GBS与妊娠结局及预防

B族溶血性链球菌与围产结局及预防B族链球菌感染对母儿的影响（国内外文献研究）山东大学第二医院徐永萍

B族链球菌(GroupBStreptococcus,GBS)学名无乳链球菌，为需氧革兰阳性链球菌，正常寄居于阴道和直肠，属于条件致病菌。

在20世纪70年代，GBS已被证实为围产期母婴感染的主要致病菌之一，在围产医学中占有不可忽视的地位，同时它也是婴幼儿败血症和脑膜炎最常见的原因。GBS的生物学特性及流行病学GBS的生物学特性及流行病学分型：根据溶血特性α不完全溶血β完全溶血γ不溶血核蛋白抗原族特异性抗原型特异性抗原抗原结构GBS的生物学特性及流行病学GBS细胞壁有C物质（族特异性碳水化合物抗原)和S物质(型特异性荚膜多糖抗原)血清分型:Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型,其中Ⅲ型毒力最强，可产生多种外毒素和溶组织酶，引起严重感染发达国家GBS感染以Ⅲ型为主(占60%以上)发展中国家以Ib,Ic及Ⅱ型感染为主(占74%)妊娠期GBS带菌率GBS的带菌率随人种、地域、年龄的不同而不同。影响因素：社会经济状况、年龄、性行为、培养基的选择及取标本位置的数量。带菌部位：直肠是主要部位,可通过会阴污染阴道。因此,外阴部此菌的培养阳性率最高。带菌率：健康人群高达15%～35%,妊娠妇女5％～30％北京妇产医院报道的孕妇GBS带菌率为11.7％GBS对妊娠的影响--1.胎膜早破感染所致胎膜早破：病原体为阴道内的致病菌和条件致病菌,主要有GBS、淋球菌、沙眼衣原体及某些厌氧菌。GBS对绒毛膜的吸附及穿透力最强,在接种2h内已吸附于母体组织,继而侵入绒毛膜。GBS富含磷酸酯酶A2，使前列腺素活化，刺激宫颈。且感染部位炎症细胞的吞噬作用及代谢产物直接侵袭胎膜，使局部胎膜拉力降低，引起胎膜过早破裂.相关研究：体外细菌吸附试验,证实GBS对绒毛膜的吸附及穿透力比大肠杆菌、淋球菌强。Baker等的研究提示妊娠32周内的胎膜早破GBS(+)高于GBS(-)者孕后期泌尿生殖道GBS带菌者胎膜早破发生率高于不带菌者在已经发生胎膜早破的患者中,GBS阳性率也明显高于正常孕妇GBS对妊娠的影响--1.胎膜早破羊膜腔感染发生胎膜早破以后,病原微生物会入侵宫腔,引起羊水、胎膜、胎盘的感染,称为羊膜腔感染。GBS是重要的病原微生物之一,它对绒毛膜的穿透能力远远大于大肠杆菌,且病情更严重。相关研究GBS阳性是独立存在的绒毛膜羊膜炎的重要危险因素,危险性与生殖道GBS带菌程度成正比。羊膜腔感染与破膜时间、产程时间以及阴道检查次数密切相关GBS对妊娠的影响--2.羊膜腔感染早产的原因很多,生殖道的感染是其中最重要的原因之一。在造成妊娠期生殖道感染的病原体当中,GBS占了比较大的比例。生殖道的感染并不一定有临床症状,实际上有相当一部分的早产或胎膜早破是由临床上察觉不到的亚临床感染所导致,GBS是这种亚临床感染的主要原因之一。相关研究恒河猴羊膜腔感染模型显示,接种Ⅲ型GBS后羊水中GBS菌落计数逐渐升高,宫缩逐步加强,半数孕猴在14～40h内早产。Grable的研究发现在60例≤35周伴有胎膜早破的孕妇中,宫颈带菌者53%,阴道带菌者73%,肛周带菌者100%,羊水确诊GBS阳性者25%。