸易。案例分析：波音飞机公司的产品国际化生产7⒉规模经济与不完全竞争规模经济有外部与内部规模经济的分类，而开展内部规模经济将导致垄断、寡占、独占等形式的不完全竞争。不能取得比较优势的厂商将被淘汰，为取得规模经济的比较优势，各国只得专注于某些产业的某些差别化产品的生产。为了满足多样化的消费需求，各国就要开展产业内贸易。若国家之间的要素禀赋越相似，越有可能生产更多同类型的产品，产业内贸易量将会增长。⒊经济发展水平(两国需求的重叠程度)随着经济发展水平的提高，从生产供给与消费需求方面都将推动产业内贸易的发展。案例分析：日本汽车零配件市场的发展三、总结8第三节技术差距论

技术差距论(technologicalgaptheory)或称创新与模仿理论，由波斯纳于1961年提出。一、主要论点技术差距论主要内容技术的进步或创新，能使同等的生产要素投入量获得更大的产出量，从而改变各国的生产要素禀赋比率，进而影响各国的比较优势，影响国际贸易格局。9创新国取得技术优势创新国出口技术领先产品技术外流，他国模仿他国自行生产，创新国出口下降他国规模生产，创新国进口产品10二、理论解释QTt2t3t0A国的生产t1A国出口B国进口B国出口A国进口B国的生产需求滞后反应滞后掌握滞后模仿滞后11第四节产品生命周期理论

产品生命周期理论(productlifecycletheory)是由美国经济学家弗农于1966年提出，该理论分析了产品技术的变化及其对国际贸易的影响，是解释工业制品贸易流向最有说服力的理论之一。一、主要论点理论认为凡是制成品都有一个生命周期，在此期间，产品的创新国在开始时出口这种新产品，但随着产品技术的成熟与标准化，创新国逐渐丧失优势，最后成为该产品的进口国。12创新产品的技术发展大致可以分为以下三个阶段：新生期——成熟期——衰退期又可细分为以下五个阶段：新生期——成长期——成熟期——销售下降期——让与期二、理论的解释技术差距论只解释了技术差距为何会消失，无法说明贸易量的变动与贸易结构的改变。产品生命周期论分析了在产品的发展变化过程中，各国的贸易地位变化过程，从而解释了技术变化对贸易的影响。13时间净出口净进口新生期初期成长期成熟期销售下降期让与期其他工业国发展中国家新生期技术领先国出口技术扩散跟随者出口技术停滞发展中国家出口14三、总结1、由于技术的传递和扩散，不同国家在国际贸易中的地位不断地变化，新技术和新产品像波浪一样在不同类型的国家之间推进。2、该理论成为对二战后，工业制成品贸易模式和国际直接投资解释的动态理论。它考虑了要素密集性质的动态变化，贸易国比较利益的支柱转移及进口需求的动态变化，对落后国利用外国直接投资及发挥劳动力比较优势具有指导意义。15经济发达国亚洲“四小龙”其他发展中国家研发与知识密集型资本密集型熟练劳动密集型非熟练劳动密集型资源密集型比较优势动态模型16案例分析I：日本增强国际竞争力的举措案例分析II：杜邦公司纤维产品开发策略TY扇形发展周期17第五节国家竞争优势理论

该理论试图归纳国际贸易理论各学派的观点，被认为是对国际贸易理论的一个重要综合与发展。美国经济学者迈克尔•波特于20世纪80、90年代出版了三部著作《竞争战略》、《竞争优势》、《国家竞争优势》，分别从微观、中观、宏观的角度论述了“竞争力”的问题，对传统理论提出了挑战。波特认为：具有比较优势的国家未必具有竞争优势18

迈克尔.波特教授简历生于1947年，是美国著名管理学者。毕业于普林斯顿大学，后获哈佛大学商学院企业经济学博士学位，自26岁起便任教于哈佛大学商学院，32岁即获哈佛商学院终身教授职位，是该院有史以来最年轻的终身教授。先后获得过威尔兹经济学奖，亚当.斯密奖，三次获麦肯锡奖，拥有瑞典、荷兰、法国等国大学的8个名誉博士学位，并兼任世界上许多大公司和政府机构的咨询顾问，是当今世界有关竞争策略与国际竞争力方面的权威之一。波特在《竞争战略》（1980年出版，再版53次，被译为17种文字）中提出了企业获取竞争优势的三种战略：成本领先战略；差别化战略和目标集聚战略。在《竞争优势》中创立了价值链理论，认为企业竞争优势的关键来源是价值链的不同。在《国家竞争优势》中，提出了“钻石理论”，即国家竞争优势理论。19一、国家竞争优势理论产生的背景1、美国国际经济地位的变化迫切需要重建其国际竞争力（欧共体、日本、四小龙）2、传统国际贸易理论研究的不足迫切需要进行理论创新（比较利益理论、要素禀赋理论、规模经济理论、技术差距理论、产品生命周期理论）3、有关国际研究的成果提供了国家竞争优势研究的佐证（世界经济论坛和瑞士洛桑国际管理开发学院的国家国际竞争力报告）20二、国家竞争优势理论的主要内容1、形成竞争优势的创新机制（1）微观竞争机制（2）中观竞争机制（3）宏观竞争机制2、国家竞争优势的决定因素（1）生产要素（2）需求状况（3）相关产业和支持产业（4）企业战略、结构和竞争对手（5）政府（6）机遇213、与国家竞争力提高相关的因素（1）国内市场竞争的激烈程度（2）国内产品在全球的需求规模（3）国内某些产品的消费需求层次（4）国内消费者与他国的需求攀比程度4、各国的竞争格局存在明显的区别，一国最多只能在某些特定的产业中获胜。5、国家竞争优势的发展阶段（1）要素推动阶段（2）投资推动阶段（3）创新推动阶段（4）财富推动阶段22完整的“钻石”模型企业战略结构与竞争需求状况要素状况相关及支撑产业231、生产要素

