前降钙素原(PCT)课件

专家共识前降钙素原(PCT)佟岩66岁老年男性反复腹胀2周，加重伴肛门停止排气排便、低热1天，无腹部绞痛、呕吐，当地医院治疗无好转，胃管引流咖啡样胃液。2009-4-3行手术治疗颈椎病，术后便秘基础性疾病：高血压、糖尿病体格检查:

血压=89/64mmHg呼吸频率=30/min

体温=39.6°C心率

=166/min临床病例腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以双下肢显著。胸腹X射线检查呈低位小肠梗阻临床实验室数据：WBC:22010/cummCRP:334mg/lPCT:77.86ng/ml

急行剖腹探查提示患者胆囊穿孔，行胆囊切除术。诊断感染性休克成立PCT:77.86ng/ml使用泰能＋替考拉宁治疗，72小时后好转PCT水平也随之下降：77.86～63.94～49.69～2.68～1.60ng/ml临床病例脓毒症的发展与死亡率相关性——Rangel-Fraustoetal,JAMA1995Angus,Crit.CareMed.2001,Moereretal.,Int.CareMed.2002死亡率随病程发展而增加！感染的发展与器官的死亡临床医生极力想避免疾病出现如此严重的状态必須早期治疗脓毒症!PCT用于与其他的实验室检查结果和临床评估相结合，以帮助在ICU入院第一天时对重症患者进行发展为重症脓毒症和感染性休克的风险评估。

FDA批准声明：PCT无疑是目前最好的“脓毒症指标”,对细菌感染,即使是伴有免疫系统疾病和使用化疗或免疫抑制剂的患者,都具有高度特异性和灵敏性。经过10余年的临床经验和超过1500份文献资料，PCT的诊断意义和临床应用已经得到了综合的评价。CritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

F.M.Brunkhorst,16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的

诊断指南SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2008:“PCT...oftenuseful”Reimbursementsinseveralmarkets德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新)PCT可提高细菌感染/脓毒症的诊断质量PCT急诊临床应用的专家共识（2012）PCT基础知识PCT和临床指导抗生素使用和监测治疗效果Part1Part2Part3内容提纲

PCT基础知识Part1内容提纲血清降钙素(CT)的前肽物质分子量:14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下PCT：产生与结构PCT的分泌PCT——MüllerB.etal.,JCEM2001CT（降钙素）脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCT正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素1PCT在血清/全血/血浆中非常稳定2室温下放置24小时，PCT血浆浓度仅降低12%34℃下放置24小时，仅降低6%降钙素原的稳定性细菌和病毒感染的鉴别诊断众多研究表明，病毒感染不引起PCT明显升高（很少超过1-2ng/mL，故PCT对细菌和病毒性感染鉴别诊断极具价值。在病毒感染时，IFN-(-干扰素)大量产生，抑制PCT的激活及产生;因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平。细菌感染内毒素释放影响PCT合成的因子病毒感染时，释放INF-γ和IL-1β，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1β，造成了PCT的大量释放。

AdaptedfromLinscheidetal.2003ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519诱导期比细胞因子类长，比CRP短，快速衰减,半衰期约20-24小时，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果.PCT有着自然的优势!在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化各生物学指标的评估性能PCTCRP动力学特征2-6小时明显升高，峰值在12-48小时出现，半衰期为20-24小时最高水平的CRP只在2-3天后才出现，恢复正常水平有时会超出一个星期特异性诱导条件苛刻决定了其高特异性影响因素很多，其浓度与疾病的进展和预后相关性很弱与疾病严重程度相关性与疾病的严重程度以及病情随着时间的推移的变化具有很好的相关性与SOFA评分的相关性很低，导致漏诊重症脓毒症PCT和CRPWBC计数不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。CRP一种急性时相蛋白,多种感染及非感染因素(如:急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润等)均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。另外,肝功能严重受损的患者CRP水平低,易引起假阴性结果。因此，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。常规感染检测指标的缺陷降钙素原的诊断价值PCT基础知识PCT和临床指导抗生素使用和监测治疗效果Part1Part2Part3内容提纲PCT和临床Part2内容提纲参考值（ng/ml）