GBS对妊娠的影响--3.早产临床特点：发热较早，平均产后11小时发生，患者有畏寒、心率块、腹胀、子宫复旧不佳，子宫旁或附件触痛。体温>38℃者往往有菌血症伴发。早期有效抗生素使用可控制GBS感染，但也偶尔死于脑膜炎、心内膜炎等合并症在美国约有20～25%的产后子宫内膜炎和产妇败血症由GBS引起(每年45000和3000例)，发病率分别为1.3‰和2‰。GBS对妊娠的影响--4.产褥感染相关研究在GBS(+)而行剖宫产的妇女中,产后子宫内膜炎发生率为61.1%,显著高于GBS(-)组。GBS感染与产后盆腔炎、蜂窝组织炎等相关,35%由GBS单独引起,65%与其他细菌混合感染。在产科发热患者血培养所分离的细菌中，GBS约占11%～21%。产科泌尿道GBS感染也很重要，GBS无症状菌尿孕妇的早产与胎膜早破的发生率均较无菌尿者明显为高。GBS对妊娠的影响--4.产褥感染马延敏等北京医学2005结论：伴有各种妊娠并发症的孕妇,GBS阳性率与阴性率近似北京妇产医院1642例孕妇GBS感染对围生儿的影响虽然近些年的发生率在下降,但是在西方国家：美国、英国、芬兰等,GBS感染仍然为新生儿感染的主要原因。GBS引起的新生儿中毒性休克和肺炎均占53%,脑膜炎占27%，严重脑膜炎,常在出生6h就出现症状,绝大多数由Ⅲ型菌所致，在美国,新生儿GBS的感染率为1.3‰～1.8‰,感染后的病死率约为5%。母亲孕期严重的宫颈、阴道GBS带菌与早产低出生体重儿有关，GBS(+)孕妇早产合并低体重儿、极低体重儿的可能性增加20%-60%，病死率高达38.5%。国内资料：孕妇GBS阳性者,其新生儿肺炎(11.01%)、上呼吸道感染(8.27%)发生率高于阴性者(9.71%,6.07%)。新生儿GBS阳性者,肺炎(20.00%)、上呼吸道感染(10.00%)的发生率高于阴性者(14.92%,4.97%)对新生儿的预后影响并不像国外所报道的那么大。GBS感染对围生儿的影响GBS感染的传播途径母婴垂直传播：通过已破的羊膜上行感染分娩时从母体感染。新生儿感染的主要途径，母婴垂直传播率约为50％，通常引起早发感染出生后水平传播：母亲与婴儿之间、婴儿与婴儿之间、其他人与婴儿之间这种传播方式往往引起晚发GBS感染。GBS的传播与感染感染GBS产妇未传染给新生儿30~60%传染给新生儿40%~70%无症状97%早发性疾病，败血症，肺炎或脑膜炎1%~3%5%会导致死亡早发疾病(early-onsetdisease,EOD):指生后1周内发生的GBS感染,占新生儿GBS疾病的80%,出生后6h发病者占到50％。母婴垂直传播是其主要传播途径。最早的症状包括肤色、肌张力、活力、吃奶等变化，可以有体温调节差。如果不严密观察有时难以发现，诊治不及时可以发生新生儿突然死亡。GBS感染对新生儿的影响早发疾病临床表现：肺炎,败血症，有时会伴发脑膜炎。呼吸系统症状如紫绀、呼吸暂停、呼吸窘迫,X线检查的特点为炎性浸润性片状阴影及云絮状改变为主。由窒息、低血压、DIC引起的死亡占40%～60%,最常见于发病12～24h内,早产儿常在6h内发生。如果未能及时治疗,会导致比较严重的并发症或后遗症,例如呼吸衰竭、代谢紊乱、长期的神经系统后遗症等。