医学诊断学《心律失常》终极版培训课件

上海市浦东新区周浦医院心血管内科罗俊心律失常2

心脏激动的起源或/和传导异常。即频率、节律、起搏部位、传导速度与激动顺序异常。

窦房结（激动起源）房室结希氏束左、右束支普肯耶纤维心室心房心律失常定义

激动起源异常窦性心律失常

窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏

异位心律

被动性：逸搏与逸搏心律主动性：早搏阵发性与非阵发性心动过速扑动与颤动激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导障碍：窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导：超常传导、魏登斯基现象捷径传导：预激综合征窦性心律及窦性心律失常窦性心律失常窦性心律：心脏正常起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律。频率60~100次/分。(体表心电图看不到窦房结点位，但规律出现且电轴正常的窦性P波提示激动起源于窦房结）正常窦性心律心电图:窦性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6

、aVF导联直立，aVR导联倒置P-R间期在0.12~0.20sP-P（或R-R）间期之差0.12s7

正常窦性心律心电图

窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则分别称之:窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏病态窦房结综合征1、窦性心动过速①窦性心律②HR>100次/分③可继发轻度ST和T波压低常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用时10

窦性心动过速（sinustachcardia

）2、窦性心动过缓①窦性心律②HR<60次/分，常同时伴有窦性心律不齐老人及运动员正常心率可较缓，颅内压增高、甲低、β-受体阻滞剂可引起。当心率过于缓慢（少于40次/min），出现心排血量不齐，患者有胸闷、头晕症状三、窦性心律不齐ECG：同一导联P-P间期不等，最长与最短的P-P间期之差>0.12S常见于青少年、老年人等P-P间距=1.4SP-P间距=1.0S窦性停搏

ECG特征：

1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现

2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系

3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。病态窦房结综合征（SickSinusSyndrome，SSS）

由于窦房结病变或周边病变，致冲动或传导异常，出现以缓慢心率为主，伴或不伴快速异位性心律失常。病态窦房结综合征（SSS）心电图表现：1、持续而显著的窦缓（50次/分以下）2、窦性停搏与窦房传导阻滞3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存4、慢快综合征：心动过缓与房性快速性心律失常（如房性心动过速、房扑或房颤）交替发作。5、如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变期前收缩期前收缩（早搏）定义：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动。（心肌细胞当受损时，可使兴奋性升高。窦房结以下的某个异位起搏点自律性增高，窦房结兴奋到达其位置之前，异位起搏点过早发出激动，而导致早搏的出现）按发生部位分类：房性、交界性、室性。电生理机制：折返激动；触发活动；异位自律性。早搏心电图的共同特点1、代偿间期：早搏后出现的一个长的间歇。若早搏前后的PP或RR之间的距离恰好等于主导节律周期的两倍，称为代偿完全；若短于两倍则为代偿不完全。代偿间期是否完全，取决于早搏的激动是否传入窦房结，干扰其发出冲动。2、联律间期（配对间期）：早搏与其前主导心律的时距称之，它可表示早搏提前的程度。3、联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系称之，表示不仅起搏点兴奋性增高，而且有较强的稳定性和规律性。常见的是二、三联律。4、偶发性和频发性早搏：＜5次/分称为偶发性早搏；≥6次/分称为频发性早搏。5、插入性早搏：若窦性心律比较慢，而早搏来得比较早，可以不替代下一个正常心搏的产生，早搏出现在两个相邻窦性心搏之间，其后无代偿间期。代偿间歇联律间期配对间期二联律三联律成对在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏如果其联律间距相等，称多形性早搏

早搏常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；室性早搏，交界性早搏：代偿间歇完全联律间期＋代偿间歇

＝2正常心动周期房性早搏：代偿间歇不完全联律间期＋代偿间歇

＜2正常心动周期25

室性期前收缩（prematureventricularcontraction,PVC）1、PVC提前出现，其前无P波或相关P波;2、PVC宽大畸形，时限>0.12sec，T波与QRS主波相反；