基本要素——先天拥有或者代价低的要素；高级要素——需要长期投资或培育才能创造出来的要素；2、需求情况

市场的特征在促进企业持续竞争力方面的作用大于市场的大小3、相关和支撑的产业

相关产业——共用某些技术、共享同样营销渠道和服务而联系在一起的产业可互补性产业；支撑产业——指某一产业的上游产业，该产业向下游产业供应原料或中间品。4、企业战略、结构与竞争

指资助或妨碍企业创造和保持竞争力的国内环境。24三、国家竞争优势理论的评价该理论首次从多个层次、多个角度阐明了国家竞争优势的确切内涵，提出国家优势形成的根本在于竞争，在于优势产业的确定，从而对国际经济贸易理论作出了重要贡献。第一，该理论弥补了其他国际贸易理论的不足，比较成功地回答了理论界长期未能解答的一些问题。第二，该理论发展了传统贸易理论对于在要素禀赋形成优势的静态观点，突破了就单项因素或其简单组合为出发点来展开理论分析的不足。第三，该理论充分反映了竞争的丰富内涵。第四，该理论着重对产业和企业的研究，使国际贸易理论的研究有了微观基础。第五，该理论强调国内因素对于形成竞争优势的重要性。第六，该理论使用贸易和投资相结合的分析思路。25一国的竞争优势是创造出来的，竞争力的高低取决于其产业发展和创新能力的高低。各国只有创造竞争优势，才能提高自己的竞争力。而国家必须创造公平的竞争环境，重视国内市场的需求，重视企业的创新机制和创新能力。案例分析：芬兰成为全球竞争力最强的国家26

第六节偏好相似理论一、要素禀赋理论的缺陷要素禀赋理论对国际贸易原因的探讨是在假设两个国家偏好相同的前提下进行的，这一假设将需求因素排除在外，对国际贸易原因的探讨只考虑供给因素，因此，比较利益必然发生在供给因素的差异之上，从而得出了要素禀赋差异是国际贸易发生的原因，且两国生产技术水平的差异越大，其贸易量也就越大的结论。但这一理论却无法解释战后日益增多的要素禀赋差异不大国家间（工业国家间）贸易发生的原因。27二、偏好相似理论的简介最早试图对当代工业国家之间的贸易现象作出理论解释的是瑞典经济学家斯戴芬.伯伦斯坦.林德(S.B.Linder)。他一反从供给方面寻找贸易根源的作法，第一次从需求方面寻找贸易发生的原因。28他在1961年出版的《论贸易和转变》(AnEssayonTradeandTransformation)一书中首次提出了偏好相似理论(TheoryofPreferenceSimilarity)，又称重叠需求理论(TheOverlappingDemandTheory)或代表性需求重复理论，是战后解释工业国之间贸易的著名理论。29三、偏好相似理论的主要内容1、要素禀赋学说只适用于解释密集使用自然资源的初级产品的贸易，而不适用于解释工业品的贸易，后者需要从需求的角度即借助于需求偏好相似理论进行分析。2、国内需求是制成品贸易的前提条件：（1）国内需求是企业决定生产的直接动因；（2）国内需求是产品发明创新的直接动力；（3）国内市场是产品试制改进的最好保障；（4）只有在国内已经存在大规模需求的产品才会是具有最大的相对优势的产品。即：一国将出口那些国内需求规模大的产品，因为在这些产业国家最可能获得竞争优势。303、贸易的流向、流量取决于两国需求偏好相似的程度。即：如果两国具有相同的需求结构，则两国消费者和投资者所需要的是具有相同质量和精密程度的产品，两国间对制造业产品的需求偏好越一致，它们进行贸易的潜在机会就越多。（罗尔夫.韦特归纳了影响一国国内需求结构的潜在原因：收入；总体的相对价格；政府规章管理；气候与地形；偏好）4、需求偏好取决于该国的平均收入水平平均收入水平对需求的影响反应在两个方面：一是对消费品的影响；二是对投资品的影响31收入对消费品需求的影响表现在：一是收入水平的提高可以影响需求数量的变化；二是收入水平的提高可以影响需求质量的变化；三是收入水平的提高可以产生新的需求；四是收入的分配状况会影响到需求的变化倾向。收入对投资品需求的影响表现在：人均收入水平在很大程度上决定着现有的投资品存量，而投资品存量是否丰富则决定了对新投资品需求的质量构成。5、穷国与富国之间也会存在某些制造业产品的贸易，这是因为收入分配不均等，穷国与富国间的需求结构总会存在一定的重叠，即富国中有穷人，穷国中也有富人。四、偏好相似理论的评价（积极方面/值得思考的问题）32MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用102预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用103需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用109术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用111ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好113六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而