据日本统计,生后立即发病者高达43.5%,患儿的病死率为25.6%,以新生儿败血症为主。早发GBS感染可以由任何血清型引起，GBS感染对新生儿的影响晚发疾病(late-onsetdisease,LOD):常表现为隐匿性发病,最初表现为脑膜炎症状,如发热、昏睡、呕吐、囟门张力大等。常发生于生后5d至16周,可由产时垂直传播、院内感染或其它因素所致。晚发感染90％由Ⅲ型GBS引起与早发疾病不同的是,LOD受感染者多为有产科并发症的早产儿,发病率为足月儿的7倍,如果发生脓毒血症,病死率比较高。GBS感染对新生儿的影响GBS感染对新生儿的影响早发型感染(early-onsetdisease,EOD)晚发型感染(late-onsetdisease,LOD)出生后6d内约新生儿GBS感染的80％GBS任何血清型母婴垂直传播出生后24小时内出现症状肺炎和败血症出生后7d—3M约新生儿GBS感染的20％GBSⅢ型垂直传播/出生后水平传播隐匿性发病脑膜炎GBS疾病的发病年龄分布早发性:0-6天迟发性t:7-89天早发性GBS疾病是引起新生儿败血症首要传染病！！ASchuchat.ClinMicroRev1998;11:497-513.胎儿或新生儿GBS感染的高危因素孕龄<37周，胎膜破裂时间长，羊膜腔内感染、宿主抵抗力下降，特异性抗荚膜抗体缺乏产程中阴道检查次数>6次等。前次有GBS感染婴儿高危因素相关研究研究发现产程中体温升高>37.5℃、孕周<37周、破膜时间>12h则胎儿发生GBS感染的风险增加6.5倍。产前生殖道和直肠有无GBS是最关键的因素。如果GBS培养阴性，即使具有上述高危因素，GBS感染的发生率也只有0.9‰，相反，培养阳性但没有上述高危因素者胎儿GBS感染率为5.1‰。加拿大学者研究发现新生儿总的GBS感染率为1.3‰，其中62％具有上述1个或多个高危因素。国内围产学界一直对B族链球菌感染对新生儿危害的认识相对不足，1995年至2000年，有数篇关于B族链球菌感染对母儿危害影响的研究报道，由于在这些研究的样本中没有发生严重新生儿早发型B族链球菌感染的患儿，因而得出其危害性不严重的结论。一些研究标本多取于阴道后穹隆或宫颈分泌物，并且检测孕周也不完全相同，方法与国际通用的方法有一定的差异。近几年来，有关于B族链球菌导致严重母婴感染的病例报道，提示B族链球菌导致的严重危害不容忽视，国内关于新生儿的研究则提示，B族链球菌是新生儿细菌感染中的重要致病菌。北京儿童医院234例死亡新生儿的肺组织石蜡标本进行了B族链球菌检测，其检出率为65％，结论：B族链球菌是新生儿肺炎死亡的主要病原菌，尤其在早发型肺炎病例中GBS感染占很大比重。目前B族链球菌的感染问题已引起我国围产医学界的高度重视GBS感染的诊断GBS感染临床表现：临床羊膜腔内感染，有明显的临床症状；GBS带菌者，并不引起显性的临床感染。GBS引起的羊膜腔内感染主要表现为：产时母亲发热，体温一般≥38℃，并且在短时间内体温迅速升高，产母脉搏增快>100次/min、末梢血白细胞计数>20X109/L，中性粒细胞明显升高。子宫压痛和羊水有臭味可不明显。胎儿心动过速，胎心率持续>160次/min，严重者胎死宫内，患者一般有胎膜早破或人工破膜的病史。GBS的取样部位和方法