3、完全代偿间歇:即PVC前后两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。代偿间歇-指异位搏动后出现的一个比正常心动周期长的间歇。有完全、不完全性。联律间期代偿间期26

二联律

PVC与窦性搏动交替出现。

PVC也可形成：三联律（trigeminy)

四联律(quadrigeminy)28

房性期前收缩（prematureatrialcontraction，PAC)PAC不完全代偿间歇：P`

P`PPP1280ms760ms①提前出现的异位P’波，形态略不同于窦性P波，其后的QRS波群一般正常；少数继以宽大畸形的QRS波群；另有少数P’波后无QRS波群。②P’-R间期〉0.12s；③代偿间隙不完全：PAC前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍。P`-P`(1280)<2×P-P(760)房性早搏房性三联律房性二联律频发性PAC31

交界性期前收缩（prematurejunctionalcontraction，PJC）①提前出现的QRS-T波，形态与窦性下传的相同，但其前无窦性P波；②出现逆行P`波—II、III、aVF倒置，aVR直立。逆P`的位置：可在QRS前（P`-R<0.12sec)、

后(P`-R<0.20sec）、或与QRS波重叠；③多数为完全代偿间歇。P`早搏的鉴别诊断房性早搏交界早搏室性早搏P’波P’，多直立形态异于窦PP’，可直立，可倒置多无相关P波，如有，必倒置P’－R间期正常，延长（干扰）P`-R<0.12sR-P`<0.20s——QRS波群室上性室上性宽大畸形T波正常正常与QRS主波相反代偿间歇不完全完全完全异位心动过速35

异位期外收缩连续出现>3次/分。按发生部位分类：房性、室性、交界性。电生理机制：异位节律点兴奋性增高；折返激动。异位心动过速1、阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventriculartachycardia)包括：房性和交界性心动过速。突发、突止①连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏②频率160-220次/分，R-R间期绝对规则③P波往往不易辨认④继发性ST-T改变阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速①连续出现≥3次室性早搏②频率140-220次/分③R-R间期略不规则④无P波，如发现P波，其频率比QRS波群频率慢⑤如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别2、阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速41

3、非阵发性心动过速(nonparoxysmaltachycardia)分类：房性、交界性、室性。又称加速的房性、交界性、或室性自主心律。发生机制：异位起搏点自律性过高。ECG：频率慢于阵发性心动过速，快于逸搏心律。（交界性频率70~130次/分；室性60~100次/分）

易发生:干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。临床意义：多见于器质性心脏病。

42

加速的交界性自主心律、房室分离

QRS呈室上性，频率88次/分，P-R无固定关系。QRS呈室上性，频率97次/分，P-R无固定关系。43

非阵发性交界性心动过速、无可见P波4、扭转型室性心动过速①发作时室性早搏波沿基线不断扭转其主波的正负方向，呈周期性改变②频率150-250次/分③持续数秒到数10秒后自行终止，但易反复发作，或恶化成心室颤动。临床表现：复心源性晕厥（阿-斯综合征）。多形室速阵发性室速尖端扭转型室速小于30s——非持续性室速大于30s——持续性室速形态一致——单形性室速形态不同——多形性室速扑动与颤动1、心房扑动①P波消失，代之以大小、形态、间距一致的锯齿形F波②频率为250-350次/分③“F”波II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s④固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则⑤QRS波群形态和时限多正常扑动与颤动心房扑动F波以不同比例下传心室2、心房颤动①P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波②频率为350-600次/分③R-R间期绝对不规则④QRS波形态和时限正常心房扑动与心房颤动ATRIALFLUTTER

Impulsestravelincircularcourseinatria–NointervalbetweenTandP

Rapidflutterwaves,ventricularresponseirregularATRIALFIBRILLATION

Impuseshavechaotic,randompathwaysinatria

Baselineirregular,ventricularresponseirregular3、心室扑动①P-QRS-T波不能分辨，代之较均匀、宽大、连续出现的正弦波②频率为200-250次/分4、心室颤动①P-QRS-T波消失，出现形态、频率、振幅均完全不规则连续波动，②频率200-500次/分