说明PCT<0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT≤0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段0.5<PCT≤2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48h的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2<PCT<10全身感染PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/mlPCT的参考值全身性细菌感染1真菌、寄生虫、立克次体、结核感染2病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病及局部感染患者中，PCT水平可轻度升高。3严重休克、SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)和MODS(MultipleOrganDysfunctionSyndrome)4引起PCT值上升的因素革兰氏菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌

厌氧菌革兰氏阴性菌感染时PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT>30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。PCT与真菌感染菌血症念珠菌血症

单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染。连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律。念珠菌曲霉菌念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏。PCT会延迟上升大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十。念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大。MartiniA,etc.2010Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌脓毒症vs细菌脓毒症病因降钙素原临界点

(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均

4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原体0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志

2007非典型病原体感染中的PCT水平

在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化。血PCT浓度与病程发展呈正相关可对感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断细菌感染严重程度判断德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT参考范围PCT＜0.50.5≤PCT＜22≤PCT＜10PCT≥10脓毒症可能性小可能较有可能极有可能升级到重度脓毒症或脓毒败血症休克低风险中度风险高风险极高风险临床评估6-24小时后监测，确定低PCT值6-24小时后监测PCT，然后是每日监测6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT

PCT---脓毒症诊断及风险评估F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗的成功。随着患者对抗生素治疗的响应，PCT血清水平典型变化过程评估感染的治疗效果此类患者一般在24-48小时以内，PCT血清浓度会明显上升，但是48小时以后，如果患者没有出现细菌性感染，那么PCT血清浓度会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时后再监测PCT浓度，如果PCT呈现进行性降低，在一定程度可说明患者并没有出现感染迹象。

外科大手术后、大面积创伤、烧伤等患者脓毒症的诊断PCTCRP判断大手术后细菌感染的敏感性和特异性由于细菌感染常发生于大手术后的1周，此时CRP水平因应急明显升高，故不能反映疾病的严重度和细菌的感染。PCT水平在评估大手术后的疾病严重度、进展和预后优于CRP，诊断感染和脓毒血症的特异性优于CRP。HensleerT,etal.Shock2003;20(5):420-426PCT基础知识PCT和临床指导抗生素使用和监测治疗效果Part1Part2Part3内容提纲指导抗生素使用和监测治疗效果Part3内容提纲抗生素开始治疗的指征抗生素疗程确定的依据抗生素疗效判断的标准抗生素的使用指导抗生素的使用和监测

治疗效果PCT浓度（ng/ml)抗生素治疗指征<0.1不建议使用>0.25可以开始抗生素治疗（有其他支持感染的证据）>0.5需要开始抗生素治疗(排除其他导致PCT增高的原因)抗生素开始治疗的指征72h内PCT浓度变化治疗效果治疗方案每天下降30%以上有效方案继续下降不明显需评估结合患者临床症状，评估方案没有下降不佳调整方案抗生素疗效判断的标准抗生素治疗一周左右停止抗生素治疗PCT下降90％以上抗生素疗程确定的依据脓毒症诊断流程脓毒症监测流程流行病学表明：感染在临床普遍存在，及早诊治是临床待解决的棘手问题。PCT是细菌感染（尤其是全身细菌感染和脓毒症）早高特异性指标。PCT床旁检测把诊断感染时间缩短到1-2分钟之内，为细菌感染的临床诊断、分层管理、治疗方案的选择、预后判别提供依据。Summary总结1、当患者血清中PCT≥10ng/ml时表明发生全身性细菌感染的可能性：A、不可能B、可能C、较有可能D、非常有可能

2、在鉴别诊断菌血症与非菌血症的最好血清学指标是：

A、WBCB、PCTC、CRPD、IL-63、PCT在临床应用中叙述错误的是：

A、细菌感染/脓毒症严重程度判断B、脓毒症治疗效果监测及预后评估C、合理使用抗生素D、病毒感染严重程度判断4、在重症监护室(ICU),当PCT≥10ng/ml时，开始抗生素治疗的指导方针为：

A、强烈建议不使用抗生素B、不建议使用