1、取样部位：阴道和直肠

阴道下1/3肛门括约肌2~5cmGBS的取样部位和方法2、取样方法：方法一：使用一个女性拭子，按先后顺序分别在阴道及直肠处同时采集标本；方法二：使用两个女性拭子，每个拭子只在一个部位采集标本，两个拭子同时送检；阴道下1/3及肛周细菌培养GBS有20%阳性率。同一个棉拭子可同时擦拭2个部位，（首先阴道），但有人反对，认为有传播阴道肛门疱疹的可能性，阴道拭子应插入而不借助于窥器，较低的阴道壁（1/3）取样（不应该子宫颈）。肛门拭子超过肛门括约肌，插入和飞旋几圈（总深度不超过2.5cm），不论一个或两个棉拭子，均应接种于培养基中。

GBS检测方法主要有细菌培养、抗原测定、NAAT细菌培养仍是GBS的主要确诊手段，其灵敏度和特异性均较高，价格适中，缺点为所需时间较长。GBS的检出率受到多种因素的影响，例如取材部位、检查时间、检测方法等。为提高GBS检出率，防止其他杂菌的生长，1996年美国CDC推荐使用含有庆大霉素和萘啶酮酸，或多黏菌素和萘啶酮酸的培养基作为GBS选择性培养基(selectivemediabroth，SMB)GBS感染的检测细菌抗原检测：应用免疫学方法进行细菌抗原的检测。此方法敏感度较差，轻度的感染较难检出。为了增加阳性率，先将标本在肉汤培养基中培养12小时以上，而后进行协同凝集试验，该法敏感性达到100％，特异性达到96％。新兴技术:核酸探针、杂交技术、PCR等，应用实时PCR技术检测B族链球菌是近年来对B族链球菌进行研究的热门方法，可以在4h内快速得出结果，可以在临产时进行，较准确地反映孕妇临产时的B族链球菌带菌情况，避免抗生素过度应用或漏用围产期GBS感染的预防策略早在20世纪80年代，在分娩过程中给予抗菌素可有效阻断细菌传播，降低新生儿感染的发生率。但在此后l0年里，预防措施并未得到广泛应用。1992年ACOG和AAP（美国儿科学会）首次推荐围产期对高危孕妇进行预防干预，早发型感染由2-3%降到0.5/1000，而晚发型感染无明显变化。1996年，CDC针对妊娠期GBS感染的预防和控制提出两种方案供临床选择，并得到美国妇产科学会和美国儿科学会的赞同。方案1：（基于细菌培养的方案）：对所有孕产妇于妊娠35～37周进行GBS培养，阳性者进行预防性治疗。如有新生儿GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿，妊娠37周前分娩，也应进行预防性治疗。对于GBS携带状态不详的孕妇，以下情况可进行预防性治疗：产时体温／>38℃，破膜时间≥18h。方案2：（基于风险因素的方案）：对具有下列高危因素孕妇，不进行筛查，直接给予预防性治疗：妊娠37周前分娩，产时体温≥38℃，破膜时间≥18h，有新生儿GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿。通过这种方法,18.3%的分娩者需要进行预防性治疗,可以预防68.8%的新生儿早发GBS感染由于上述两方案的实施，美国各地区的新生儿早发感染率下降达70％。两方案应用情况：方案1：27％的产妇应用，预防86％的早发感染；方案2：18％的产妇应用，预防69％的早发感染。方案1要比方案2更为有效，可以更好地减少新生儿GBS早发感染的发病率2002年8月，CDC公布了新的临床指导准则，建议采用基于细菌培养的普遍筛查的方法来预防围产期母婴GBS感染，并优化了抗生素应用方案。美国妇产科学会也赞同该结论，但也提出，即使这种方案得到彻底的实施，也不能完全消除新生儿早发感染新的建议要对所有孕妇在妊娠35～37周时进行阴道和直肠的GBS的筛查(除了GBS菌尿或有过GBS感染分娩史的孕妇)。阳性者分娩开始或破膜后行抗生素预防治疗。前次妊娠GBS阳性，此次也应进行GBS检测，基于检测结果决定是否治疗；对于GBS菌尿孕妇不需进行阴道和直肠内的GBS培养，而应该在产程中应用抗生素治疗。如果没有GBS培养结果，如孕37周前分娩、破膜时间超过18h，或产妇体温≥38℃也应进行GBS预防治疗。而GBS阳性，在临产前或破膜前行选择性剖宫产分娩则不需预防治疗。对于先兆早产者即使尚未进入产程如GBS(+)也要预防治疗，(-)则不必预防治疗，结果不详则预防治疗48h，培养结果回报后再决定是否治疗。GBS的筛查与预防产时高危因素；产时发热≥38℃，胎膜早破≥18小时,进行GBS检测不需要药物预防孕35~37周取阴道和直肠拭子作GBS检测GBS检测（+）给以青霉素预防给以青霉素预防无未作检测GBS检测（-）GBS检测（+）孕期高危因素：有过感染GBS的婴儿，有菌尿症早产，PPROM给以青霉素预防2002年推荐方案实施后GBS疾病又有进一步下降，但GBS疾病仍然是新生儿感染性疾病和死亡率的首要原因。Incidenceofearly-andlate-onsetinvasivegroupBstreptococcal(GBS)disease—ActiveBacterialCoresurveillanceareas,1990–2008,andactivitiesforpreventionofGBSdisease---1.70.34–0.37CDC活动性细菌核心监视系统数据《围产期GBS预防指南--2010》PreventionofPerinatalGroupBStreptococcalDisease2008.11CDC成立工作组，对2002年标准进行修订,2010年美国疾病预防控制中心（CDC）制定了《围产期GBS预防指南》工作组成员包括：美国妇产科学院美国儿科学会美国护士助产士协会美国家庭医生协会美国微生物学会美国流行病学会美国药理学会2010指南的主要改变对鉴定GBS的实验室方法扩大推荐确定检测孕妇尿中的菌落计数所需阈值，改进早产或胎膜早破孕妇的GBS筛查和产时治疗策略，用于预防感染，青霉素-G推荐剂量的的变化对青霉素过敏的妇女，更新了预防方案，对有早发型GBS疾病风险的新生儿的管理进行修订《围产期GBS预防指南》●对所有孕妇于妊娠35～37周进行GBS筛查，结果阳性者进行预防性治疗●