三、心室扑动及心室颤动室颤：无法辨认QRS波群、ST段及T波，代之大小不等极不规则的室颤波室扑：呈正弦图形，波幅大而规则，频率为150-300次/分传导阻滞56

按发生的程度分类：

I度：传导时间延缓

II度：部分传导中断

III度：传导完全中断按发生的时间：永久性、暂时性、交替性、渐进性。发生原因：传导系统器质性损害，传导系统功能性抑制（迷走张力),药物作用，位相影响。传导阻滞的分类窦房传导阻滞窦房传导阻滞（sinoatrialblock）定义：窦房结本身发放冲动的功能正常，但在窦房结的周围和心房肌之间发生传导障碍，称为窦房传导阻滞。分型窦房传导阻滞的分类：一度、二度和三度度，前二者又称不完全性，后者称完全性。二度窦房传导阻滞可分为Ⅰ型（文氏现象）及Ⅱ型。一度窦房传导阻滞及三度(完全性)窦房传导阻滞心电图上无法诊断。二度Ⅱ型窦房传导阻滞的机制：二度窦房传导阻滞是由于窦房交界区的绝对不应期发生病理性延长所致，使单个窦性激动不能传入心房。心电图表现:

1)在规则的窦性P-P时距中突然出现一长间歇，其间无P-QRS-T波群;2)长的P-P时距为短的P-P时距的整倍数。房室传导阻滞房室传导阻滞一、Ⅰ度房室传导阻滞二、Ⅱ度房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞三、三度房室传导阻滞1)Ⅰ度房室传导阻滞①P-R间期〉0.20s(老年人PR间期>0.22s；儿童﹤14岁>0.18s）②每个P波后均有一相关QRS波可见于生理性和病理性两次心电图检测结果进行比较，心率没有明显改变而PR间期延长超过0.04s，可诊断为一度房室传导阻滞。2)Ⅱ度房室传导阻滞

定义：部分P波后有QRS波脱落分类：二度I型房室传导阻滞（MorbizI型）二度II型房室传导阻滞（MorbizII型）P－R间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏R－R间期逐渐缩短长的RR间期短于两个短RR间期之和QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)一个文氏周期中通常以Ｐ波数与Ｐ波下传数的比例来表示房室阻滞的程度。例如４:３传导表示4个P波中有3个P波下传心室，而只有1个P波不能下传。房室传导比例一般>2：1比如3：2，4：3等①ⅡⅠ型房室传导阻滞（文氏现象）

P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。0②ⅡⅡ型房室传导阻滞71

Ⅱ度II型（MorbizII）AVB

ECG：P-R间期恒定，部分P波后无QRS波。（3)Ⅲ度房室传导阻滞

①P波与QRS波群无关P-R间期各不相等P-P与R-R间期各有其固定的频率心房率大于心室率②可见到窦性P波，也可为心房纤颤或心房扑动等。（心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并Ⅲ度房室传导阻滞。）③QRS波群的形态：取决于逸搏心律节律点的位置。SAA-VV============心室节律点位于希氏束分叉以上QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分心室节律点位于希氏束之下QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下III度房室传导阻滞典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律III度房室传导阻滞典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率(60bpm)>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则。2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律。束支与分支阻滞78

按阻滞部位：右束支阻滞（RBBB）左束支阻滞（LBBB）左前分支阻滞（LAFB）左后分支阻滞（LPFB）按QRS波时限：右、左束支可分为—

完全性(QRS≥0.12s);

不完全性(QRS<0.12s)。RBBBLPFBLAFBLBBB束支与分支（室内）阻滞1)右束枝传导阻滞（RBBB)