以下情况，应进行GBS检查和预防性治疗：本次妊娠有GBS菌尿；上次新生儿GBS感染史；分娩时GBS状况不明，有下列任一项-在妊娠37周之前分娩；

-羊膜破裂>18小时；

-分娩温度超过38.0°C；-核酸扩增实验GBS(+)。据统计,这种方案会对26.7%的分娩者进行预防性治疗,可以预防86%的新生儿早发GBS感染不推荐分娩期预防前次妊娠GBS(+)前次妊娠菌尿孕后期（35-37周）细菌筛查（-），无论有无风险因素。胎膜完整，临产前行剖宫产者，无论GBS筛查状况及孕周。《围产期GBS预防指南》自发性早产的或胎膜早破早产的妇女都应该入院时进行GBS的筛查，如果某些条件允许，可以延长胎膜早破早产的潜伏期所谓条件允许：即母亲符合接受抗生素治疗的条件，给予：氨苄青霉素2克静脉注射（IV）随后48小时内每6个小时1克静脉注射（IV）有早产的症状和体征AlgorithmforscreeningforgroupBstreptococcal(GBS)colonizationanduseofintrapartumprophylaxisforwomenwithpreterm*labor(PTL)先兆早产的产时预防取阴道和直肠拭子作GBS检测a，开始预防确定是否进入产程继续预防直到分娩b停止GBS预防获得GBS检测结果（+）（-）分娩发动前未获得结果临产时开始预防临产时无需预防；若病人达35-37孕周尚未临产可重复阴道直肠细菌培养c。a5周之内有GBS结果，可作为治疗指导，若阴性则不预防b若GBS检测结果在临产前获得且阴性，则停止预防c阴性的筛查结果5周内有效，若有早产史的孕妇，再出现早产的征兆且阴性GBS筛查结果已超过5周，应再次进行筛查。PPROM的产时预防取阴道和直肠拭子作GBS检测a，在PPROM潜伏期应用抗生素b或开始预防措施确定是否进入产程继续预防直到分娩b获得GBS检测结果（+）（-）分娩发动前未获得结果临产时开始预防临产时无需预防；若病人达35-37孕周尚未临产可重复阴道直肠细菌培养c。a5周之内有GBS结果，可指导治疗，若阴性则不预防bPPROM潜伏期抗生素应用：首次氨苄青霉素2gIV，此后每6小时1gIV，至少48小时。c若PPROM孕妇48小时未临产，则预防终止，若48小时内获得阴性GBS筛查结果，则预防终止。继续标准的潜伏期治疗或预防措施48小时国内外对GBS筛查的开展情况●1990年以来，美国疾病控制中心（CDC）由于制定了分娩GBS的预防性筛查，使新生儿早发性GBS感染率降低了70%。●目前B族链球菌的感染问题已引起我国围产医学界的高度重视。●北京，广州●深圳市北大医院、宝安区妇幼保健院、坪山人民医院已经开展GBS筛查。美国2010GBS医疗指南中

对抗生素的选择●

青霉素首选

推荐的剂量:500万单位（IU）静脉注射（IV）然后每4小时

250-300万单位（IU）静脉注射（IV）

●

氨苄青霉素是可以接受的替代药物；●

侵袭性GBS疾病的许多菌株对克林霉素或红霉素有抗药性；●

有些菌株容易对克林霉素耐药，但对红霉素耐药，可诱导

克林霉素耐药；●

青霉素过敏性过敏症的高风险妇女的标本应清楚标明。

----摘自美国CDC《围产期GBS预防指南》2010修订版分娩期预防GBS的研究数据抗生素选取有效性（临床试验）有效性（观察性研究）药代动力学研究青霉素氨苄西林头孢唑啉克林霉素红霉素万古霉素有局限性yesyesyesyesyesyesnoyesyesnononononononono对于青霉素过敏的产妇的用药