①V1、V2导联呈rsR’或M型，或呈宽大有切迹的R波②Ⅰ、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限≥0.04s③继发性ST-T改变（V1、V2ST轻度压低，T倒置，I、V5、V6T直立）。

QRS间期≥0.12s称完全性右束枝传导滞,<0.12s称不完全性右束枝传导阻滞。

=V12)左束枝传导阻滞（LBBB)①V1、V2导联呈QS或rS型,S波宽大，Ⅱ、Ⅲ、ａVＦ有类似改变。②Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈宽大粗钝的R波，其前无Q波，其后多无S波。③心电轴有不同程度的左偏④继发性ST-T改变。=V1V5

QRS间期≥0.12s称完全性左束枝传导滞,<0.12s称不完全性左束枝传导阻滞不完全性左束支传导阻滞3)非特异性室内传导阻滞（IVCD）（一）QRS波群时限>=120ms（二）QRS波群形态既不符合右束支传导阻滞，也不符合左束支传导阻滞87

4)左前分支阻滞1、电轴左偏

-45º---90º；2、II、III、aVF

rS

型，SIII>SII，I、aVL

qR

型，RaVL>RI

；3、QRS轻度增宽，但<0.12sec。临床意义：左前分支细长，容易发生传导阻滞。90

5)左后分支阻滞1、电轴右偏

+90º--+180º；2、I、aVL

呈rS

型，II、III、aVF呈qR型；3、QRS轻度增宽，但<0.12sec。临床上诊断左后分支阻滞时应首先排除引起心电轴右偏的其他原因。预激综合征93

预激综合征（pre-excitationsyndrome）定义：在正常的房室结传导途径外，还存在有附加的房室传

导束(旁路)。分类：

1、WPW综合征：典型预激综合征(多见)。

2、LGL综合征：短P-R综合征。

3、Mahaim型综合征：94

1、WPW综合（Wolff-Parkinson-WhileSyndrome)P-R<0.12secQRS>0.12sec解剖学基础:

旁路直接连接房室（房室旁路）;

旁路传导快，预先激动部分心室;

正常下传激动其余心室；（最终共同激动心室）。Delta波P-J正常QRS≥0.12秒T波倒置Delta波P-R＜0.12秒WPW综合征Delta波的心电图特征1、WPW综合症

①P-R间期<0.12s②QRS间期>0.12s③QRS波起始部有钝挫或模糊的预激波（δ波）④P-J间期一般正常⑤多有继发性ST-T改变根据V1导联Delta波极性及QRS主波方向可对旁路进行初步定位。（根据如V1导联Delta波正向且以R波为主，则一般为左侧旁路；如V1导联Delta波负向或QRS主波以负向波为主，则大多为右侧旁路。房室旁道(Kent)预激综合征最易并发心律失常，其中最常见的房室折返性心动过速（可以是顺向型的，也可是逆向型的），其次是心房纤颤和心房扑动。2、L-G-L综合症（短P-R综合征）