----摘自美国CDC《围产期GBS预防指南》2010修订版

对于那些对青霉素过敏的妇女，若无高危过敏，头孢唑林是最好的选择如果孕妇对青霉素有高危过敏，针对GBS的抗生素治疗可选用克林霉素和万古霉素，但是相关数据表明有效性略差应避免血管神经性水肿，呼吸窘迫，或荨麻疹症状的出现，同时严格把控青霉素或头孢菌素过敏症。在2010GBS预防指南里，尚未提及红霉素对于青霉素过敏的产妇的用药

----摘自美国CDC《围产期GBS预防指南》2010修订版若对于青霉素或头孢菌素都存在高危过敏，倘若对于红霉素的耐药性测试为负，则可选用克林霉素作为GBS的抗生素治疗对于青霉素或头孢菌素过敏反应，若对克林霉素产生耐药，或者对红霉素的耐药性敏感性未知，可选用万古霉素作为为GBS的抗生素的治疗GBS感染分娩期抗生素预防方案有无青霉素过敏青霉素G，首次剂量500万单位（静脉注射）然后每4小时250〜300万单位，直至分娩或者氨苄西林，首次剂量2g（静脉注射），然后每4个小时1g，直到分娩病人在接受青霉素或头孢菌素时有无出现下列任一症状？过敏症、血管性水肿、呼吸窘迫、荨麻疹头孢唑啉，首次剂量2G，然后每8个小时1g，直到分娩是否对红霉素和克林霉素敏感万古霉素每12小时1g（静脉注射）直至分娩克林霉素每8小时900mg（静脉注射）直至分娩2010GBS预防医疗指南中

对新生儿的管理修订后的新生儿管理方案适用于所有新生儿，不论是否母亲受到抗生素治疗如果母亲临床表现：绒毛膜羊膜炎，长期胎膜早破，早产都应接受IAPIAP定义是分娩前≥4小时接受青霉素或氨苄青霉素或头孢唑啉静脉注射（IV）治疗无论人的试验，观察性研究，或提供药代动力学研究表明，在防止早发性GBS疾病，青霉素，氨苄青霉素，头孢唑啉是有效的。新生儿败血症的迹象？全面的诊断评估a抗生素疗法b产妇绒毛膜炎症?c有限的诊断评估d抗生素疗法b可接受GBS预防治疗的母亲e常规临床治疗f母亲分娩前是否获得青霉素或氨苄西林或头孢唑林（静脉注射）≥4小时？观察≥48小时f,g孕周≥37周和胎膜破裂<18小时的持续时间？观察≥48小时f,h<37周或膜破裂≥18小时？有限的评估d观察≥48小时f新生儿早发GBS疾病的二级预防a完整的诊断评估包括血培养，全血细胞计数，包括白细胞分类和血小板计数，胸部X光片（如果存在呼吸异常），以及腰椎穿刺（怀疑败血症，病人病情稳定的，足以承受穿刺）b抗生素治疗，静脉注射氨苄青霉素，应直接针对新生儿败血症最常见的病菌，GBS和其他病原菌（包括大肠杆菌和其他革兰阴性菌），还应考虑本地抗生素耐药情况。c询问产科医生，是确定是否绒毛膜羊膜炎的重要依据。有些临床典型，有些并不典型d有限的评估包括血培养（出生时）和白细胞计数和分类，血小板计数与（在出生时或生后6〜12小时内）eGBS预防表示，1个或多个以下情况存在（1）母亲是在过去5周内GBS阳性;（2）GBS状态未知，但存在1个或多个风险因素：在妊娠37周之前分娩；羊膜破裂18小时；分娩温度超过38.0°C（3）本次妊娠有GBS菌尿（4）上次新生儿GBS感染史；f如果败血症进展，完成一个完整的诊断评估，开始抗生素治疗。g如果新生儿达37孕周，有条件随时获得医疗保健，能够完全遵守指导，观察24小时后可回家观察。如果有任何不符合这些条件，婴儿应在医院观察至少48小时，直到已经达到出院标准。h一些专家建议6〜12小时内CBC计数分类和血小板计数。Algorithmforthepreventionofearly-onsetGBSinfectioninthenewborn.(AdaptedwithpermissionfromCentersforDiseaseControlandPrevention.PreventionofperinatalgroupBstreptococcaldisease:preventionofperinatalgroupBstreptococcaldiseasefromCDC,2010.MMWRRecommRep.2010;59[RR-10]:1–32GBS疫苗目前采取的主要预防手段是抗生素预防但其仅对不到20％的新生儿早发性疾病发挥了作用，并且对预防新生儿晚发性疾病无明显效果。GBS带菌产妇分娩时给予免疫球蛋白或者单克隆抗体，可对母婴起到一定的保护作用免疫预防产妇与新生儿体内Ⅲ型GBS抗体的平均浓度的相关系数为0.86；GBS阳性产妇及其新生儿的GBS抗体浓度明显低于阴性产妇及其新生儿；当体内抗体浓度>2mg/L时，产妇不带菌者占到90％，新生儿不带菌者占97％。这说明，Ⅲ型GBS抗体可以通过胎盘传递给胎儿，并起到保护作用。Ⅲ型抗体可使新生儿脑膜炎的发生率大幅度降低。GBS疫苗荚膜多糖疫苗：第一代20世纪80年代初期荚膜多糖结合疫苗第二代20世纪80年代后期蛋白疫苗目前还没有获得许可的疫苗GBS疫苗荚膜多糖疫苗GBS型特异性抗原为其荚膜多糖，人体所产生的抗体主要是IgG。免疫反应性Ia40％Ⅱ90％III60％缺点：单价荚膜多糖疫苗预防保护范围有限，其他血清型可能成为主要致病类型免疫原性相对差些，尤其III型与人体某些组织结构具有同源性，可造成自身免疫荚膜多糖结合疫苗载体蛋白+荚膜多糖破伤风类毒素是最常用的载体蛋白，其他C5a肽酶、Cα/Rib家族的表面蛋白、Cβ表面蛋白等。目前已经制备了GBS所有9种血清型的结合物疫苗效果评价：动物模型中证实健康成人临床试验：可良好耐受孕妇临产试验：III型结合疫苗，脐带／母体比率为0.8，新生儿体内较高的抗体水平可维持到生后2个月

可能只对发达国家中最常见的细菌株有效蛋白疫苗

将GBS的表面蛋白直接用做GBs疫苗。“通用”疫苗：广谱、联合方案。意大利和美国的研究人员发现一个四个蛋白的组合，小鼠具有对感染的广泛抵抗力争议1大范围使用抗生素预防GBS疾病的方法并不可取观点1：全球GBS耐药性逐年上升，生殖道菌株青霉素耐药与过度应用抗生素有关，包括围生期没必要的预防GBS的抗生素应用，因此，应尽量提供是否GBS感染的可靠信息。有学者认为大范围使用抗生索预防GBS疾病的方法并不可取。抗生素的过度使用，虽减少了GBS感染，但伴随发生的是其它菌种感染增加，尤其是革兰染色阴性菌、青霉素及氨苄青霉素的耐药菌株增加，加速了GBS耐药菌株的产生。Stoll等2002年研究发现大肠杆菌造成的极低出生体重儿的早发型的脓毒血症的病例明显增加，由3.2‰上升至6.8‰观点2早发性GBS败血症的发病率减少并未伴随着其他病原体（包括耐药病原体）引起的早发性败血症的发病率增加目前现有的证据不支持非GBS早发性败血症在足月儿间增加在早产儿中大肠杆菌早发性败血症和抗生素耐药性增加的报道不足以否定的分娩期预防GBS疾病的抗生素应用，有必要进一步监控非GBS病原微生物引起的新生儿败血症。

争议2：抗生素选择与使用有些女性对青霉素过敏，面临过敏性反应或其他较严重的反应的风险克林霉素可替代青霉素，但GBS对克林霉素的耐药性呈上升趋势。这促进进一步建议的提出：泌尿生殖道提取GBS进行药敏试验（包括克林霉素和红霉素）。红霉素也可作为替代，但一些产科医生认为，在羊水中难以达到足够浓度进行预防。谢谢聆听！山东大学第二医院MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用134预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用135需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用141术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用143ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好145六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的