①P-R间期<0.12s②QRS间期正常③QRS波群起始部无预激波房结旁道(James)机制两种解释：1）存在James旁路，绕过房室结传导；2）房室结异常：发育小；通道传导快。3、Mahaim预激综合症①P-R间期正常或延长②QRS间期延长，>0.12s③QRS波起始部有预激波④有继发性ST-T改变结室、束旁道(Mahaim)机制：Mahaim旁路连接右心房与右束支远端(或右室);旁路传导性质，类似房室结，缓慢、递减。逸搏与逸搏心律定义当窦房结或高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如SSS）或者因传导障碍不能下传时（如窦房或房室传导阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如早搏后的长的代偿间歇），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室，形成逸搏或逸搏心律。如果仅发生1～2个称为逸搏，连续三个以上的称为逸搏心律类型分类：根据起搏点的部位1房性逸搏和逸搏心律；较少见2房室交界性逸搏和逸搏心律；最多见3室性逸搏和逸搏心律；介于中间逸搏与早搏逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致早搏为提前发生，属主动节律逸搏在长间歇后出现，属被动节律逸搏和逸搏心律形成原因1窦性心律不齐；2窦性停搏；3窦房阻滞；4各种心动过速发作终止的长周期；5各种早搏的代偿间期后；6房室传导阻滞。房性逸搏和逸搏心律（二）房性逸搏心律：1窦性P波消失，连续3次或3次以上的房性P′波，其特征与房性逸搏相同；2心房率与心室率相同，缓慢而规则，伴有房性心律不齐者例外；3频律50~60次/分;4P′波形态常呈多源性；P′R大于0.12S5逸搏的房室传导与室内传导和窦性激动相同6.逸搏心律有起步现象，开始PP长后逐渐恒定房性逸搏和逸搏心律交界性逸搏和逸搏心律(一）交界性逸搏交界性逸搏：最常见见于窦性停搏及三度房室传导阻滞，QRS波群呈交界性搏动特征，频率40~60bpm，慢而规则；QRS波群前后可见逆行P’波，P′波在QRS波前，P′-R<0.12秒，在QRS波后，R-P′’<0.20秒交界性逸搏和逸搏心律（二）交界性逸搏心律：窦性P波消失，或虽有窦性P波，但有高度或完全性房室阻滞，出现3次或3次以上的QRS-T，其特点和交界性逸搏相同；心室率缓慢节律均齐，40~60bpm，如低于40次称缓慢逸搏心律交界性逸搏和逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波QRS波形态呈室上性无P’波或有逆P’波，P’波在QRS波前，P’-R<0.12秒，在QRS波后，R-P’<0.20秒其频率常为40~60次/分交界性逸搏和逸搏心律室性逸搏和逸搏心律（一）室性逸搏：多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞频率20~40bpm，慢而规则，亦可以不十分规则在一个较窦性周期为长的间歇后，出现一宽大畸形的室性QRS波群，QRS波群时间多在0.12~0.16s，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反；可产生室性融合波室性逸搏和逸搏心律（二）室性逸搏心律:连续3次以上心室率缓慢频率在20~40次,节律可规则；

QRS波群宽大畸形，时限大于0.12s,ST段和T波方向和QRS波群主波方向相反易产生房室分离或在高度房室阻滞时可与下传窦性激动产生融合波室性逸搏和逸搏心律室性逸搏和逸搏心律看图练习与讨论解释与讨论正常窦性心律右束支传导阻滞QRS波群时限大于120ms，V1导联的类本位曲折时间延长，呈RSR’形，I和V6导联的S波增宽，符合右束支传导阻滞。解释与讨论正常窦性心律双房肥大II导联和aVF导联的P波高尖，V1导联P波终末向量增大，提示双房肥大。不完全性右束支传导阻滞非特异性T波改变QRS波群的形态特点符合右束支传导阻滞，但QRS波群时限仅轻度延长（虽然超过105ms，但小于120ms），T波广泛异常。解释与讨论窦性心动过缓非特异性室内传导阻滞QRS波群时限大于120ms，但波形既不具备右束支传导阻滞也不具备左束支传导阻滞的图形特点，符合非特异性室内传导阻滞。解释与讨论窦性心动过缓左束支传导阻滞QRS波群时限大于120ms，I和V6导联的类本位曲折时间延长并呈单相R波，符合左束支传导阻滞。解释与讨论正常窦性心律左前分支传导阻滞右束支传导阻滞QRS波群在I导联直立、aVF导联负向、II导联更负，提示电轴极度左偏。I和aVF导联有小Q波，QRS波群时限大于120ms，V1导联的类本位曲折时间延长，该导联的QRS波群呈RSR’形，V6导联的S波增宽，符合左前分支传导阻滞合并右束支传导阻滞。解释与讨论窦性心动过缓不完全性右束支传导阻滞QRS波群的形态特点符合右束支传导阻滞，但QRS波群时限仅轻度延长（虽然超过105ms，但小于120ms）解释与讨论正常窦性心律左束支传导阻滞